郭 蕊 ，羅 琳(河南省胸科醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450008)

隨著起搏器工程技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟起搏器植入術(shù)作為治療部分心律失常的重要手段已廣泛應(yīng)用于臨床。心臟起搏器植入術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，但由于涉及重要臟器，一旦感染后果嚴(yán)重。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《原則》)［1］明確指出，Ⅰ類切口手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷者等條件下可預(yù)防性使用抗菌藥物?，F(xiàn)根據(jù)《原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱“38 號文件”)［2］，對河南省胸科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2014 年102 例心臟起搏器植入術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以發(fā)現(xiàn)存在的問題，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2014 年行心臟起搏器植入的患者病歷122 份，排除20 例術(shù)前合并感染患者，其余102 例病例資料供調(diào)查分析。

1.2 方法

采用Excel 軟件對收集的資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物品種、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)、給藥時間、用藥療程等，分析用藥合理性。限定日劑量(defined daily dose，DDD)參考2011 年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD 值確定;DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD;DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

102 例患者中，男性50 例，女性52 例;年齡40 ～87 歲，平均66 歲，其中，＜50 歲16 例，50 ～＜60 歲18 例，60 ～＜70 歲32 例，70 ～＜80 歲28 例，≥80 歲8 例;房室傳導(dǎo)阻滯22 例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征40 例，擴(kuò)張型心肌病14 例，起搏器置換26 例。患者術(shù)后切口均愈合良好，無切口感染及繼發(fā)全身性感染等。

2.2 抗菌藥物預(yù)防性使用情況

102 例患者全部預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%。涉及5 類共9 個品種的抗菌藥物，見表1。DDDs 排序居前3 位的抗菌藥物分別為頭孢替安、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦，見表2。102 例患者均為術(shù)前0.5 ～2.0 h給藥;均為單一用藥，無聯(lián)合用藥情況;用藥療程4 ～15 d，平均7.9 d。5 例患者更換抗菌藥物，其中，2 例術(shù)前選擇頭孢西丁、術(shù)后選用哌拉西林/他唑巴坦，1 例使用頭孢替安2 d 后改為哌拉西林/他唑巴坦，1 例使用頭孢西丁6 d 后改為頭孢克洛，1 例使用頭孢唑啉4 d 后改為頭孢西丁;除1 例因患者出現(xiàn)惡心而換藥外，其余3 例均未記錄換藥原因。

表1 心臟起搏器植入術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的品種分布Tab 1 The variety distribution of preventive application of antibiotics in patients with pacemaker implanation

表2 各種抗菌藥物的使用情況Tab 2 The utilization of all kinds of the antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率

《原則》規(guī)定，一般的Ⅰ類切口手術(shù)原則上不需預(yù)防性使用抗菌藥物，但由于心臟起搏器植入術(shù)涉及重要臟器，且有異物植入，故可預(yù)防性使用抗菌藥物?！稛岵?桑福德抗微生物治療指南》(新譯43 版)［3］也提到，安裝永久性心臟起搏器的手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物被證實(shí)是有效的。本調(diào)查中，我院心臟起搏器植入術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率為100%，為合理用藥。

3.2 預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇

理想的預(yù)防性用藥應(yīng)是抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)，既能有效滲透組織、又能維持較長時間的抗菌藥物，且安全、價廉。心臟起搏器植入術(shù)等心血管手術(shù)的主要感染病原菌為革蘭陽性葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，頭孢菌素被認(rèn)為是最理想的預(yù)防性用藥［4-6］?！对瓌t》和“38 號文件”亦推薦Ⅰ類切口手術(shù)有異物植入者可預(yù)防性使用第1、2 代頭孢菌素。本調(diào)查結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物共涉及5 類9 個品種，使用率較高的為頭霉素類(頭孢西丁，使用率為41.18%)、第2 代頭孢菌素(頭孢替安，使用率為37.25%)、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(哌拉西林/他唑巴坦，使用率為14.71%)。此外，3 例患者選擇第1 代頭孢菌素(頭孢唑林)，3 例患者選擇第3 代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(頭孢哌酮/舒巴坦)，3 例患者選擇氟喹諾酮類(左氧氟沙星)，1 例患者選擇氨曲南。頭孢西丁為天然物質(zhì)頭霉素C 的衍生物，屬第2 代頭霉素，為廣譜抗菌藥物，對β-內(nèi)酰胺酶作用穩(wěn)定，對厭氧菌、革蘭陽性及陰性需氧菌，包括對許多頭孢噻吩和其他頭孢菌素耐藥的菌株均有抗菌活性，但使用頭孢西丁作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥超出“38 號文件”規(guī)定范圍［7］。青霉素類由于有較高的耐藥性、生物半衰期短，并有過敏反應(yīng)的高風(fēng)險，“38 號文件”未推薦使用［8］。第3 代頭孢菌素的抗菌譜較廣，而預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)盡量選擇針對革蘭陽性球菌的窄譜抗菌藥物［9-11］。本調(diào)查中，選擇左氧氟沙星和氨曲南的患者均是在對頭孢菌素過敏的情況下使用的。目前，氟喹諾酮類抗菌藥物在我國濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，由于耐藥性、安全性等原因，“38 號文件”已明確規(guī)定應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥。同時，“38 號文件”規(guī)定，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。氨曲南的抗菌譜僅限于革蘭陰性桿菌，因此，行心臟起搏器植入術(shù)而對頭孢菌素過敏的患者選擇氨曲南為不合理用藥。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選擇大部分不適宜，合理率僅38%。此外，心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性單一使用抗菌藥物即可，無聯(lián)合用藥指征。本調(diào)查中，102 例患者中均為單一用藥，有5 例更換抗菌藥物，其中1 例是因?yàn)槌霈F(xiàn)不良反應(yīng)，其余4 例更換抗菌藥物無依據(jù)。

3.3 抗菌藥物預(yù)防性給藥時間及用藥療程

《原則》明確指出，接受Ⅰ類情況手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前0.5 ～2.0 h 內(nèi)或麻醉開始時預(yù)防性給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，因此，必須在手術(shù)開始時已給藥完畢;如果手術(shù)時間＞3 h 或失血量＞1 500 ml，可于術(shù)中給予第2 劑;抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束4 h，總預(yù)防性用藥時間應(yīng)＜24 h，個別情況可延長至48 h。102 例患者中，術(shù)前給藥時間全部合理，但術(shù)后用藥療程整體偏長。說明我院部分臨床醫(yī)師預(yù)防性使用抗菌藥物的目的不明確，過分依賴抗菌藥物，或?yàn)楸ｋU起見而經(jīng)驗(yàn)性長療程用藥。圍術(shù)期長期、大量應(yīng)用抗菌藥物，不能降低術(shù)后傷口感染率，反而會導(dǎo)致安全性、耐藥性及資源浪費(fèi)等方面的問題。

3.4 預(yù)防性使用抗菌藥物的DDDs、DUI

DDDs 排序居前3 位的抗菌藥物分別為頭孢替安、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦，說明臨床選擇這3 個品種的傾向性較大。而第1 代頭孢菌素頭孢唑林的DDDs 較低，102 例患者中僅有3 例使用，其中還有1 例術(shù)后更換為其他藥物。李紅等［12］報道，香港瑪麗醫(yī)院改用頭孢唑林作為預(yù)防手術(shù)切口感染的抗菌藥物后，1 年內(nèi)為醫(yī)院節(jié)省了100 萬港元。本調(diào)查雖然沒有統(tǒng)計(jì)抗菌藥物費(fèi)用，但DDDs 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果在一定程度上反映出患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有降低的空間。DUI 是評價用藥是否超量的依據(jù)，DUI ＞1 說明日用藥劑量超過DDD，頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦的DUI 均＞1，說明存在超量用藥。用藥劑量過大，不僅可增加不良反應(yīng)、加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生［13］。102 例患者中，7 例患者預(yù)防性用藥劑量超量，說明我院心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物在劑量選擇上基本合理。

綜上所述，3 年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動已結(jié)束，我院心臟起搏器植入術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物仍存在不合理問題，主要為抗菌藥物品種選擇不合理和用藥療程偏長。有資料顯示，通過加強(qiáng)對醫(yī)師的管理和教育、加強(qiáng)干預(yù)等措施，可達(dá)到合理使用抗菌藥物的目的［14-15］。因此，我院管理部門應(yīng)加大管理和教育的力度，心內(nèi)科臨床藥師在查房及審核醫(yī)囑時也應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)，共同規(guī)范抗菌藥物的使用，不斷提高合理用藥水平。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.2004-08-19.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號.2009-03-23.

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