鄭險峰 (隆昌縣人民醫(yī)院藥劑科，四川 內(nèi)江 642150)

《麻醉藥品和第一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，由于嗎啡的耐受性特點，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。根據(jù)《處方管理辦法》，門診惡性腫瘤及中、重度慢性疼痛患者可開具麻醉注射劑3 d 常用量，控、緩釋制劑最多15 d 常用量，其他劑型7 d 常用量。由于大量癌痛患者多在院外使用麻醉藥品，且其生存期限不可準確預(yù)知，因而常會出現(xiàn)麻醉藥品剩余的情況，如不妥善處理，勢必造成藥品流失，造成社會危害。衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》中指出，患者不再使用麻醉藥品和精神藥品時，應(yīng)立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院。為了解隆昌縣人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)在實施《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》中門診剩余麻醉藥品無償交回情況及遇到的問題，現(xiàn)對我院剩余麻醉藥品回收情況進行調(diào)查和分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2011 年1 月—2014 年8 月我院麻醉藥品回收登記本、麻醉藥品使用卡，我院門診用于惡性腫瘤及中、重度慢性疼痛患者的麻醉藥品包括嗎啡注射液、嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑及可待因片。其中，2011 年院外使用的麻醉藥品為嗎啡注射液及緩釋片、可待因片，2012 年引入芬太尼貼劑，2013 年引入羥考酮緩釋片。

1.2 方法

對麻醉藥品無償交回登記情況進行統(tǒng)計，包括交藥日期、患者姓名、藥品名稱及數(shù)量，有效期等，分析比較回收數(shù)據(jù)，包括人均退藥折合費用、交回藥品數(shù)量分布和無償交回藥品剩余有效期分布等，調(diào)查在麻醉藥品無償回收中遇到的問題。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥品無償交回情況及人均退藥折合費用

按藥品零加成后2014 年8 月的價格計，嗎啡緩釋片7.60 元/片，嗎啡注射液2.85 元/支，可待因片為0.85 元/片，羥考酮緩釋片為8.47 元/片，芬太尼透皮貼劑為78.40 元/貼，每年無償交回的麻醉藥品數(shù)量及人均退藥折合費用見表1。

表1 麻醉藥品無償交回情況及人均退藥折合費用Tab 1 Situation of free return of narcotic drugs and the reduced costs of return drugs per capita

2.2 無償交回麻醉藥品數(shù)量分布及交藥數(shù)量范圍人數(shù)占比排序

無償退回麻醉藥品數(shù)量分布及交藥人數(shù)排序見表2。

表2 無償交回麻醉藥品數(shù)量分布及交藥數(shù)量范圍人數(shù)占比排序Tab 2 The quantity distribution of free return of narcotic drugs and the ranking of ratio of drug recovery quantity vs.the number of people within an area

2.3 無償交回麻醉藥品剩余有效期分布及排序

大多數(shù)收回的麻醉藥品有效期還很長，見表3。

表3 無償交回麻醉藥品剩余有效期分布及排序Tab 3 Distribution and ranking of remaining validity period of free return of narcotic drugs

2.4 交藥過程中存在的問題

大部分患者家屬在交回麻醉藥品后要求退款，醫(yī)務(wù)人員解釋這是法律規(guī)定的無償交回，私自處理造成后果要負法律責任后，仍然不理解，存在不良情緒;有患者家屬在退完藥簽字后未取得補償便要求取回藥品，未果后便對醫(yī)務(wù)人員指責打罵;少數(shù)患者在得知為無償退藥后直接拿走，藥房人員無計可施，只能對患者家屬反復(fù)強調(diào)可能承擔的后果和法律責任。

3 討論

3.1 無償交回麻醉藥品相關(guān)情況分析

由表1 可以看出，每年無償交回的麻醉藥品只有嗎啡注射液和嗎啡緩釋片，無芬太尼透皮貼劑、羥考酮緩釋片及可待因片。其中，共有146 例患者退回嗎啡緩釋片1 435 片、嗎啡注射液593 支，每年退藥患者數(shù)均在40 例左右，2012 年的嗎啡注射液退藥量最多，2013 年嗎啡緩釋片的退藥數(shù)量最多，接近2012 年的2 倍，人均退藥折合費用也最高，接近120 元/人。由于2013 年10 月1 日后我院的所有藥品實行零加成，之前的藥品價格在成本價基礎(chǔ)上增加了15%，人均退藥折合費用應(yīng)該更多。

由表2 可看出，交回嗎啡緩釋片10 ～20 片的患者數(shù)最多，為26 例，退藥折合費用為76 ～152 元，占39.4%;交回藥品20 ～30 片的為15 例，折合費用152 ～228 元，占22.7%;有6 例交藥數(shù)量為40 ～69 片，最多的交回69 片嗎啡緩釋片，折合費用524 元。嗎啡注射液交回5 ～10 支的最多，占57.1%，有27 例交回藥品少于5 支，占29.7%，其中部分患者交回的藥品包括嗎啡緩釋片和嗎啡注射液，表中未詳細列出，可見部分患者交回的麻醉藥品折合費用較高，而部分患者交回的折合費用在10 元以下。

由表3 可看出，交回的嗎啡緩釋片剩余有效期在26 ～30 個月的有1 191 片，占交回藥品總數(shù)的83%;所有交回的嗎啡注射液剩余有效期在41 個月以上，所有交回麻醉藥品中剩余有效期在2 年以上的藥品占絕大多數(shù)，交回的全部藥品按規(guī)定都給予銷毀，有些患者看到有效期還很長，甚至懷疑醫(yī)院會拿來重復(fù)使用。

3.2 麻醉藥品無償交回在實際操作中存在的問題分析

(1)來醫(yī)院交回麻醉藥品的很多為患者使用卡的代辦人或其他親屬，多不清楚麻醉藥品使用知情同意書的內(nèi)容，交完麻醉藥品后便要求退款。(2)醫(yī)院很難掌握患者死亡后剩余麻醉藥品的準確數(shù)量［1］，患者家屬回醫(yī)院銷退麻醉藥品使用卡的很少，麻醉使用卡大多是過期篩出作廢，因此醫(yī)院無法掌握患者及麻醉藥品的實際情況。根據(jù)對2011 年到2014 年8 月麻醉藥品使用卡統(tǒng)計，每年增加長期使用麻醉藥品患者數(shù)分別為216、228、262、190 例，而按年計算每年卻只有40 例左右交回剩余藥品。(3)由于我院是基層醫(yī)院，大部分癌癥患者，特別是農(nóng)村患者的院外鎮(zhèn)痛麻醉藥品均不能醫(yī)保報銷，故不愿無償交回給醫(yī)院［2］。(4)留有少量剩余麻醉藥品，特別是農(nóng)村很多交通不便的患者及家屬，認為退藥浪費時間和金錢，便私自將藥品處理［3］。(5)很多患者家屬對無償上交麻醉藥品不理解，產(chǎn)生不滿甚至抵觸心理，希望得到相應(yīng)的補償，未果甚至出現(xiàn)一些過激行為，如謾罵、毆打藥房人員，糾結(jié)社會人員聚集醫(yī)院鬧事等等，使藥房人員對接收麻醉藥品產(chǎn)生畏懼、抵觸情緒。

3.3 相關(guān)對策

(1)《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理規(guī)定》第5 章第30 條規(guī)定:患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求患者將剩余的藥品無償交回醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定銷毀處理。因此，藥房人員在接受藥物時應(yīng)詳細、耐心的向患者家屬解釋，確保藥物的順利回收［4-6］。(2)隨著醫(yī)務(wù)人員對惡性腫瘤疼痛三階梯治療及嗎啡鎮(zhèn)痛無極量限制治療的理解深入，為最大程度地減小惡性腫瘤患者的痛苦，麻醉藥品開具的數(shù)量隨著后期治療而逐漸增加。惡性腫瘤患者的治療給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，長期使用麻醉藥品開支較大，我院為縣級醫(yī)院，很多患者家庭并不富裕，不退款或者不補貼，會給家屬造成一定的經(jīng)濟損失［7］。因此，建議采取適當?shù)募畲胧?，以增強回收過期藥品的效果［8］。如醫(yī)療機構(gòu)或有關(guān)部門采取措施，給予退藥少者補貼路費、退藥數(shù)量大者的給予一定的費用補貼，這樣才能讓患者積極、主動把未用完的麻醉藥品交回來，減少對社會的危害［9-10］。(3)很多無償收回的麻醉藥品距離失效期都還有相當長的時間，如果采取措施后回收數(shù)量將增長更多。這部分藥品如收回等程序合規(guī)，包裝完好，剩余有效期還很長，拿來銷毀是極大的浪費［11］。同時，不少困難惡性腫瘤患者因無法得到足夠的鎮(zhèn)痛藥而痛不欲生。因此，希望相關(guān)部門出臺相應(yīng)政策，讓有關(guān)機構(gòu)集中管理有效期長可再利用的麻醉藥品，免費或低價提供給困難惡性腫瘤患者;或參照國外的一些藥品回收經(jīng)驗，如責任主體將回收的藥品進行分類，包裝完好且未過期的藥品經(jīng)檢驗后送給慈善組織，過期但某些成分還可再利用的送給有關(guān)部門或?qū)嶒炇?，完全沒用的再進行銷毀［12-13］。(4)對麻醉藥品注射劑，某些醫(yī)院采取了安瓿預(yù)先支付押金的方法，患者死亡后，患者家屬需將空安瓿或者未用完的注射劑交回并領(lǐng)回押金，從而起到一個約束的作用［14］。但對口服制劑無法采取此種辦法，如何解決還需進一步研究。

總之，麻醉藥品是特殊藥品，麻醉藥品的監(jiān)管是藥品管理中的重中之重，關(guān)系到人們健康和社會安定，既要保證患者合理使用，同時又要防止藥品流失危害社會［15］。國家應(yīng)建立適當?shù)难a償機制，統(tǒng)一建立有效的剩余麻醉藥品回收機制，既以法約束，又適當激勵，讓患者能夠自覺上交剩余藥品。

［1］ 金美花.我院門診剩余麻醉藥品無償交回情況分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8(1):275-276.

［2］ 吳若琪.麻醉藥品等“無償交回”遭遇執(zhí)行難［N］. 中國醫(yī)藥報，2011-01-18.

［3］ 陶梅.醫(yī)院麻醉藥品管理體會［J］. 中國誤診學(xué)雜志，2008，8(27):6674-6675.

［4］ 王燕，郭偉.我院門診藥房麻醉藥品和第一類精神藥品的規(guī)范化管理［J］.中國藥房，2013，24(37):3501-3504.

［5］ 劉家民.基層醫(yī)院麻醉藥品的管理與使用［J］. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(11):132-136.

［6］ 魏毅. 門診藥房麻醉藥品管理使用體會［J］. 中國實用醫(yī)藥，2011，6(27):251-252.

［7］ 趙勝芳.麻醉藥品、第一類精神藥品在管理過程中遇到的問題［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(5):138-139.

［8］ 肖增敏，羅鳳琦.家庭過期藥品回收中的市場失靈原因分析與對策研究［J］.黑龍江醫(yī)藥，2010，23(2):175-178.

［9］ 彥玲，吳彬，盛睿，等.過期藥品回收立法勢在必行［J］. 中國藥事，2007，21(6):377-380.

［10］ 劉東，張程亮，桂玲，等. 執(zhí)行麻醉藥品管理法規(guī)中的問題及建議［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2011，20(11):576-578.

［11］ 王亞華，祝永明，涂厲標，等. 醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品第一類精神藥品管理新規(guī)定頒布的意義與存在的問題及建議［J］. 醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，26(9):1112-1114.

［12］ 王瓊，黎志敏，黃宵，等. 關(guān)于我國家庭過期藥品的回收管理建議［J］.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2013，5(2):62-64.

［13］ 張亞文，李璐，吳艷紅，等. 芻議國內(nèi)外藥品回收的背景及現(xiàn)狀研究［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(1):100-102.

［14］ 楊慶明，陳亞東. 麻醉藥品管理的難題及防范［J］. 海峽藥學(xué)，2011，23(3):226-227.

［15］ 樊偉，古卓良.醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理存在的問題和對策［J］.藥學(xué)實踐雜志，2008，2(2):147-148.