張 許 ，王 萌，李長(zhǎng)秀，王 麗，蘇鳳云，陳文文(.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 700;.泰安市中心醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 700)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。根據(jù)其病情輕重分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。臨床藥師對(duì)1 例SAP 患者進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

女性患者，49 歲，體質(zhì)量50 kg。入院前2 d 無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹痛明顯，疼痛呈陣發(fā)性加重，伴腰背部痛，惡心、嘔吐多次，院外消化系統(tǒng)彩超示:急性胰腺炎、腹水。輸液治療效果不佳，于2014 年4 月20 日來泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。體格檢查:心律124 次/min，體溫、血壓正常，腹平，稍緊，右上腹及臍周壓痛，無反跳痛，無肝區(qū)、腎區(qū)叩痛。既往“胃炎”病史，否認(rèn)其他疾病及傳染病史;否認(rèn)食物及藥物過敏史。

2 治療經(jīng)過

患者入院后急查實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示:血淀粉酶(AMY)為512 U/L，腹水AMY 為2 463 U/L，肌鈣蛋白為0.43 μg/L，血清鈣離子濃度為1.56 mmol/L，血清鎂離子濃度為0.6 mmol/L，白蛋白為32.8 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為31 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為62 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18.98 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為84.24%，淋巴細(xì)胞百分比為13.34%，肌酐為192 μmol/L，超敏C 反應(yīng)蛋白為280.4 mg/L。床邊消化系統(tǒng)彩超示:胰腺增大并回聲改變，腹腔積液;急查心電圖示:竇性心動(dòng)過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變。

鑒于患者AMY 高，彩超示有腹水滲出，根據(jù)中國(guó)急性胰腺炎診治指南要求，該患者具備AP 臨床表現(xiàn)和生化改變，且伴有其他臟器損害，入院診斷為急性重癥胰腺炎［1］。心內(nèi)科會(huì)診:(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征;(2)竇性心動(dòng)過速。根據(jù)病情需要酌情加用藥物:阿司匹林100 mg、口服、1 日1 次;氯吡格雷75 mg、口服、1 日1 次;阿托伐他汀10 mg、口服、每晚1 次;異山梨酯注射液10 mg +0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注、1 日1 次。綜合病情考慮給予患者禁飲食、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)和持續(xù)胃腸減壓;藥物治療給予抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、保肝、改善微循環(huán)等;同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)凝血功能、肝功能、腎功能、無機(jī)離子及AMY 水平?；颊咦≡浩陂g主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1;主要治療藥物見表2。

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 藥物選擇

3.1.1 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用:生長(zhǎng)抑素及其類似物可通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，減少并發(fā)癥，H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生;蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少并發(fā)癥，這2 類藥物均主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用［1］。奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素類似的作用，但作用較之更強(qiáng)且更持久。奧曲肽可抑制胰酶、脂肪酶等的分泌，減少其自身消化作用;減少門脈高壓的血流量，并降低門靜脈壓力、食管靜脈壓力;減少胃酸、胃泌素及胃蛋白酶的釋放和抑制腸胃運(yùn)動(dòng);松弛膽胰壺腹括約肌，促進(jìn)胰液的排除;刺激肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，使炎癥反應(yīng)得以改善;降低腹腔和胰腺的血流量［2-3］。《藥物臨床信息參考》推薦奧曲肽用于SAP 的用法及用量為:1 次0.1 ～0.2 mg，每8 h 給藥1 次，療程5 ～14 d。泮托拉唑?qū)Ω嗡幟窩YP 的親和力較低，并有Ⅱ期代謝途徑，故其他通過該酶系代謝的藥物與泮托拉唑間的相互作用較小，且其價(jià)格相對(duì)較低。

表1 患者住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab 1 The primary laboratory examination results of the patient during hospitalization

表2 患者住院期間主要治療藥物Tab 2 The primary therapeutic drugs of patient during hospitalization

3.1.2 抗感染藥的應(yīng)用:根據(jù)指南要求，對(duì)于非膽源性AP，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。但由于該患者超敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均較高，因此考慮存在細(xì)菌感染。該患者初始治療方案選擇左氧氟沙星和奧硝唑。指南推薦方案為:(1)碳青霉烯類抗菌藥物;(2)青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑;(3)第3 代頭孢菌素+抗厭氧菌藥;(4)氟喹諾酮類抗菌藥物+抗厭氧菌藥［1］。療程為7 ～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)。該患者初始治療方案選擇左氧氟沙星和奧硝唑。該患者腎功能較差，預(yù)計(jì)將左氧氟沙星替換為頭孢菌素類抗菌藥物，但皮試結(jié)果顯示對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物過敏，經(jīng)會(huì)診及討論后更換為氨曲南?？咕幬锕矐?yīng)用14 d，患者血象恢復(fù)正常。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持及其他:患者入院時(shí)血清鈣離子濃度低，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10 ml，而后密切監(jiān)測(cè)無機(jī)離子，血清鉀離子濃度較低時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。初始治療經(jīng)驗(yàn)性加用復(fù)方氨基酸18AA，而后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患者肌酐水平較高，故更換為對(duì)腎功能具有保護(hù)作用的復(fù)方氨基酸9AA。指南規(guī)定，輕癥胰腺炎患者只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng);重癥胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受后及早(發(fā)病48 h 內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［4］。該患者為高脂血癥，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充，故未加用脂肪乳，而給予脂溶性維生素等營(yíng)養(yǎng)支持。初始治療考慮患者胰腺炎病情較重且禁飲食，不適宜口服阿司匹林等刺激胃黏膜的藥物。氯吡格雷與阿司匹林合用會(huì)增加出血概率，且氯吡格雷在體內(nèi)活化的主要催化酶為CYP2C19，阿托伐他汀鈣經(jīng)CYP3A4 代謝，可能與其他藥物競(jìng)爭(zhēng)代謝酶。該患者心律為124 次/min，故先給予美托洛爾含化以減緩心律、前列地爾以舒張血管及抑制血小板聚集、注射用川芎嗪(粉針劑)以改善微循環(huán)。該患者疼痛可耐受，故未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的監(jiān)護(hù):研究結(jié)果顯示，奧曲肽采用微量泵入持續(xù)給藥方式的臨床效果顯著，可顯著縮短患者癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率［5］。但微量泵入的給藥方式對(duì)患者的生活造成很多不便，且用量大、費(fèi)用高。該患者治療第5 日復(fù)查血AMY 水平降至正常范圍內(nèi)，將奧曲肽劑量減半并改為皮下注射，并囑患者盡早流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食，奧曲肽使用12 d 后尿AMY水平正常。奧曲肽使用期間，觀察患者是否有局部注射反應(yīng)及胃腸道不適。此外，奧曲肽對(duì)生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素和胰島素的釋放有抑制作用［6］。因此，臨床藥師建議使用該藥期間監(jiān)測(cè)血糖水平變化，尤其該患者血糖較高，另外還可給予蛋白酶抑制劑，我院沒有該類藥物，建議臨床科室臨時(shí)申請(qǐng)使用。告知護(hù)理人員使用泮托拉唑注射液時(shí)只能用氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙?、稀釋，要?5 ～60 min 內(nèi)滴畢，藥物溶解、稀釋后必須在4 h 內(nèi)用完。

3.2.2 抗感染藥的監(jiān)護(hù):胰腺感染的抗菌藥物選擇應(yīng)本著兩個(gè)原則:(1)抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主;(2)脂溶性強(qiáng)、可有效通過血-胰液屏障的藥物。指南推薦使用碳青霉烯類抗菌藥物，但該患者經(jīng)濟(jì)條件較差，要求更換價(jià)格相對(duì)較低的藥物。氨曲南僅對(duì)需氧革蘭陰性菌具有抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性與頭孢他啶相似，故需合用抗厭氧菌藥;靜脈滴注時(shí)最高濃度不超過2%，滴注時(shí)間宜為30 ～60 min;溶液配制后室溫(10 ～30 ℃)保存不超過24 h，冷凍保存不超過72 h。該患者初發(fā)病期肌酐清除率為24.73 ml/min，選擇氨曲南時(shí)肌酐清除率為65.136 ml/min。鑒于腎功能損傷者的藥物半衰期會(huì)延長(zhǎng)，建議氨曲南起始量1 g、每12 h 給藥1 次。研究結(jié)果證實(shí)，氨曲南可透過血-胰液屏障，且殺菌效力較高，是預(yù)防或治療AP 繼發(fā)感染及肝膽系統(tǒng)感染的可選藥物［7-8］。3.2.3 其他藥物的監(jiān)護(hù):胰腺炎常見病因包括膽石癥、高三酰甘油血癥和乙醇，膽源性胰腺炎是我國(guó)AP 的主要病因［9］。近年來，三酰甘油升高引起的SAP 發(fā)病率有上升趨勢(shì)，為12% ～38%［10］。高脂血癥促發(fā)AP、加重病情的機(jī)制比較復(fù)雜，如果患者合并高脂血癥，胰腺微循環(huán)障礙進(jìn)一步加劇，從而導(dǎo)致胰缺血、胰腺梗死及嚴(yán)重的全身性炎癥綜合征或多臟器功能衰竭等嚴(yán)重后果［11-13］。該患者AMY 水平正常后，復(fù)查甘油三酯為9.61 mmol/L。醫(yī)師考慮該患者胰腺炎的原因可能是由高脂血癥所致。據(jù)報(bào)道，三酰甘油≥11.30 mmol/L 時(shí)，臨床極易發(fā)生AP;而當(dāng)三酰甘油＜5.65 mmol/L 時(shí)，AP 發(fā)生的危險(xiǎn)性減少［14］。臨床藥師建議胰腺炎得到控制后加用調(diào)節(jié)血脂藥，并建議患者出院后去內(nèi)分泌科就診，服用降低甘油三酯的藥物，以降低胰腺炎的復(fù)發(fā)率。臨床藥師還給予患者必要的生活指導(dǎo)，告知注意飲食結(jié)構(gòu)，忌暴飲暴食，少進(jìn)食油膩食物、戒酒，避免高脂飲食，防止再次誘發(fā)胰腺炎;另外，避免長(zhǎng)期服用可誘發(fā)AP 的藥物，如華法林、賴諾普利、拉米夫定、辛伐他汀、氫氯噻嗪、糖皮質(zhì)激素、他莫昔芬、H2受體阻斷劑等。

近年來，AP 的診治取得了不少進(jìn)展，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，但其病死率仍很高［15］。臨床藥師在對(duì)該類患者的監(jiān)護(hù)過程中，雖然是從用藥方面著手，但必須掌握疾病的理論知識(shí)，結(jié)合患者自身的實(shí)際情況，從自身專業(yè)出發(fā)，對(duì)治療方案中藥物的用法、用量、療程、配伍禁忌、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高藥物治療水平，避免潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師只有加強(qiáng)學(xué)習(xí)，對(duì)所關(guān)注的病例先從臨床指南入手，不斷提高自身的理論及實(shí)踐能力，才能更好地為臨床提供合理建議。

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