張分隊(duì),王晶晶,高 偉,朱海峰,龍 潭,吳 潔

維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復(fù)的療效觀察

張分隊(duì)1,王晶晶2,高 偉1,朱海峰1,龍 潭1,吳 潔1

作者單位:1(710002)中國陜西省西安市第一醫(yī)院眼科;2(710032)中國陜西省西安市,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科

目的:觀察維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復(fù)的臨床療效。

維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠;眼燒傷;眼表修復(fù)

引用:張分隊(duì),王晶晶,高偉,等.維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復(fù)的療效觀察.國際眼科雜志2015;15 (11):1949-1952

0 引言

近年來,隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的深入進(jìn)行,眼表燒傷特別是堿燒傷的危害日益突出[1]。眼表燒傷從開始到瘢痕期是一個(gè)復(fù)雜的、較長的病理過程,處理不當(dāng),可導(dǎo)致感染、壞死溶解、瘢痕過度增生,甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,而到后期的治療往往只有通過角膜移植手術(shù),但常常受到供體材料的限制。同時(shí),燒傷后并發(fā)的干眼癥也給患者帶來了嚴(yán)重的不適。因此,早期規(guī)范有效地處理和治療對其預(yù)后有重要的意義。眼表燒傷早期傳統(tǒng)的治療方法有:配戴軟性接觸鏡、羊膜移植術(shù)、瞼緣縫合、素高捷眼用凝膠等以及近年來在臨床上應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長因子、表皮細(xì)胞生長因子等藥物促進(jìn)角膜上皮修復(fù),雖然取得一定效果[2],但仍不夠理想。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠是一種新型角膜營養(yǎng)潤滑劑,目前的研究顯示:其對干眼病的治療有很好的療效[3],對于其修復(fù)角膜上皮的療效和安全性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。為此,我們以廣泛應(yīng)用的堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液作為對照,觀察維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復(fù)的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象采用隨機(jī)、雙盲、陽性藥物平行對照方法觀察。將2013-02/2014-03到我院就診的燒傷患者78例78眼隨機(jī)分為A、B兩組,A組為維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組,40例;B組為堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)滴眼液治療組,38例。燒傷部位在角膜、結(jié)膜,燒傷面積(2×2～5×7)mm2。A組患者男24例,女16例,平均年齡35.20±14.26(8～57)歲;視力:＞0.1～0.3者23眼,＞0.05～0.1者6眼,0.02～0.05者5眼,指數(shù)/眼前者4眼,光感者2眼;眼壓:14.23±3.85(10～32) mmHg。B組患者男25例,女13例,平均年齡36.12± 13.85(10～57)歲。視力:＞0.1～0.3者24眼,＞0.05～0.1者5眼,0.02～0.05者4眼,指數(shù)/眼前者4眼,光感者1眼;眼壓:13.72±3.45(10～32)mmHg。就診時(shí)間A組平均1.6±0.52(0.5～3)d,B組平均1.5±0.45(0.5～3)d;A組的癥狀和體征積分16.14±1.25分,B組的癥狀和體征積分17.13±0.69分,兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t= 0.41,P=0.70)。A組和B組的疾病構(gòu)成見表1,A組和B組患者的癥狀和體征評分標(biāo)準(zhǔn)見表2,A組和B組的燒傷程度分度構(gòu)成見表3,燒傷分度:Ⅰ度:角膜上皮損傷,無結(jié)膜缺損區(qū);Ⅱ度:角膜透明度下降,但虹膜紋理可見,結(jié)膜缺血區(qū)＜1/3角膜緣;Ⅲ度:全部角膜上皮缺失,角膜基質(zhì)混濁,虹膜紋理不可見,結(jié)膜缺血區(qū)占1/3～1/2角膜緣;Ⅳ度:角膜混濁,虹膜及瞳孔不可見,結(jié)膜缺血區(qū)＞1/2角膜緣[4]。入選條件:(1)單純性眼表燒傷;(2)全身其他部位無較大范圍燒傷;(3)來院前未接受正規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有中重度干眼癥、角膜內(nèi)皮失代償、眼瞼閉合不全、嚴(yán)重的葡萄膜炎等疾病者予以排除。A組和B組的患者入組時(shí)的基本資料(包括癥狀積分、體征積分)經(jīng)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。藥物來源:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠,批號: 20031045227,規(guī)格5g/瓶,常溫下保存;堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液,批號20050803,規(guī)格:2400AU/mL, 2℃～8℃保存。

表1 兩組病因分析表眼

表2 患者的癥狀和體征評分標(biāo)準(zhǔn)

表3 兩組燒傷程度分度構(gòu)成表眼

1.2 方法

1.2.1 給藥方案用Excel表按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組,A組為維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組,B組為堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液治療組。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和bFGF滴眼液均點(diǎn)眼4次/d,眼藥滴入結(jié)膜囊內(nèi)1～2滴。同時(shí)根據(jù)兩組患者燒傷輕重程度聯(lián)合相應(yīng)治療,但不同時(shí)合用其它促角膜上皮生長的藥物。第1、3、5、7、10、14d復(fù)查,以14d用藥為1療程,觀察用藥后2wk時(shí)角膜上皮修復(fù)情況、干眼檢查結(jié)果、癥狀及體征評分等指標(biāo)。

1.2.2 干眼檢查(1)淚液分泌實(shí)驗(yàn)(SchirmerⅠtest, SⅠt):取淚液檢測濾紙條,于標(biāo)記線處反折5mm,輕輕置于被檢者結(jié)膜囊中外1/3交界處,5min后取下濾紙,測量濕長,長度＜10mm者為異常。(2)淚膜破裂時(shí)間(breakup time,BUT)檢查:在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴入一滴10g/L熒光素鈉,連續(xù)眨眼3次,從最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間即為BUT,小于10s為異常。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):干眼評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜學(xué)組干眼臨床診療專家共識(2013),綜合療效評價(jià)指標(biāo)分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效4級。根據(jù)癥狀體征的評分標(biāo)準(zhǔn),對每一病例的癥狀體征的評分相加,用療效指標(biāo)改善百分比來判斷療效,即療效指標(biāo)改善百分比=(治療前-治療后)/治療前×100%。痊愈:癥狀消失或顯著減輕,上皮缺損愈合,熒光素染色轉(zhuǎn)為陰性,癥狀和體征改善總評分改善≥80%;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn), 80%＞癥狀和體征評分改善≥50%;好轉(zhuǎn):病情好轉(zhuǎn),50%＞癥狀和體征評分改善≥20%;無效:病情無好轉(zhuǎn),癥狀和體征評分改善＜20%,或熒光素染色不變,此類病例應(yīng)立即采取其它可行的治療措施。痊愈和顯效病例均為有效病例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組痊愈31例31眼,顯效5例5眼,痊愈率為78%,有效率90%。B組痊愈32例32眼,顯效3例3眼,痊愈率為84%,有效率為92%,兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.713,P=0.476),見表4。A組Schirmer試驗(yàn)、BUT結(jié)果與B組相比均延長,兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表5。A組和B組患者的癥狀和體征較治療前明顯好轉(zhuǎn),同時(shí)發(fā)現(xiàn)A組患者的眼干、澀以及異物感等癥狀的減輕程度明顯好于B組患者,兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表6。藥物不良反應(yīng):在所有病例中,均未發(fā)現(xiàn)有明顯的局部刺激和全身不良反應(yīng)。

3 討論

在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及日常生活中不慎將熾熱物質(zhì)、酸或堿性化學(xué)物品等濺入眼內(nèi)引起眼部燒傷事故日漸增多,如不及時(shí)給予恰當(dāng)處理,預(yù)后不佳,嚴(yán)重威脅患者的視功能,對患者的日常生活和工作造成很大影響[4]。近年來,隨著對眼表結(jié)構(gòu)和功能認(rèn)識的不斷深入,在眼燒傷早期救治中,角膜、結(jié)膜和淚膜及其相應(yīng)的影響因素都應(yīng)考慮到,而且要視做一個(gè)有機(jī)整體的眼表重建(ocular surface reconstruction)日益受到臨床眼科醫(yī)師的重視[5]。

眼表的主要功能是保證清晰視覺的獲得和維持。它包括角、結(jié)膜上皮和淚膜。這三者關(guān)系緊密,相互影響。任何一者的改變都將導(dǎo)致眼表的不穩(wěn)定[6]。角膜上皮下神經(jīng)纖維叢與淚液的基礎(chǔ)分泌,瞬目反射等密切相關(guān)[7]。眼燒傷后角膜結(jié)膜上皮缺損,眼表抵抗感染的屏障破壞;而且燒傷后角膜知覺減退,淚液基礎(chǔ)分泌量及瞬目頻率減少,同時(shí)黏蛋白的分泌量也減少,最終導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定或不能形成。二者相互影響,進(jìn)入一個(gè)惡性的病理循環(huán),導(dǎo)致角膜易感染、壞死溶解、瘢痕過度增生,甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。所以在臨床工作中不論何種原因引起的眼燒傷,迅速地提高淚膜穩(wěn)定性和完整地恢復(fù)角結(jié)膜上皮屏障功能是促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、修復(fù)眼表進(jìn)入良性循環(huán)、保持良好視力的關(guān)鍵[9]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠主要成份是維生素A棕櫚酸酯,基質(zhì)為卡波姆、還含有中鏈甘油三酯、水等成分。它特有的觸變性使眨眼產(chǎn)生的機(jī)械撞擊作用促進(jìn)凝膠中的水分大量均衡釋放,補(bǔ)充淚膜中水液層;含有的脂質(zhì)成分可減少淚液蒸發(fā)[10];而且維生素A可以誘導(dǎo)淚腺的分化和調(diào)控淚膜中黏蛋白的表達(dá),增加淚液黏附,提高淚膜穩(wěn)定性。在人類和兔淚腺組織中都發(fā)現(xiàn)視黃酸受體mRNA的存在,免疫組織化學(xué)檢測也證實(shí)了這些受體在淚腺組織的分布[11]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠與天然淚膜完全相同,更好地模擬生理淚液,對干眼病的治療有很好的效果[12]。在我們觀察中也證實(shí)這一點(diǎn),維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組淚液分泌量及BUT的恢復(fù)程度明顯好于bFGF治療組,兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明該藥不僅能有效補(bǔ)充淚液,還能促進(jìn)淚液的分泌。為了驗(yàn)證維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對角膜上皮的修復(fù)作用,我們以廣泛應(yīng)用的堿性成纖維細(xì)胞生長因子作為對照,維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組痊愈31例,顯效5例,總?cè)蕿?8%,總有效率為90%;bFGF治療組痊愈32例,顯效3例,總?cè)蕿?4%,總有效率92%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和堿性成纖維細(xì)胞生長因子一樣也有促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的作用?？赡苁蔷S生素A棕櫚酸酯眼用凝膠有效地緩解燒傷后干眼癥狀,為角結(jié)膜上皮修復(fù)提供健康穩(wěn)定微環(huán)境,加快燒傷后眼表的重建。目前在眼燒傷治療中廣泛應(yīng)用促上皮修復(fù)因子制劑,導(dǎo)致角膜上皮修復(fù)的同時(shí)伴隨角膜緣血管化,為后續(xù)的眼表重建帶來麻煩。因此在燒傷早期治療中應(yīng)謹(jǐn)慎使用遠(yuǎn)期有促進(jìn)新生血管形成的堿性成纖維細(xì)胞生長因子,減輕對眼表損害[13]。

表4 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2w k時(shí)的療效眼(%)

表5 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時(shí)的干眼檢查結(jié)果±s

表5 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時(shí)的干眼檢查結(jié)果±s

注:A組:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組;B組:堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液治療組。

組別眼數(shù)SⅠt(mm/5min)BUT(s) A組40 10.23±1.34 10.45±1.09 B組38 5.22±0.73 6.23±1.21 t 0.04 0.02 5.79 3.42 P

表6 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時(shí)的癥狀和體征評分(±s,分)

表6 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時(shí)的癥狀和體征評分(±s,分)

注:A組:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組;B組:堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液治療組。

組別眼數(shù)治療前治療后t P A組40 16.14±1.25 2.36±1.05 14.16＜0.05 B組38 17.13±0.69 6.14±1.19 15.01＜0.05 t 0.55 0.03 0.65 3.09 P

正常及穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠全面補(bǔ)充淚膜中的水層、脂質(zhì)層及黏蛋白層,真正接近人體生理狀態(tài)下淚膜的質(zhì)和量,可以激活眼表自我修復(fù)和防御能力,促進(jìn)缺損角、結(jié)膜上皮細(xì)胞愈合[14];而角、結(jié)膜上皮修復(fù)后,結(jié)膜杯狀細(xì)胞、結(jié)膜和角膜上皮分泌的黏蛋白又參與淚膜的形成,降低角膜表面張力,延長淚膜破裂時(shí)間,提高淚膜穩(wěn)定性[15],二者相互促進(jìn),使眼表修復(fù)進(jìn)入了一個(gè)良性循環(huán)。同時(shí),完整的上皮和穩(wěn)定的淚膜可以減輕眼表的炎癥反應(yīng),阻止角膜緣血管化[16]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠在眼表燒傷早期,對角膜上皮再生和淚膜修復(fù)都有促進(jìn)作用,為后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件,同時(shí)我們也應(yīng)看到眼表燒傷治療的復(fù)雜性和長期性,單一藥物治療實(shí)難奏效。因此我們要根據(jù)患者燒傷程度聯(lián)合相應(yīng)有效的治療措施,以期達(dá)到將損傷降至最低,促進(jìn)眼表恢復(fù),重建視功能的目的。

總之,維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后眼表重建中的角結(jié)膜上皮及淚膜都有修復(fù)作用,療效確切,而且常溫保存、使用方便。

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Clinical effect of vitamin Apalmitate eye gelonearly ocular surface reconstruction after thermalor chemical injuries

Fen-Dui Zhang1,Jing-Jing Wang2,Wei Gao1,Hai-Feng Zhu1,Tan Long1,Jie W u1

1Department of Ophthalmology,Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002,Shaanxi Province,China;2Department of Ophthalmology, Affiliated Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032,Shaanxi Province,China

Jie Wu.Department of Ophthalmology,Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002,Shaanxi Province,China.Wutu63 @163.com

·AIM:To evaluate the clinical effect of vitam in A palm itate eye gel on early ocular surface reconstruction after therm al o r chem ical in juries.·METHODS:Seventy-eight cases with thermalor chemical in juries to eyes were selected and divided into two groups by randomized,double-blind,positive d rug parallel controlled method:group A(40 cases were treated with vitamin Apalmitate eye gel)and group B [38 cases were treated with basic fibroblast grow th facto r (bFGF)].The bFGF and vitamin Apalmitate eye gel were used 4 times a day.The treatment course was 14d. Restoration of epithelial defect,Schirmer's test values, tear break-uptime(BUT),and subjective assessment of symptoms and signs were observed on D1,D3,D5,D7, D10 and D14.·RESULTS:In group A,31 cases were cured,5 cases were effective,with the cure rate of 76%and efficiency 90%.In group B,32 cases were cu red,3 cases were effective,with the cure rate of 84%and efficiency 92%. There were no significant differences between the two groups(P＞0.05).How ever,there were significant differences on the results of Schirmer's test and BUT(P＜0.05),those in group A were expanded com pared with group B.Symptoms of dry eye,astringent and foreign body sensation of group A were significantly better than those of group B,there were significant differences(P＜0.05).·CONCLUSION:Vitamin A palmitate eye gel is valuable and safe on early ocular surface reconstruction of the eyes suffered from thermal or chemical injuries.

vitamin A palmitate eye gel;ocular in juries;ocular surface reconstruction

張分隊(duì),畢業(yè)于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院,眼科學(xué)碩士,主治醫(yī)師,研究方向:眼底病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。

吳潔,主任醫(yī)師,角膜病區(qū)主任,研究方向:角膜及眼表疾病.Wutu63@163.com

2015-06-29

2015-10-21

:Zhang FD,Wang JJ,Gao W,et al.Clinical effect of vitamin A palmitate eye gel on early ocular surface reconstruction after thermal or chemical injuries.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(11):1949-1952

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.30

Received:2015-06-29 Accepted:2015-10-21

方法:采用隨機(jī)、雙盲、陽性藥物平行對照方法,將78例眼燒傷患者隨機(jī)分為維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組(A組,40例),堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)滴眼液治療組(B組,38例)。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和bFGF滴眼液均點(diǎn)眼4次/d,療程為14d,觀察兩組的角膜上皮修復(fù)情況、干眼檢查結(jié)果、癥狀及體征評分等指標(biāo)。

結(jié)果:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組痊愈31例,顯效5例,痊愈率為76%,有效率90%;bFGF治療組痊愈32例,顯效3例,痊愈率為84%,有效率為92%,兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),但維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組的Schirmer實(shí)驗(yàn)結(jié)果、淚膜破裂時(shí)間(BUT)與bFGF治療組相比,均延長,兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而且維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組患者的眼干、澀以及異物感的癥狀減輕程度明顯好于bFGF治療組,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

結(jié)論:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復(fù)療效確切、應(yīng)用方便。