張蕓香

太原市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，山西太原030024

對28例老年結(jié)核性腦膜炎病人的護理

張蕓香

太原市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，山西太原030024

目的 探討積極的護理干預在老年結(jié)核性腦膜炎康復中的作用，旨在促進老年結(jié)核性腦膜炎患者的臨床治愈率，提高生活質(zhì)量。方法對2010年1月-2014年1月期間該院收治的28例老年結(jié)核性腦膜炎患者進行綜合護理干預，同時選取同期收治的給予常規(guī)護理的28例老年結(jié)核性腦膜炎患者為對照組，分析兩組護理效果。結(jié)果觀察組患者好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）；護理后觀察組患者壓瘡情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且采用不同方式進行護理干預后觀察組患者敷料松脫、標識不完整、管道移位、管道處理不當及記錄不全面等情況的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論積極的綜合護理干可提高老年結(jié)核性腦膜炎患者的治愈率，且可減少壓瘡及意外事故發(fā)生，臨床價值顯著，應推廣應用。

老年；結(jié)核性腦膜炎；護理

隨機選取結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，是結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進入局部淋巴結(jié)，經(jīng)血行播散進入腦膜和腦實質(zhì)進行復制，當宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，引起結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎典型表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項強直，而老年結(jié)核性腦膜炎病人多表現(xiàn)為食欲不振，虛弱無力、消瘦、意識改變等［1］,癥狀的不典型，易被忽視，需引起臨床醫(yī)生的高度重視，及時發(fā)現(xiàn)，合理治療，除此積極的護理干預也是促進病人盡快康復的重要因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共28例，均為該院2010年1月-2014年1月期間住院患者為觀察組，男11例，女17例，年齡最小65歲，最大89歲，平均75.6歲，住院時間最長98 d，最短52 d，平均61 d，結(jié)腦診斷明確，合并腦外結(jié)核者20例，占71%，有合并癥的21例，占75%，糖尿病者11例，高血壓者5例，冠心病者2例，其他3例。選取同期收治的給予常規(guī)護理的28例老年結(jié)核性腦膜炎患者，其中男12例，女16例，年齡為64～88歲，平均76.1歲，住院時間50～94 d，平均60 d，20例患者有合并癥，其中糖尿病13例，高血壓6例，冠心病1例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對比。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)護理，即入院指導、環(huán)境護理、飲食指導等；觀察組給予綜合護理干預，具體措施如下。

1.2.1 心理支持人進入老年期后，由于社會角色改變，生理機能下降，使老年人產(chǎn)生了孤獨、依賴的心理，一旦患病尤其多病或在疾病的急性期可給患者造成巨大的心理壓力［2］,加之高額醫(yī)藥費用，使其產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此護理人員要做好老年病人的心理評估，了解病人的性格、愛好、心理問題等，采取有針對性的心理支持。護士要掌握與病人溝通的技巧，針對不同的病人采取不同的溝通方式，對自尊心強和虛榮心強的老年患者要多鼓勵和贊揚，在尊重患者的基礎(chǔ)上，讓其樂于接受治療和護理；對依賴心強的老年患者，護士要有耐心，多巡視，多交流，在生活起居上多給予協(xié)助，傾聽他們的意見和建議，使他們從心理上得到滿足，對護理人員產(chǎn)生信賴；對病人提出的問題，護士態(tài)度要和藹、語言要親切，解答既要有益于病人，又要合情合理，使病人產(chǎn)生信賴，適當?shù)臅r侯配以肢體語言可起到事半功倍的作用。

1.2.2 營養(yǎng)支持①結(jié)核性腦膜炎病人易進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，而老年結(jié)腦病人由于其機能減退，消化功能下降，所以三大營養(yǎng)素中以碳水化合物為主，如米、面、雜糧等；配以魚、禽蛋、奶、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白，脂類以含不飽和脂肪酸的植物油如豆油、花生油、芝麻油等為主；需供給充足的維生素和多種微量元素，如油菜、蔬菜、芥菜、花菜、蘿卜等；兩餐之間可加水果。②食物制作時以軟爛易消化為主為主，可少量多餐，忌暴飲暴食。③不能經(jīng)口進食者，留置胃管給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液要配置合理，保證潔凈；輸注速度要由慢到快，輸注量由少到多，以免引起惡心、腹脹等不適；為防止起營養(yǎng)液溫度過低引起腸痙攣致腹痛、腹脹，溫度以35～37℃為宜，可用暖水袋為營養(yǎng)管加溫；輸注過程中保持胃管插入深度不變，固定有效，防止打折、拖拉，觀察病人有無嗆咳及其他不適，及時現(xiàn)，及時處理［3］。

1.2.3 用藥護理①及時、準確給藥：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，確保給藥劑量、時間、濃度及時、準確。脫水藥需要按點快速點滴，利用其在血管內(nèi)形成高滲狀態(tài)從而達到脫水降壓的作用，因此靜脈通道的暢通與否至關(guān)重要。28例老年結(jié)腦病人入院后首先對血管進行評估，根據(jù)評估情況采取合適的輸液工具，保證靜脈給藥的及時性。護理人員配置藥液時要確保劑量，濃度準確，嚴格落實無菌操作技術(shù)及患者身份識別制度?？诜幬镉凶o士管理，按點督導完成，防止漏服、錯服，對昏迷患者要將要片研碎在給病人服下。保證了化療給藥的及時、準確。②密切觀察用藥后的反應：護理人員要熟知所用藥物的性質(zhì)、用途、給藥方案、藥物間的相互作用及配伍禁忌，密切觀察患者用藥后的反應及不適主訴，如利福平可致胃腸道不適和肝損壞，異煙肼可因神經(jīng)毒性引起抽搐，護士要及時發(fā)現(xiàn)并識別藥物的不良反應。護理人員要掌握病人的用藥史，過敏史，高危藥品及過敏藥物有醒目標識，做好特殊用藥的檢測工作，如注射胰島素的病人，血糖的變化情況，落實危急值報告制度。密切觀察靜脈穿刺局部的皮膚的變化，防止藥液外滲，做好深靜脈置管的護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.4 管道護理由于該病患者通常需留置兩條或以上的管道，為避免混淆則可對管道進行統(tǒng)一標識，注明管道類型、留置時間、位置等，從而可方便護理人員進行各項操作，提高護理效率。另外，還需加強對者及其家屬健康教育的重視，提高其依從性，盡可能減少意外事件發(fā)生，提高置管安全。

1.2.5 專科護理①生命體征的變化：嚴密檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，中樞性高熱常伴有意識障礙的加深和顱高壓癥狀的加重，感染性高熱伴心率、呼吸加快［4］。老年結(jié)腦病人發(fā)熱時，因其身體機能下降，且多有基礎(chǔ)疾病，降溫要溫和。物理降溫時，用干毛巾包裹冰塊冷敷于頭部、大動脈等處；溫水或酒精擦浴時，不要暴漏病人太多；要防止藥物降溫過程大量出汗導致虛脫。降溫過程中，密切觀察脈搏、心律、血壓變化。一旦發(fā)現(xiàn)異常立即終止降溫，報告醫(yī)生，做相應處理。②瞳孔的變化：觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應是否靈敏，瞳孔一側(cè)散大多示腦水腫，雙側(cè)瞳孔不等大提示腦疝可能。老年結(jié)腦患者伴發(fā)高血壓時會因突然的腦出血而致瞳孔改變，因此需認真細致地觀察，要做好病人眼部護理，用清潔紗布覆蓋眼睛，避免強光刺激，保持室內(nèi)安靜、清潔。③意識的變化：意識形態(tài)的變化同樣反應病情變化，原意識清醒患者出現(xiàn)了嗜睡，煩躁不安患者出現(xiàn)了昏睡，或意識障礙進行性加重，均是病情惡化的表現(xiàn)。老年結(jié)腦患者除腦膜炎外伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病也會引起意識狀態(tài)的改變，如糖尿病病人可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血糖；心臟病患者可出現(xiàn)心源性休克而致意識改變，任何一種都可能危及病人生命，護理人員要密切觀察，快速反應?；颊咭坏┮庾R改變，應為其取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，及時清理口鼻分泌物，保持呼吸道暢通；做好昏迷患者腸內(nèi)、外營養(yǎng)護理；保持口腔；會陰；皮膚清潔。④頭痛及神經(jīng)損害的護理：老年結(jié)腦病人頭痛往往不劇烈，但要注意頭痛與病情不成正相關(guān)。頭痛發(fā)作時，除積極降壓、保持環(huán)境安靜、舒適外，引導病人轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷的癥狀或肢體癱瘓時，做好肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮及足下垂等發(fā)生。

1.2.6 并發(fā)癥預防與處理①腦疝的預防與處理：腦疝是腦血管病中最危險的一種，是由于顱腔內(nèi)某一分腔壓力比鄰近分腔的壓力高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而形成［5］。護理人員要有高度警惕腦疝的發(fā)生，密切觀察病人脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，備好搶救物品，積極脫水治療，控制顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生率[6]。腦疝一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，快速滴注脫水藥以降低顱內(nèi)壓；清除口鼻分泌物，保持呼吸道暢通，給予氧氣吸入，防止窒息和缺氧。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，為醫(yī)生用藥提供依據(jù)；腦疝部位明確著，配合醫(yī)生做好術(shù)前準備，尚未定位者，協(xié)助醫(yī)生立即進行腦血管造影、頭顱CI-、或MRI檢查，協(xié)助診斷；對呼吸、心跳驟?；颊吡⒓唇o予輔助呼吸、胸外按壓和藥物支持。②吸入性肺炎的護理：吸入性肺炎是吸入口腔及消化道細菌、酸性物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物后引起的細菌性及化學性肺炎。嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭。老年結(jié)核性腦膜病人由于基礎(chǔ)疾病較多、臨床癥狀不典型，一旦發(fā)生吸入性肺炎可使病情進一步加重，危及患者生命。臨床護理中密切觀察患者咳嗽、咳痰量，咳痰能力；老年患者咳嗽反射減弱，有效排痰能力下降，護理人員指導神志清醒能配合患者在深呼吸后屏氣用力咳出氣管深部痰液;臥床及不能配合著每1～2 h翻身、叩背1次;痰液粘稠不易咳出時，給予予霧化吸入，必要時，予定時吸痰。對于吞咽困難、嗆咳或昏迷患者，行胃管鼻飼者，保證胃管位置正確，長度合適，每次鼻飼前后20～30 mL溫水沖管，鼻飼量不超過200 mL，適當抬高床頭，防止胃內(nèi)容物返流；使用營養(yǎng)泵者，每次輸注量不宜過快、過多，防止胃儲留。③防止壓瘡、墜床發(fā)生：老年結(jié)腦患者由于其生理及疾病特點，極易發(fā)生壓瘡，臨床積極干預可大幅度降低壓瘡的發(fā)生。患者入院后醫(yī)護人員應及時、準確的對患者壓瘡風險情況進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果初步對患者病情、壓瘡風險等進行了解，且應及時制定針對性的護理措施；鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，每2 h翻身一次，必要時30 min翻身一次，定時按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)；可用氣墊、海綿墊減輕病人骨隆突處的壓力或支撐身體空隙處；保持床單位平整、清潔；為病人翻身或更換床單時，避免托、拉、拽、推等動作；正確使用便器，防止劃傷病人皮膚；供給充足的營養(yǎng)，提高機體抵抗力。另外，應加強對患者及其家屬健康教育的重視，使其認識到壓瘡的危害，以更好的配合醫(yī)護人員進行護理干預，盡可能減少壓瘡發(fā)生。做好墜床的評估工作，對存在危險因素的患者給予警示標識；保持室內(nèi)光線充足，將患者使用的東西放在易取之處；護士加強巡視，及時滿足患者需求；固定好床，并配有床擋；一旦發(fā)生墜床，報告醫(yī)生積極處理。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者治療效果及死亡率，并對兩組患者壓瘡發(fā)生情況、意外事件（敷料松脫、標識不完整、管道移位、管道處理不當及記錄不全面）發(fā)生情況等進行記錄和比較。

1.4 壓瘡風險評估

＜10分：輕度壓瘡；10～15分：中度壓瘡；19～20分：高度壓瘡；＞20分：重度壓瘡。

1.5 統(tǒng)計方法

利用SPSS 16.0統(tǒng)計學分析軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計學分析，對計數(shù)數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。當結(jié)果滿足P＜0.05時，二者對比差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理效果比較

觀察組2例老年結(jié)核性腦膜炎患者死亡，8例因經(jīng)濟原因或家庭支持力度不夠放棄治療，其余均病情好轉(zhuǎn)出院。好轉(zhuǎn)率64.4%，無效率28.6%，死亡率7%。對照組7例因家庭支持力度不足或經(jīng)濟原因放棄治療，6例死亡，其他15例好轉(zhuǎn)出院，死亡率為21.4%，無效率25.0%，好轉(zhuǎn)率53.6%，對比可知觀察組好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組（χ2=18.54,P＜0.05），死亡率顯著低于對照組（χ2=12.36，P＜0.05）。

2.2 兩組患者壓瘡護理效果比較

兩組患者護理前壓瘡情況比較無較大差異（P＞0.05），采用不同方式進行護理干預后觀察組患者的壓瘡情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者壓瘡護理效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者管道護理情況比較

觀察組患者敷料松脫、標識不完整、管道移位、管道處理不當及記錄不全面等情況的發(fā)生率總共為21.4%，對照組患者上述情況的總發(fā)生率為64.32%，觀察組明顯低于對照組（χ2=25.68，P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者管道護理情況比較[n（%）]

3 討論

腦膜炎是由結(jié)核菌侵入腦膜進而累計腦實質(zhì)和腦血管的神經(jīng)系統(tǒng)病變，是結(jié)核病中最嚴重的一種。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率較高，且該該病病情較為嚴重，病情變化快，其致死率較高，對患者健康有極大的威脅。而且老年結(jié)核性腦膜炎患者往往病情隱匿，臨床癥狀不典型[7]，且患者大多合并有糖尿病、高血壓、冠心病等，病情復雜，多樣，掩蓋了結(jié)腦的一些癥狀，易被忽視[8]。因此高度重視，合理化療是治愈的關(guān)鍵。由于多數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者均會伴有昏迷癥狀，故而在臨床治療時通常需在體內(nèi)留置各種管道，這也就在一定程度上對護理質(zhì)量提出可更高的要求。因而臨床護理中護理人員不僅要密切觀察病情變化，及時、準確給藥，積極進行心理干預和營養(yǎng)支持，排除危險因素發(fā)生，以促進病人康，同時還應加強對患者壓瘡護理、管道護理的重視，以減少壓瘡及意外事件發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

通過加強對患者壓瘡護理的重視，及時準確的進行亞穿不過風險評估，并以評估結(jié)果為依據(jù)為患者開展針對性的護理干預可有效的減少壓瘡現(xiàn)象發(fā)生。該次研究結(jié)果顯示觀察組開展壓瘡護理干預后其壓瘡評分顯著改善，護理效果明顯優(yōu)于僅采用常規(guī)護理的對照組（P＜0.05），表明加強對腦膜炎患者壓瘡護理的重視對減少壓瘡發(fā)生，提高效果有重要加重。而通過加強對腦膜炎患者管道護理的重視，認真準確的對管道進行標識，可使醫(yī)護人員在最短時間內(nèi)明確患者留置的管道類型，同時可整體掌握相關(guān)信息，從而可有效的對交接流程進行簡化，進而可使護理效率顯著提高。該研究結(jié)果顯示觀察組患者的護理好轉(zhuǎn)率為64.4%，死亡率為7%，均明顯優(yōu)于對照組的對比可知觀察組好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組，死亡率顯著低于對照組53.6%、21.4%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且該研究結(jié)果顯示觀察組患者在性綜合護理干預時注重管道護理，其護理結(jié)果顯示觀察組患者敷料松脫、標識不完整、管道移位、管道處理不當及記錄不全面等意外事件的發(fā)生率均明顯低于僅采用常規(guī)護理的對照組（P＜0.05）。其主要是由于采用綜合護理干預注重對患者及其家屬管道護理相關(guān)的健康教育的重視，有利于提高患者的依從性，進而可顯著減少意外事故發(fā)生。其研究結(jié)果和張利平等[9]的研究結(jié)果相符。這就表明積極的綜合護理干可提高老年結(jié)核性腦膜炎患者的治愈率，且可減少壓瘡及意外事故發(fā)生，臨床價值顯著，應推廣應用。

[1]謝惠安現(xiàn)代結(jié)核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2.

[2]蔡偉.結(jié)核性腦膜炎的臨床觀察與護理[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010, 19(6):97.

[3]張梅云.68例結(jié)核性腦膜炎患者的護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（20）：3157-3158.

[4]索朗卓啦.96例甘露醇治療結(jié)核性腦膜炎顱內(nèi)高壓護理[J].西藏醫(yī)藥雜志，2013，35（4）：53-54.

[5]張洪云.結(jié)核性腦膜炎的基礎(chǔ)護理[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（34）：560-561.

[6]邵彩紅，李金娜，李靜.溫馨護理在結(jié)核性腦膜炎患者護理中的應用探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（8）：51.

[7]石琳，陳綺美，劉玉英.41例結(jié)核性腦膜炎死亡原因分析及護理對策[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（15）149-150.

[8]吳麗萍.結(jié)核性腦膜炎患者的護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（16）：140-141.

[9]張利平.細節(jié)管理在結(jié)核性腦膜炎患者護理中的應用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（28）：86-88.

Nursing for 28 Elderly Patients with Tuberculous Meningitis

ZHANG Yunxiang
The First Department of Internal Medicine,The Fourth People's Hospital of Taiyuan,Taiyuan,Shanxi Province,030024 China

ObjectiveTo investigate the effect of active nursing intervention on the rehabilitation of elderly patients with tuberculous meningitis so as to improve the clinical cure rate of the disease and the quality of life of the patients.Methods28 elderly patients with tuberculous meningitis admitted in our department during the period between January 2010 and January 2014 were selected and given comprehensive nursing intervention.And other 28 elderly patients with tuberculous meningitis admitted during the same period were selected as the control group and given the usual care.And the nursing efficacy was compared between the two groups.ResultsCompared with the control group,the observation group had much higher improvement rate and lower mortality rate(P＜0.05),the status of pressure sores was much better after nursing(P＜0.05),the incidence of dressing loose,incomplete identification,tunnel displacement,inappropriate treatment of tunnel and incomprehensive record was significantly lower,respectively(P＜0.05).ConclusionFor elderly patients with tuberculous meningitis,positive comprehensive nursing intervention can increase the cure rate,reduce the incidence of pressure sores and accidents with obvious clinical value,so it should be promoted and popularized.

The elderly;Tuberculous meningitis;Nursing

R47

A

1674-0742（2015）04（c）-0141-03

2015-01-26）

張蕓香（1972.5-），女，山西河曲人，本科，主管護師，主要從事護理方面工作。