熊美麗　朱寧湖　呂小燕

[摘要] 目的 探討介入治療對(duì)難治性產(chǎn)后出血的臨床療效及對(duì)保留子宮的意義。 方法 對(duì)該院于2010年1月—2014年1月收治的24例難治性產(chǎn)后出血患者，采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行子宮動(dòng)脈插管并造影，觀察治療效果。 結(jié)果 23例止血成功并保留子宮，僅1例介入治療失敗后改行次全子宮切除術(shù)，手術(shù)成功率95.8%，手術(shù)時(shí)間（42.7±3.3）min，術(shù)后11例患者出現(xiàn)不同程度的臀部、會(huì)陰、大腿脹痛及無(wú)力現(xiàn)象，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 介入治療用于難治性產(chǎn)后出血的療效確切，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，是目前治療難治性產(chǎn)后出血的首先方案，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 難治性產(chǎn)后出血；介入治療；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R 714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）04（c）-0071-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of interventional treatment of intractable postpartum hemorrhage and its significance on the retention of the uterus. Methods In our hospital from 2010 january to 2014 january were treated 24 cases of intractable postpartum hemorrhage patients using modified Seldinger technique of percutaneous femoral artery puncture for uterine artery catheterization and angiography， observation of therapeutic effect. Results 23 cases of successful hemostasis and preservation of the uterus， and only 1 cases of interventional therapy after failure of diverted subtotal hysterectomy， the operation success rate was 95.8%， the operation time was （42.7±3.3） min， with varying degrees of buttocks， perineum， thighs pain and weakness of 11 patients， no serious postoperative complications. Conclusion The curative effect of interventional therapy for intractable postpartum hemorrhage is exact， short operation time， rapid postoperative recovery， fewer adverse reactions， is currently the treatment of intractable postpartum hemorrhage excellent scheme， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Intractable postpartum hemorrhage； Interventional therapy； Clinical curative effect

難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)或產(chǎn)褥期發(fā)生的嚴(yán)重而致命性的大出血，采取子宮收縮劑、 按摩子宮等保守治療均不能止血，必須采用外科手術(shù)治療，且出血量在1 000 mL以上或已導(dǎo)致凝血功能障礙（DIC）、多器官功能衰竭的疾病[1]。一旦出現(xiàn)，預(yù)后嚴(yán)重，往往危及產(chǎn)婦生命而被迫切除子宮。隨著介入治療的快速發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血的療效已經(jīng)被臨床逐漸認(rèn)可，與傳統(tǒng)的子宮切除方案相比，不但保留了產(chǎn)婦的再生育能力，也避免了子宮切除后所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥[2]。該研究現(xiàn)就子宮動(dòng)脈栓塞介入治療用于該院于2010年1月—2014年1月收治的24例難治性產(chǎn)后出血患者的臨床療效進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象整群選取為2010年1月—2014年1月之間該院收治的24例難治性產(chǎn)后出血患者，年齡24～41歲，平均（29.3±4.2）歲，孕周39～42周，平均（40.7±0.6）周，其中順產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)13例，引起產(chǎn)后出血原因有前置胎盤4例，宮縮乏力16例（其中包括巨大兒5例、雙胎3例、胎盤早剝2例、其它6例），瘢痕子宮4例。晚期產(chǎn)后出血1例，外院行剖宮產(chǎn)，出院后術(shù)后第8天出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血量為2 040 mL。其余產(chǎn)后出血時(shí)間為產(chǎn)后1 h至產(chǎn)后4 h，出血量1 200～2 300 mL（除外行次全子宮切除1例）。1例行介入治療失敗后改為行次全子宮切除術(shù)，此例為瘢痕子宮合并中央性前置胎盤。

1.2 方法

該組所有患者均經(jīng)保守治療失敗后，轉(zhuǎn)為介入治療，積極給予患者補(bǔ)液、輸血等抗休克治療的同時(shí)，局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，改良Seldinger術(shù)式完成股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管插入至髂內(nèi)動(dòng)脈后行DSA造影，對(duì)出血部位、出血側(cè)子宮動(dòng)脈情況進(jìn)行觀察，明確診斷后將導(dǎo)管置入出血側(cè)的子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，注入明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}后再次行DSA造影觀察栓塞效果，確認(rèn)無(wú)出血后拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血15 min后給予加壓包扎，術(shù)后下肢制動(dòng)12 h，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化，積極給予預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈造影征象

24例患者均為子宮動(dòng)脈出血，造影顯示出血側(cè)子宮動(dòng)脈分支出現(xiàn)不同程度增粗、伸長(zhǎng)、移位，子宮動(dòng)脈走向出現(xiàn)變異，子宮動(dòng)脈破裂，子宮造影劑內(nèi)彌漫性外溢或造影劑積聚征象，經(jīng)栓塞子宮動(dòng)脈后出血征象消失。

2.2 栓塞效果

24例患者均一次性栓塞成功，手術(shù)時(shí)間（42.7±3.3）min，其中23例患者栓塞后即可出血停止或明顯減少，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血壓、脈搏均逐漸恢復(fù)到正常水平。術(shù)后隨訪9個(gè)月未出現(xiàn)異常。另外1例為瘢痕子宮合并中央性前置胎盤，術(shù)中出血2 000 mL，術(shù)后返回病房后仍出現(xiàn)陰道流血，術(shù)后2.5 h出血共4 150 mL（包括術(shù)中2 000 mL），此時(shí)DIC陽(yáng)性，急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，治療后陰道仍有活動(dòng)性流血，最終行次全子宮切除術(shù)保全生命，出[血共8 804 mL。栓塞成功率為95.83%。

2.3 并發(fā)癥

11例患者術(shù)后出現(xiàn)不問(wèn)程度的臀部及會(huì)陰、大腿部脹痛，行走腿部無(wú)力，經(jīng)過(guò)休息、對(duì)癥處理后，72 h內(nèi)疼痛消失。例患者有輕度發(fā)熱癥狀，1 d后降至正常范圍，其余患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯不適。無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均康復(fù)出院，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。進(jìn)行隨訪9個(gè)月，均未再出血，所有患者月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

產(chǎn)后出血是常見(jiàn)的產(chǎn)后并發(fā)癥，但絕大部分產(chǎn)后出血患者給予縮宮素、清宮、宮腔紗布填塞、子宮按摩以及糾正凝血功能等處理后即可控制出血，但仍有少數(shù)患者存在保守治療無(wú)效的情況[3]。難治性產(chǎn)后出血的預(yù)后較差，如果出血量大且不能迅速控制甚至?xí)l(fā)患者休克、死亡，即使獲救也可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的垂體前葉功能減退等后遺癥。在傳統(tǒng)的治療方案中，采用子宮切除術(shù)是治療此類疾病的有效方案，但子宮切除就意味著生育能力的永久喪失，這是許多患者所不能接受的。因此，對(duì)于難治性產(chǎn)后出血患者而言，一種既能有效控制出血，又能保留子宮的治療方案是十分必要的。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，介入治療技術(shù)也有了新的突破。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前治療產(chǎn)后出血的有效方案，在DSA的引導(dǎo)下，將介入導(dǎo)管置入出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，能夠有效的控制出血，同時(shí)也避免了切除子宮給患者造成的損傷[4]。該類治療方案的主要機(jī)制在于將栓塞物從動(dòng)脈末梢逐漸栓塞至主干，最終閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，即使子宮體有其他交通支也無(wú)法獲得大量的血液供應(yīng)，從而達(dá)到控制血流量，減少出血的目的[5]。

韋緯等人[6～7]的研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于產(chǎn)后出血的療效在90%～100%之間，而從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，24例難治性出血行介入治療，23例成功止血，避免了子宮切除術(shù)，成功保留子宮，成功率95.83%，與報(bào)道一致。此外，對(duì)于胎盤剝離或植入性胎盤所引發(fā)的產(chǎn)后出血，行介入栓塞治療不但能夠達(dá)到迅速止血的目的，同時(shí)也能夠使植入或殘留胎盤因缺血而發(fā)生壞死，從陰道自然娩出，避免了進(jìn)一步清宮給患者造成的損害。這說(shuō)明，介入治療難治性產(chǎn)后出血療效確切，可成為替代子宮切除治療難治性產(chǎn)后出血的一種有效方法，對(duì)保留子宮有很大的臨床意義。而有學(xué)者研究證實(shí)[8]，介入治療難治性產(chǎn)后出血不僅有效，而且是安全的，并發(fā)癥少，對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響，不影響再次妊娠。從本文數(shù)據(jù)來(lái)看，11例患者術(shù)后出現(xiàn)不問(wèn)程度的臀部及會(huì)陰、大腿部脹痛，行走腿部無(wú)力，經(jīng)過(guò)休息、對(duì)癥處理后，72 h內(nèi)疼痛消失。例患者有輕度發(fā)熱癥狀，1 d后降至正常范圍，其余患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯不適。無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一般而言術(shù)后子宮體、臀部或大腿疼痛，伴隨輕度發(fā)熱屬于正常栓塞后反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，而其他如異位栓塞、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥則一般較少，多是由于術(shù)中處理不當(dāng)所引發(fā)，因此需要注意。

綜上所述，介入治療用于難治性產(chǎn)后出血的療效確切，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，是目前治療難治性產(chǎn)后出血的優(yōu)秀方案，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-27）