肖萍 闕彬 萬(wàn)政佐

●藥物與臨床

羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的觀察

肖萍 闕彬 萬(wàn)政佐

椎旁神經(jīng)阻滯可為單側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)提供滿意的術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。局麻藥的濃度和容量是影響神經(jīng)阻滯成功率的重要因素之一，為了達(dá)到理想的阻滯效果，臨床上常使用較高濃度的羅哌卡因，但同時(shí)會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。超聲引導(dǎo)可較為直觀地觀察穿刺針的路徑及局麻藥注射后藥液的擴(kuò)散和分布情況，從而提高阻滯效果，減少局麻藥用量，降低局麻藥毒性反應(yīng)以及與穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生。本研究采用序貫法，擬確定超聲引導(dǎo)下羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度（使50%患者椎旁神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)完全阻滯所需羅哌卡因濃度，EC50），為臨床羅哌卡因用于椎旁神經(jīng)阻滯的有效性和安全性提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究己獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2014年3至7月在我院擇期行單側(cè)乳腺腫塊區(qū)段切除術(shù)的女性患者30例，年齡20～65歲，平均（48±12）歲；體重42～65kg，平均（55±8）kg；BMI＜24kg/m2；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝腎、凝血功能異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及穿刺部位感染，排除長(zhǎng)期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥及對(duì)已知酰胺類(lèi)局麻藥過(guò)敏者。

1.2 麻醉和超聲觀察方法 患者入手術(shù)室后，建立靜脈通路，面罩吸氧，采用S/5型心電監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Datex-Ohmeda公司）持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、血氧飽和度（SpO2）和ECG。患者患側(cè)向上臥位，常規(guī)皮膚消毒，選擇便攜式超聲儀（S-NERVE，美國(guó)SonoSite公司），將超聲探頭放置在棘突連線旁開(kāi)3cm處，探頭縱軸與棘突連線平行，可以看到棘突與連接棘突的胸膜（位于橫突深處的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)）形成城墻樣回聲圖（圖1）。選擇T4棘突上緣旁開(kāi)2.5cm處，穿刺點(diǎn)采用1%利多卡因作局部浸潤(rùn)，從兩個(gè)橫突的中間進(jìn)入椎旁間隙并避免針頭和椎骨的接觸，在超聲圖像的引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺針?biāo)诘奈恢茫贯橆^末端至肋橫突韌帶深面胸內(nèi)筋膜淺面，回抽確認(rèn)無(wú)血或氣后，注入羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司）0.4ml/kg，注藥時(shí)間約為1min。注藥后在椎旁間隙可以看到強(qiáng)回聲的胸膜凸向肺組織和低回聲液性暗區(qū)（圖1）。

圖1 胸椎旁間隙阻滯超聲圖像（A:超聲顯示上下位棘突及其相連的胸膜成城墻樣回聲，橫突與胸膜圍成椎旁間隙；B：注藥后椎旁間隙為液性暗區(qū)；TP:橫突；P：胸膜；PVB:椎旁間隙）

椎旁阻滯由同1位麻醉醫(yī)師完成。采用序貫法，每1例患者初始羅哌卡因濃度確定為0.42%。其原則是從高濃度開(kāi)始，若上1例患者麻醉有效，則下1例患者羅哌卡因的濃度下調(diào)1個(gè)濃度梯度；若麻醉阻滯不全，則下1例患者所用羅哌卡因上調(diào)1個(gè)濃度梯度，相鄰濃度的比值為1.2倍，畫(huà)出羅哌卡因濃度序貫反應(yīng)曲線圖。視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）≥2分以上或患者訴有疼痛感，不能配合手術(shù)時(shí)，加用區(qū)段切除術(shù)常用的局部浸潤(rùn)麻醉完成手術(shù)。術(shù)中發(fā)生低血壓（MAP低于基礎(chǔ)值的30%）或心率＜50次/min時(shí)，靜脈注射麻黃堿5～10mg或阿托品0.5mg；發(fā)生呼吸抑制（SpO2＜90%）時(shí)，提醒患者呼吸，必要時(shí)可采取面罩加壓手控輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 由1位不知羅哌卡因濃度的麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)阻滯效果，于注藥后15～20min內(nèi)，每隔5min對(duì)患者進(jìn)行酒精棉簽測(cè)試?yán)涓杏X(jué)消失的范圍，確定術(shù)側(cè)阻滯平面后，手術(shù)開(kāi)始，采用VAS評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，VAS為0分說(shuō)明麻醉阻滯效果滿意。記錄患者麻醉前和麻醉后5、10、20min的MAP、HR、SpO2。觀察記錄圍術(shù)期心血管不良事件，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及術(shù)中寒顫、胸悶、憋氣、血腫、霍納綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄麻醉有效率（p），計(jì)算所用羅哌卡因各濃度的對(duì)數(shù)（lgx）及該濃度下的有效病例數(shù)（n），兩相鄰濃度對(duì)數(shù)的差值（d），按Dixon-Massey序貫法公式[2]計(jì)算EC50及其95%可信區(qū)間（95%CI）：

EC50的對(duì)數(shù)值：

EC50對(duì)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤：

EC50對(duì)數(shù)值的95%CI：（lg EC50-1.96 Slg EC50，lg EC50+1.96 Slg EC50），取反對(duì)數(shù)即得EC50及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期生命體征及不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者椎旁神經(jīng)阻滯前后BP、HR、SpO2均維持在正常范圍；僅1例患者主訴胸悶，吸氧后好轉(zhuǎn)，其余患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 阻滯效果評(píng)價(jià)及羅哌卡因EC50阻滯平面在T2～T7。羅哌卡因濃度在0.35%和0.24%時(shí)部分呈現(xiàn)有效，部分呈現(xiàn)無(wú)效；0.20%濃度時(shí)全部呈現(xiàn)無(wú)效。通過(guò)上述公式計(jì)算，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯的EC50為0.277%，95%CI為0.228%～0.322%，序貫反應(yīng)曲線見(jiàn)圖2。阻滯不全的患者局部浸潤(rùn)麻醉后均順利完成手術(shù)。

圖2 患者羅哌卡因濃度序貫反應(yīng)曲線

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺區(qū)段切除術(shù)中應(yīng)用較多，其麻醉效果已逐漸被學(xué)者所肯定[3]。有研究表明，椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)傳導(dǎo)疼痛的交感神經(jīng)阻滯較硬膜外阻滯完善[4]。乳腺區(qū)段切除術(shù)為體表手術(shù)，對(duì)肌松要求低，僅要求達(dá)到有效鎮(zhèn)痛。有文獻(xiàn)報(bào)道臨床劑量（75mg,1.97mg/kg）的羅哌卡因可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)毒性反應(yīng)[5]，因此確定臨床最佳有效濃度，減少對(duì)機(jī)體生理功能的影響，具有積極的臨床指導(dǎo)意義。

周?chē)窠?jīng)阻滯的效果除了受局麻藥的濃度、容量等影響外，注射部位在很大程度上也決定著周?chē)窠?jīng)阻滯的效果，傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯是在盲探下操作，超聲引導(dǎo)技術(shù)目前已廣泛用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，國(guó)外已有報(bào)道將超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于單側(cè)乳腺癌根治術(shù)，取得了良好的效果[6]。使用超聲引導(dǎo)行椎旁神經(jīng)阻滯可以準(zhǔn)確控制穿刺針，通過(guò)超聲圖像顯示解剖結(jié)構(gòu)、避開(kāi)障礙物，制定出穿刺到目標(biāo)位置的最佳穿刺路線，使穿刺針的斜面放置在靠近分布區(qū)域神經(jīng)的最佳位置，觀察到局麻藥的擴(kuò)散，減少局麻藥的用量[7]。椎旁阻滯在我院應(yīng)用較多，既往臨床阻滯成功率穩(wěn)定在100%[8]。應(yīng)用超聲引導(dǎo)椎旁阻滯，平均阻滯5個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段，與徐江慧等[9]使用神經(jīng)刺激器報(bào)道基本一致，阻滯范圍在T3～T7可以滿足手術(shù)的需要。

序貫法是研究藥物EC50和ED50經(jīng)典臨床藥理學(xué)方法。EC50位于濃度-效應(yīng)反應(yīng)曲線的中點(diǎn)，能更敏感的反應(yīng)局麻藥效應(yīng)的變化，其特點(diǎn)是從有效劑量開(kāi)始研究，受試對(duì)象順序進(jìn)行，從而使劑量進(jìn)程集中在最有效的反應(yīng)率50%附近，缺點(diǎn)是因個(gè)體差異引起的偶然誤差較大。增大樣本量能夠減少這種偶然誤差，一般認(rèn)為序貫法試驗(yàn)的樣本量≥17例[2]。本研究的樣本量為30例，故能減少這種偶然誤差，因而結(jié)果是可信的。本研究的初始濃度為0.42%，主要依據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果（0.42%羅哌卡因20ml注射20min后阻滯多數(shù)有效），相鄰濃度的比值為1.2倍則是參考李露等[10]研究應(yīng)用序貫法推算，顧晨桃等[11]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因的EC50為0.436%，與本研究結(jié)果差距較大。推測(cè)原因，可能與阻滯部位（臂叢神經(jīng)較椎旁神經(jīng)粗大）、局麻藥劑量不同等相關(guān)。本研究沒(méi)有使用任何止痛藥物。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯的EC50為0.277%，臨床麻醉中以1.1至1.2倍EC50給藥是安全有效的。

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2014-11-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

杭州市科技發(fā)展計(jì)劃（20130633B21）

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