陳孝儲(chǔ) 孫圣凱 樊毫軍

北京時(shí)間2015年8月12日23∶30，位于天津市濱海新區(qū)的瑞海國(guó)際物流有限公司所屬危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生爆炸。兩次爆炸相當(dāng)于24噸TNT——這已經(jīng)達(dá)到一枚微型戰(zhàn)術(shù)核武器的爆炸當(dāng)量。據(jù)官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，劇烈的爆炸造成了嚴(yán)重了人員傷亡(截至9月11日)，遇難者總?cè)藬?shù)為165人，仍有8人失聯(lián)。情況最危重時(shí)住院人數(shù)達(dá)701例，危重癥患者71例(8月14日)。此次爆炸是近20年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)生的最嚴(yán)重、最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的一次化學(xué)突發(fā)事件[1]，傷情多為復(fù)合傷，兼具燒傷、沖擊傷、化學(xué)傷等多種傷情，救治難度較大，且事發(fā)在深夜，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員較少，更凸顯救援工作的緊迫性和復(fù)雜性。對(duì)于應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作來(lái)說(shuō)是一次前所未有的挑戰(zhàn)，及時(shí)地總結(jié)此次事故中的救援工作，對(duì)將來(lái)類(lèi)似事件救援具有重要的借鑒意義。事故發(fā)生后，我院全力以赴展開(kāi)救治工作，322例患者被送到我院救治，經(jīng)過(guò)積極搶救，目前大部分已治愈出院，取得較好效果。現(xiàn)將有關(guān)救治和體會(huì)總結(jié)如下。

一、應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作的組織管理

1.迅速啟動(dòng)災(zāi)害救援應(yīng)急機(jī)制：2015年8月13日0∶17，我院醫(yī)療值班室接到天津市衛(wèi)計(jì)委應(yīng)急辦電話通知，第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，立即派一名副院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)療救援隊(duì)員趕往濱海新區(qū)現(xiàn)場(chǎng)參與傷員檢傷分類(lèi)，同時(shí)通知全院人員立即回到工作崗位，做好接收大量患者的相關(guān)準(zhǔn)備工作。全院1 600余名工作人員于0∶50到達(dá)醫(yī)院，緊急協(xié)調(diào)出150張床位，急診科、放射科、檢驗(yàn)科、特診科及手術(shù)室開(kāi)通綠色通道，燒傷科、普通外科、骨科、胸外科、腦系科、眼科、口腔科、耳鼻喉科等相關(guān)外科診室及心內(nèi)科、呼吸科、中心ICU等內(nèi)科診室全體醫(yī)務(wù)人員做好相關(guān)準(zhǔn)備。30 min內(nèi)調(diào)集輪椅、平車(chē)30輛，調(diào)撥血液、清創(chuàng)縫合包、消毒用品等藥品器材1 000余件次。于1∶05開(kāi)始陸續(xù)接收患者。

院內(nèi)迅速展開(kāi)患者救治辦公室，設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、專(zhuān)家指導(dǎo)組、信息材料組、政工宣傳組和后勤保障組，負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)指揮。根據(jù)批量患者院內(nèi)救治預(yù)案，我院分別劃出檢傷分類(lèi)區(qū)、重癥患者搶救區(qū)、輕度患者處置區(qū)、留觀區(qū)等。由10名醫(yī)護(hù)人員在急診科外停車(chē)區(qū)對(duì)所有患者進(jìn)行快速有效的分診，危重患者送急診科搶救，需緊急手術(shù)的送手術(shù)室，病情穩(wěn)定需要手術(shù)的收入科室處置，需影像學(xué)檢查或生化檢驗(yàn)的送醫(yī)技科室，輕微外傷的送輕度患者處置區(qū)進(jìn)行清創(chuàng)、消毒、包扎，需留院觀察的送留觀區(qū)。事故當(dāng)晚，共接診患者294例，收治入院72例。18日17∶50，我院以車(chē)載醫(yī)院出隊(duì)模式，派22名醫(yī)療骨干赴爆炸核心區(qū)域，遂行現(xiàn)場(chǎng)救治、患者后送和搶險(xiǎn)部隊(duì)防護(hù)教育與衛(wèi)勤保障任務(wù)。

2.集中力量全力救治患者：在天津市承擔(dān)救治任務(wù)的30家醫(yī)院中，我院收治危重患者人數(shù)最多，收治燒傷患者和消防官兵和公安干警人數(shù)最多的特點(diǎn)。我院集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，抓住燒傷患者救治黃金時(shí)間，全力以赴組織搶救。由一名副院長(zhǎng)帶隊(duì)，抽調(diào)燒傷、骨科、心臟、腦科等17名專(zhuān)家組成救治團(tuán)隊(duì)，對(duì)所有入院患者逐一會(huì)診，明確診斷，制定個(gè)體化治療方案。特別針對(duì)危重患者病情變化快、易反復(fù)的特點(diǎn)，每名危重患者成立一個(gè)5人專(zhuān)家救治小組，每日3次組織聯(lián)合查房，不間斷進(jìn)行傷情評(píng)估，24 h實(shí)施特級(jí)護(hù)理。積極協(xié)調(diào)軍隊(duì)、地方知名專(zhuān)家會(huì)診，緊急購(gòu)置空氣消毒機(jī)、高端呼吸機(jī)，調(diào)撥防護(hù)消毒用品，為救治工作提供有力保障。典型極危重患者緊急救治情況如下。

例1：患者，男，52歲，Ⅲ度燒傷(燒傷面積75%)、爆震傷、重度吸入傷、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸衰竭、顱腦損傷并多發(fā)骨折，病情極其危重。入院后提示致死性高鉀血癥(7.9 mmol/L)，經(jīng)緊急藥物及血液凈化治療后血鉀逐漸恢復(fù)正常，并急診行全麻下頭面頸、軀干、四肢磨切削痂探查+異體皮移植術(shù)，同時(shí)給予機(jī)械通氣、抗休克、抗感染、抑酸、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持及持續(xù)血液凈化等綜合治療?；颊卟∏槲Ｖ兀韯?chuàng)傷嚴(yán)重，燒傷面積大，重度休克(血紅蛋白最低20 g/L，白蛋白19.4 g/L)、多種升壓藥大劑量泵入維持血壓，結(jié)合化驗(yàn)檢查及胸部影像學(xué)檢查等結(jié)果，提示存在DIC急性呼吸窘迫綜合癥(最低時(shí)氧合指數(shù)僅50)、乳酸酸中毒(最高29 mmol/L)等，給予懸浮紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等大量血液制品糾正循環(huán)休克及凝血功能，同時(shí)結(jié)合院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)給予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及治療方案。

例2：患者,男，24歲，Ⅲ度燒傷(燒傷面積60%)、多發(fā)傷、吸入性損傷急性呼吸衰竭等13項(xiàng)，病情極危重。入院時(shí)化驗(yàn)檢查提示致死性高鉀血癥(7.2 mmol/L)，經(jīng)緊急藥物及血液凈化治療后血鉀恢復(fù)正常，立即急診行頭面頸、軀干、四肢清創(chuàng)探查+異體皮移植術(shù)，并于次日再次行四肢清創(chuàng)+自體皮+異體皮移植+頭部、大腿取皮術(shù)。患者入院后合并高熱(39.6℃)、急性呼吸功能衰竭(嚴(yán)重低氧血癥，PaO246 mmHg)、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。經(jīng)每日多次組織院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診，予機(jī)械通氣及持續(xù)血液凈化，每日輸注大量懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板，同時(shí)積極行抗感染、祛痰、抑酸、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，病情逐步趨向穩(wěn)定。

二、事故救援結(jié)果

我院共接診322例患者，收治入院90例。在門(mén)急診處置的232例患者中，男性130例，女性102例，除2例重癥患者院前死亡外，其他患者傷情均較為輕微，主要以玻璃切割傷、擦傷、軟組織傷為主，損傷部位多見(jiàn)于胸腹部、頭面部、四肢，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)縫合、對(duì)癥處理、換藥等治療，均痊愈無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。住院治療90例(含轉(zhuǎn)入2例)傷員中，男性70例，女性20例，年齡1～67歲，平均年齡(35.2±13.4)歲，其中危重傷7例、重傷7例、輕傷76例。損傷情況輕重不一，主要以燒傷、爆震傷、骨折、吸入性損傷、開(kāi)放性損傷等為主，其中燒傷31例(34%)、多發(fā)傷48例(53%)，損傷部位多見(jiàn)于頭面部、胸腹部、四肢等，主要分布在我院燒傷科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科、耳鼻喉科、眼科等12個(gè)科室。經(jīng)過(guò)數(shù)十天全力治療，累計(jì)施行大中手術(shù)125臺(tái)，成功搶救6例危重癥，7例重癥患者，延長(zhǎng)1例傷情極危重干警生命16 d，創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)救治新紀(jì)錄，贏得社會(huì)各界廣泛贊譽(yù)。車(chē)載醫(yī)院在救援現(xiàn)場(chǎng)共巡診執(zhí)行任務(wù)官兵、工作人員2 780例，現(xiàn)場(chǎng)診治114例，實(shí)施手術(shù)、換藥7例，緊急后送6例；開(kāi)展健康宣教講座4場(chǎng)次，技術(shù)技能培訓(xùn)650人；發(fā)放心理宣教手冊(cè)450份，開(kāi)展心理篩查416人，心理干預(yù)115人；發(fā)放各類(lèi)藥品530盒，得到任務(wù)官兵和各界群眾一致肯定。

三、事故救援體會(huì)與思考

1.全面協(xié)調(diào)組織為重要保障:為及時(shí)跟進(jìn)救援工作，我院建立每日例會(huì)制度與要情專(zhuān)報(bào)制度，及時(shí)梳理任務(wù)動(dòng)態(tài)，由患者救治辦公室各小組負(fù)責(zé)人報(bào)告任務(wù)進(jìn)展情況和采取措施落實(shí)情況，提出需要協(xié)調(diào)解決的事項(xiàng)或存在的困難，群策群力及時(shí)予以解決和改進(jìn)，通過(guò)各小組通力合作，確保救治工作的順利進(jìn)行。同時(shí)根據(jù)任務(wù)的變化和特點(diǎn)，研究部署下一步工作。在開(kāi)展醫(yī)療救援的同時(shí)，注重做好信息收集統(tǒng)計(jì)工作，全面收集、統(tǒng)計(jì)、整理和匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委和武警總部指揮中心，加強(qiáng)信息交流和溝通，有助于上級(jí)救援指揮部門(mén)能夠掌握救援進(jìn)展。

2.完善分類(lèi)事件應(yīng)急預(yù)案管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:自2008汶川地震后，國(guó)家全面加強(qiáng)了應(yīng)急體系的建設(shè)工作，形成了以“一案三制”為核心的應(yīng)急管理體系，有效提高了應(yīng)急處置能力。但仍然存在一些不足，從各醫(yī)院層面分析，還存在應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)不夠統(tǒng)一，應(yīng)對(duì)不同事件各類(lèi)預(yù)案不盡完善，單項(xiàng)預(yù)案不夠詳細(xì)，不同類(lèi)型預(yù)案間缺乏有效銜接和協(xié)調(diào)等問(wèn)題，從而影響了救援的高效組織和特殊事件的有效應(yīng)對(duì)[2]。在這一方面，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的一些方法值得借鑒，比如美國(guó)在國(guó)家事件管理系統(tǒng)(national incident management system，NIMS)下專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)院建立了醫(yī)院事件管理系統(tǒng)(hospital incident command system，HICS)，大約6 000家醫(yī)院利用HICS來(lái)進(jìn)行事件發(fā)生時(shí)的醫(yī)院應(yīng)急處置，該系統(tǒng)針對(duì)地震、化學(xué)事件、爆炸事件、槍擊事件等16種事件制定了詳細(xì)的應(yīng)急響應(yīng)指南，特別是進(jìn)一步強(qiáng)化針對(duì)化學(xué)、生物、放射性、核輻射及爆炸事件(BRN)的應(yīng)急管理[3]。在波士頓爆炸中，波士頓各醫(yī)療中心就迅速響應(yīng)了HICS系統(tǒng)，比如美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院主要教學(xué)醫(yī)院之一的貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心就是通過(guò)HICS系統(tǒng)建立了應(yīng)急管理指揮架構(gòu)，展開(kāi)對(duì)爆炸患者的救治。值得注意的是，針對(duì)CBRN事件，在最初響應(yīng)階段將由醫(yī)院的危險(xiǎn)品處理小組(HAZMAT)在急診室外設(shè)立專(zhuān)用洗消帳篷做好患者洗消準(zhǔn)備，根據(jù)前方現(xiàn)場(chǎng)反饋情況在判斷患者來(lái)院后是否需要進(jìn)行洗消[4]。諸如此類(lèi)的應(yīng)對(duì)措施，是針對(duì)不同事件需要做出調(diào)整的舉措，顯然在這些方面我們還需要不斷完善。此外，各醫(yī)院還應(yīng)該因地制宜，根據(jù)不同的地理位置、環(huán)境因素、人口情況等要素，對(duì)事件可能的發(fā)生趨勢(shì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以強(qiáng)化應(yīng)急預(yù)案制定的針對(duì)性。

3.提升燒傷救治能力，建立區(qū)域燒傷醫(yī)學(xué)救援網(wǎng)絡(luò):在8月23日第十四場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)中，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委爆炸事故醫(yī)療救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)席修明介紹此次爆炸事故中傷員的傷情特點(diǎn):

(1)沖擊波的爆震的力量非常大，所以重型顱腦損傷的患者比較多。(2)有很多燒傷患者，而且這個(gè)燒傷和一般的燒傷不太一樣，因?yàn)楸?，很多燒傷的患者同時(shí)伴有多發(fā)的骨折，這樣給救治帶來(lái)很多的困難。在此次爆炸事故中燒傷患者一共將近80例，我院收治的燒傷患者就有31例(40%)。席修明介紹所有燒傷患者中最重的有3例，3例里其中有2例更重一點(diǎn)，他們是在我院治療。一方面可以看出我院平時(shí)注重?zé)齻平ㄔO(shè)，在關(guān)鍵時(shí)候發(fā)揮了重要作用，但另一方面也反映出區(qū)域整體燒傷救援能力還有待進(jìn)一步提升。

當(dāng)前社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)“多維度高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”，其特點(diǎn)是存在現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在時(shí)間和空間上的不確定性，而一旦發(fā)生往往破壞力巨大[5]。從2014年8月12日昆山爆炸、2015年6月27日臺(tái)灣新北市“彩色跑”粉塵爆炸、2015年8月12日天津港爆炸、2015年11月13日巴黎槍擊爆炸事件等，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前工業(yè)化進(jìn)程推進(jìn)，高能量資源的使用日益增多，恐怖主義活動(dòng)日益頻繁，事件導(dǎo)致成批量燒傷患者的風(fēng)險(xiǎn)正在不斷增加。在國(guó)外許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，專(zhuān)門(mén)建立燒傷患者救治體系和救援人員培訓(xùn)體系，在突發(fā)災(zāi)害性事件燒傷患者的救援中發(fā)揮了重要作用[6]。比如美國(guó)成立了燒傷專(zhuān)科小組(burn special teams，BST)，幫助災(zāi)害醫(yī)療救援小組或者相應(yīng)救援機(jī)構(gòu)進(jìn)行燒傷患者的評(píng)估和救治，一旦發(fā)生相關(guān)事件時(shí)，區(qū)域內(nèi)燒傷救援指揮中心(regional burns centres)就會(huì)通知BST及時(shí)介入給予專(zhuān)業(yè)救援指導(dǎo)。英國(guó)成立了燒傷專(zhuān)家顧問(wèn)小組(burn specialist advice team，BSAT)和燒傷專(zhuān)家救護(hù)小組(burn specialist care team，BSCT)，為任何形式的災(zāi)害救援中對(duì)任何年齡段燒傷患者的有效救治提供指導(dǎo)。在國(guó)內(nèi)尚無(wú)較為系統(tǒng)的成批燒傷應(yīng)急救援預(yù)案。盛志勇院士指出，在成批量燒創(chuàng)傷事件中，出色的組織指揮工作是保障搶救成功的基礎(chǔ)，而燒傷專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員快速抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救是保證救治效果的關(guān)鍵[7]。因此，在事故頻發(fā)的今天，不斷提升燒傷救援能力建設(shè)，建立區(qū)域燒傷醫(yī)學(xué)救援網(wǎng)絡(luò)具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

4.“互聯(lián)網(wǎng)+急救”構(gòu)建區(qū)域信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái):對(duì)于災(zāi)害傷與成批傷患者現(xiàn)場(chǎng)急救來(lái)講，廣泛利用先進(jìn)的交通工具，信息化、網(wǎng)絡(luò)化救治、迅速救援，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)絡(luò)、通訊網(wǎng)絡(luò)和交通網(wǎng)絡(luò)高效運(yùn)行的重要保證[8]。在這次爆炸事故的信息數(shù)據(jù)管理方面存在以下不足：(1)當(dāng)事件發(fā)生時(shí)，不能立刻獲得各醫(yī)療單位空余床位、收容能力、現(xiàn)接診人員情況等重要信息，可能造成當(dāng)患者送到醫(yī)院時(shí)該院已經(jīng)飽和需轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院，而造成傷情延誤。(2)急救現(xiàn)場(chǎng)與院內(nèi)信息銜接不暢，不能提前獲取患者在現(xiàn)場(chǎng)處置和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的有效信息。(3)患者到達(dá)醫(yī)院后，沒(méi)有系統(tǒng)的患者登記方法，患者來(lái)院事件不準(zhǔn)確，流向科室定位不清晰，信息記錄不完全，無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)感知等，這些都需要在后期救治階段通過(guò)電話逐個(gè)問(wèn)詢補(bǔ)充完善，在信息數(shù)據(jù)匯總的時(shí)效性和準(zhǔn)確性上存在滯后現(xiàn)象，從而影響整體指揮協(xié)調(diào)，不能及時(shí)做出判斷調(diào)整。(4)存在“信息孤島”現(xiàn)場(chǎng)，每個(gè)醫(yī)院都是一個(gè)孤島，大量數(shù)據(jù)都是通過(guò)傳真、移動(dòng)通訊設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳輸，這些對(duì)于安全的信息傳遞、及時(shí)的數(shù)據(jù)發(fā)布、全面的應(yīng)急指揮決策都是不利的。(5)由于各醫(yī)院數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不統(tǒng)一，在進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診時(shí)，信息無(wú)法對(duì)接，影響救援效率。

因此，當(dāng)事件發(fā)生時(shí)，如何快速獲取區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源信息，實(shí)現(xiàn)患者送診的科學(xué)調(diào)配；如何實(shí)現(xiàn)患者實(shí)時(shí)定位跟進(jìn)，及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)；如何打破信息屏障，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸和匯總，以指導(dǎo)科學(xué)決策和信息資源優(yōu)化配置等，這些都是在應(yīng)急救援中亟待解決的重要現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。當(dāng)前，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)有望實(shí)現(xiàn)在這方面的突破。目前，許多機(jī)構(gòu)、學(xué)者也已經(jīng)開(kāi)始探索“互聯(lián)網(wǎng)+急救”的救援新模式，打造區(qū)域信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，這也必將顯著提高應(yīng)急救援的水平。

總之，醫(yī)院作為突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急處置的專(zhuān)業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，是突發(fā)公共事件所致患者應(yīng)急醫(yī)療救治的主力軍，其應(yīng)急救援水平直接關(guān)系到人民的生命健康。2015年8月26日《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作的通知》中明確指出，各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要從戰(zhàn)略全局高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作的重要意義，將其作為體現(xiàn)公益性、提高群眾“獲得感”的重要措施著力推進(jìn)。

總之，我院在此次天津港8·12爆炸事件中的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的組織經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)今后此類(lèi)事件的救援具有一定的借鑒意義。在今后的工作中，我們?nèi)孕璨粩嘟∪晟茟?yīng)急相關(guān)工作機(jī)制和預(yù)案，強(qiáng)化平時(shí)培訓(xùn)和演練，優(yōu)化響應(yīng)指揮體系，提升醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件能力，最大限度降低病死率和致殘率，為人民健康保駕護(hù)航。

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