中西醫(yī)結(jié)合診治膿毒癥的現(xiàn)狀及思考

馬曉媛 田李星 梁華平

中西醫(yī)結(jié)合是一個(gè)方法學(xué)范疇，涉及中西醫(yī)結(jié)合工作方法、臨床(診療)方法、科研方法、教學(xué)方法、思維方法等方面。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)是在中西醫(yī)學(xué)之不同、但密切互補(bǔ)，即“和而不同”或“不同而和”的關(guān)系基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，它是中西醫(yī)藥學(xué)的理論與方法、綜合運(yùn)用相互交叉滲透產(chǎn)生的新理論、新方法，是研究人體結(jié)構(gòu)與功能、人體與環(huán)境(自然與社會(huì))關(guān)系等，探索并解決人類(lèi)健康、疾病及生命問(wèn)題的科學(xué)。

目前廣泛應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的急危重癥主要包括急性腦梗死、急性心肌梗死、重癥急性胰腺炎、膿毒癥等。本文重點(diǎn)介紹中西醫(yī)結(jié)合診治膿毒癥的研究概況及科研探索進(jìn)展方向。

一、中西醫(yī)結(jié)合診治膿毒癥的研究概況

20多年來(lái)，膿毒癥(Sepsis)的診斷都是“由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)”作為基本標(biāo)準(zhǔn)，但SIRS往往忽視了機(jī)體的炎癥反應(yīng)以及對(duì)炎癥的適應(yīng)性反應(yīng)，同時(shí)以其作為傳統(tǒng)的定義太過(guò)寬泛，特異性低。Sepsis 3.0將膿毒癥重新定義為機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙，即Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。參見(jiàn)中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)[1]，其中西醫(yī)治療涉及初始復(fù)蘇、液體與液體反應(yīng)性、碳酸氫鈉、血制品、縮血管藥物、正性肌力藥物、β受體阻滯劑、抗感染、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與肌松、免疫調(diào)理、深靜脈血栓預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持治療、血糖控制、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)、糖皮質(zhì)激素、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等共計(jì)57條推薦條目。同時(shí)指南中首次增加中醫(yī)治療相關(guān)條目，在辯證施治、單味藥和針灸3個(gè)方面對(duì)膿毒癥治療進(jìn)行論述。

早在20世紀(jì)70年代，以王今達(dá)教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，總結(jié)大量的臨床研究，提出對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌—毒素—炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說(shuō)。并歸納了膿毒癥治療的“三證三法”，即：毒熱證和清熱解毒法；瘀血證和活血化瘀法；急性虛證和扶正固本法。這在一定程度上降低了患者病死率，顯示出中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的優(yōu)勢(shì)地位[2]。

(一)血必凈注射液

血必凈源于中醫(yī)古方，由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等組成，包含紅花黃色素A、芍藥苷、丹參素、川芎嗪等活性成分，可以改善全身炎癥反應(yīng)，最終保護(hù)器官功能。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療膿毒癥方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)總結(jié)出臨床有效的理法方藥，其中血必凈注射液是解毒活血法的代表藥物，具有拮抗內(nèi)毒素、抗炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、改善微循環(huán)的作用。多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液能夠明顯縮短膿毒癥患者的病程，提示其是臨床治療膿毒癥的有效藥物。

1.對(duì)腎臟的保護(hù)作用：急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是膿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，膿毒癥合并AKI 時(shí)病死率可高達(dá)70%。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究試驗(yàn)納入62例嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者，其中31例加用血必凈注射液。結(jié)果顯示：(1)所有患者胱抑素C(Cys C)于治療后1 d均升高，但血必凈組的上升速度明顯慢于對(duì)照組；治療后3 d，對(duì)照組 Cys C水平持續(xù)上升，而血必凈組較治療1 d時(shí)呈下降趨勢(shì)。提示血清Cys C作為早期AKI的診斷指標(biāo)之一，對(duì)早期評(píng)估膿毒癥患者的腎功能狀態(tài)更有意義。(2)兩組治療后血清IL-6 水平均明顯下降，血必凈組較對(duì)照組下降更為顯著。(3)血必凈治療后1 d，患者的PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)ib下降；3 d時(shí)變化更為顯著，提示血必凈有較明顯的改善凝血功能障礙的作用[3]。

2.改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)：血流動(dòng)力學(xué)異常是膿毒癥/膿毒性休克的重要表現(xiàn)之一，其參數(shù)異常對(duì)預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南指出，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂是重點(diǎn)治療內(nèi)容之一。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)納入66例膿毒癥患者，其中35例加用血必凈注射液與對(duì)照組相比，加用血必凈注射液治療后的患者5 d后升壓藥物(去甲腎上腺素)用量明顯減少，平均動(dòng)脈壓、心臟超聲監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，B型腦鈉肽與可溶性受體明顯降低，提示血必凈注射液可部分改善嚴(yán)重膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)和心功能，其機(jī)制可能與改善內(nèi)皮功能有關(guān)[4]。

3.對(duì)肺的保護(hù)：膿毒癥是急性肺損傷(acute lung injury，ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的重要致病因素，其誘導(dǎo)的ALI相對(duì)其他致病因素而言，病死率較高，且患者大多在短期內(nèi)死亡。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)在CLP大鼠模型中：(1)血必凈可上調(diào)肺組織Toll作用蛋白表達(dá)，并阻止白介素-受體相關(guān)激酶1、TLR4、P65和腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6的活性。(2)血必凈組支氣管肺泡灌洗液中的中性粒細(xì)胞及總細(xì)胞數(shù)、肺滲透率、濕/干重比(W/D)和肺部病理評(píng)分較對(duì)照組顯著降低。(3)HE染色顯示血必凈可有效緩解肺部炎癥反應(yīng)[5]。

(二)黃連解毒湯

黃連解毒湯是清熱解毒方劑中比較經(jīng)典的方劑，最早載于唐代王燾所著的《外臺(tái)秘要》，由黃連、黃芩、黃柏以及梔子按照3∶2∶2∶3的比例配伍而成。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為黃連解毒湯具有清熱瀉火解毒的功能，用于三焦火毒所致的大熱煩躁、口燥咽干、熱病吐血、衄血、濕熱黃疸、外科的癰瘍疔毒等疾病，而膿毒癥屬于溫病、熱癥的范疇，恰屬黃連解毒湯的適應(yīng)癥[6]。研究表明其具有顯著抗炎、抑菌、抗氧化、抗血栓及抗凝血、免疫調(diào)節(jié)等作用[7]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)：(1)生存保護(hù)：黃連解毒湯對(duì)CLP誘導(dǎo)的膿毒癥大鼠有顯著地生存保護(hù)作用。(2)對(duì)肝、肺的保護(hù)：黃連解毒湯明顯減輕膿毒癥大鼠肝和肺組織病理學(xué)的改變，顯著降低血清內(nèi)ALT和AST的水平。(3)調(diào)節(jié)免疫功能：黃連解毒湯顯著降低膿毒癥大鼠血清內(nèi)促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-17A的含量，及其在肝、肺、腎組織內(nèi)mRNA的表達(dá)水平，而對(duì)血清和組織內(nèi)抗炎因子IL-10的升高無(wú)顯著影響；明顯逆轉(zhuǎn)Th1型細(xì)胞因子IFN-γ mRNA表達(dá)量的降低和Th2型細(xì)胞因子IL-4 mRNA表達(dá)量的升高，逆轉(zhuǎn)由膿毒癥引起的Th1型細(xì)胞免疫向Th2型細(xì)胞免疫的偏移；顯著降低Th17型細(xì)胞因子IL-17A及其轉(zhuǎn)錄因子ROR-γt mRNA的表達(dá)水平。(4)抑菌效果：黃連解毒湯顯著降低膿毒癥大鼠腹腔灌洗液及肝、肺組織勻漿液內(nèi)的細(xì)菌菌落數(shù)，并抑制腹腔內(nèi)的細(xì)菌向肝和肺等組織的轉(zhuǎn)移。(5)凝血功能：黃連解毒湯可顯著升高凝血指標(biāo)PT及TT的水平，延長(zhǎng)膿毒癥大鼠的凝血時(shí)間。(6)其他：黃連解毒湯明顯升高膿毒癥大鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬百分比和吞噬指數(shù)；代謝組學(xué)研究初步確定膿毒癥早期診斷的生物標(biāo)志物有17個(gè)，黃連解毒湯早期藥效評(píng)估的生物標(biāo)志物有10個(gè)，提示其中與炎癥反應(yīng)相關(guān)的ω-3型不飽和脂肪酸及ω-6型不飽和脂肪酸的代謝可能是膿毒癥起防治作用的一個(gè)非常重要的相關(guān)代謝通路[8]。

(三)冬蟲(chóng)夏草

冬蟲(chóng)夏草是麥角菌科真菌冬蟲(chóng)夏草菌寄生于蝙蝠蛾幼蟲(chóng)形成的真菌子座和充滿(mǎn)菌絲的蟲(chóng)體復(fù)合物，是一種傳統(tǒng)的名貴中藥，含有蟲(chóng)草多糖、多胺類(lèi)、核苷類(lèi)物質(zhì)、甾醇、糖醇、氨基酸、脂肪酸、維生素及微量元素等多種活性成分。實(shí)驗(yàn)證實(shí)冬蟲(chóng)夏草對(duì)機(jī)體具有：(1)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。(2)抗惡性腫瘤。(3)促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞損傷修復(fù)。(4)抗自由基、抗氧化，延緩衰老。(5)保護(hù)心肌及血管細(xì)胞，改善心血管功能。(6)保護(hù)肝臟和腎臟功能。(7)調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)功能。(8)調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)功能。(9)調(diào)節(jié)血脂等廣泛的藥理作用。

有文獻(xiàn)報(bào)道冬蟲(chóng)夏草對(duì)細(xì)胞損傷修復(fù)具有良好的促進(jìn)作用，可促進(jìn)大鼠小腸黏膜細(xì)胞增殖，維持小腸黏膜上皮細(xì)胞間緊密連接的完整性，對(duì)抗內(nèi)毒素引起的消化道損傷。新有研究指出，冬蟲(chóng)夏草在內(nèi)毒素介導(dǎo)的膿毒癥大鼠模型中也發(fā)揮了較好的腸屏障保護(hù)功能。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)口服冬蟲(chóng)夏草的膿毒癥大鼠相比對(duì)照組的生存率顯著提高，并能明顯減少腸粘膜細(xì)胞凋亡比例，提高腸黏膜細(xì)胞增值指數(shù)與增生細(xì)胞核抗原，改善腸上皮細(xì)胞間緊密連接[9]。

二、中西醫(yī)結(jié)合診治膿毒癥的科研探索進(jìn)展方向

中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)科研方法，即在圍繞促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合開(kāi)展的基礎(chǔ)(理論)研究、臨床應(yīng)用(基礎(chǔ))研究和應(yīng)用開(kāi)發(fā)研究等急救醫(yī)學(xué)科學(xué)研究活動(dòng)中，所采用的程序、技術(shù)、途徑、手段、方式、步驟及觀點(diǎn)等。50多年來(lái)的中西醫(yī)結(jié)合科研工作經(jīng)驗(yàn)表明，開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)研究，首先要有科學(xué)的理論指導(dǎo)，可來(lái)自于中醫(yī)藥學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)、急救醫(yī)學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合的新理論等；其次是在從研究選題到研究設(shè)計(jì)、技術(shù)路線(xiàn)、觀察指標(biāo)的選擇、實(shí)驗(yàn)儀器的設(shè)計(jì)、研究結(jié)果的分析、研究報(bào)告或論文的形式等程序中，都要采用中西醫(yī)結(jié)合思路與方法，從而不斷揭示、認(rèn)識(shí)和掌握中西醫(yī)在急救醫(yī)學(xué)的結(jié)合規(guī)律。

為了充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合在膿毒癥臨床診治中的優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為，應(yīng)從科研選題、設(shè)計(jì)、實(shí)施與論文撰寫(xiě)等過(guò)程著重進(jìn)行以下幾個(gè)方面的探索：

(一)病證同診

目前臨床已普遍應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合—“病證結(jié)合”診斷方法，即運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與技術(shù)如生化、病理、免疫、醫(yī)學(xué)影像等檢測(cè)進(jìn)行西醫(yī)“辨病”診斷，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)和技術(shù)如望、聞、問(wèn)、切，四診合參，綜合分析判斷，以及宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，進(jìn)行中醫(yī)“辨證”診斷，然后把西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合起來(lái)，形成“病證結(jié)合”診斷。

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)[1]提出了嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(此嚴(yán)重膿毒癥即為重新定義的膿毒癥)。機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足(以下任意一項(xiàng))：(1)嚴(yán)重感染所致低血壓。(2)乳酸水平超過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常水平上限。(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5 ml·kg-1·h-1至少2 h。(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250 mmHg。(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200 mmHg。(6)血肌酐水平>176.8 μmol/L(2.0 g/L)。(7)膽紅素>34.2 μmol/L(2.0 g/L)。(8)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L(100 000 μL)。(9)凝血障礙(INR>1.5)。

中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥屬“外感熱病”“脫證”“血證”“暴喘”“神昏”“臟竭癥”等范疇。膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營(yíng)血相傳與膿毒癥的發(fā)展相類(lèi)似，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營(yíng)血是六經(jīng)辨證的補(bǔ)充。然而膿毒癥并不是一個(gè)病，而是一個(gè)臨床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更好的指導(dǎo)臨床，王今達(dá)教授提出了著名的“三證三法”，即把膿毒癥分為熱證、瘀證和虛證，根據(jù)證型進(jìn)行治療[2,10]。(1)熱證：①邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng)，無(wú)汗，周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小便黃赤。②熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈沉數(shù)或沉伏。③陽(yáng)明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。④熱結(jié)腸腑：脘腹痞滿(mǎn)，腹痛拒按，腹脹如鼓，按之硬，大便不通，頻轉(zhuǎn)失氣，甚或潮熱譫語(yǔ)，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。⑤熱入營(yíng)血：氣促喘憋，紫紺，發(fā)熱以夜晚尤甚，喘促煩躁，往往伴有意識(shí)癥狀，口干，汗出，氣短無(wú)力，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅降，苔薄，脈細(xì)數(shù)。⑥熱入心包：高熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，口渴唇焦，尿赤便秘，舌紅苔黃垢膩，脈滑數(shù)。⑦血熱動(dòng)風(fēng)：高熱不退，煩悶燥擾，手足抽搐，發(fā)為痙厥，甚則神昏，舌質(zhì)降而干，或舌焦起刺，脈弦而細(xì)數(shù)。⑧熱盛迫血：昏狂譫語(yǔ)，斑色紫黑，善忘如狂，胸中煩痛，自覺(jué)腹?jié)M，吐血、衄血、溲血、大便色黑易解，舌降起刺。(2)瘀證：①瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉玄。②邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語(yǔ)，神志障礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，澀痛不暢甚或癃閉；皮膚四肢淤紫、表淺靜脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼痛，活動(dòng)不利，甚則癱瘓。(3)虛證：①氣陰耗竭(邪盛亡陰)：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。②陽(yáng)氣暴脫(邪盛亡陽(yáng))：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕。③臟腑虛衰，陰陽(yáng)俱虛：膿毒癥后期出現(xiàn)動(dòng)則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏冷，脈虛細(xì)無(wú)力[11]。

目前有關(guān)膿毒癥的西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證診斷研究已有大量報(bào)道，但仍存在以下不足：(1)對(duì)于同一膿毒癥患者，同時(shí)進(jìn)行西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證診斷的研究缺乏。(2)對(duì)于西醫(yī)診斷的膿毒癥患者，符合中醫(yī)診斷的三種證型的患者各占多少比例？是否存在三種證型以外的膿毒癥患者？(3)對(duì)于膿毒癥嚴(yán)重程度的分層，是按膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克分層合理還是按中醫(yī)的三種證型分層合理？或者二者結(jié)合的交叉分層更合理？如將西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)診斷的三種證型相結(jié)合進(jìn)行膿毒癥診斷學(xué)方面的科學(xué)研究，則可提高膿毒癥臨床診斷質(zhì)量和水平并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床中西醫(yī)結(jié)合治療。

(二)病證同治

“病證結(jié)合”是中醫(yī)臨床現(xiàn)代發(fā)展的必然，在西醫(yī)病的基礎(chǔ)上總結(jié)探索中醫(yī)辨證論治規(guī)律，可提高中醫(yī)對(duì)西醫(yī)病的治療水平以及中醫(yī)臨床能力。

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)[1]中首次增加中醫(yī)治療相關(guān)條目，在辨證施治、單味藥和針灸3個(gè)方面對(duì)膿毒癥治療進(jìn)行論述。膿毒癥中醫(yī)治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截?cái)嗥洳?shì)，防止向膿毒癥休克方向發(fā)展。(1)辨證施治：①清熱解毒法：臨床常用清熱解毒中藥及熱毒清、熱毒平、清瘟敗毒飲、清氣涼營(yíng)湯、黃連解毒湯、涼膈散等方藥。中成藥有清開(kāi)靈、醒腦靜注射液等。②通腑瀉下法：代表方如大承氣湯。③活血化瘀法：常予以紅花、赤芍、川穹、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀中藥及血府逐瘀湯等方藥。中成藥以復(fù)方丹參注射液和血必凈注射液為代表。④扶正固脫法：陰脫癥臨床常用生脈注射液或參麥注射液；陽(yáng)脫癥臨床常用參附注射液；陰陽(yáng)俱脫癥可聯(lián)用生脈注射液、參麥注射液及參附注射液。(2)單味藥：大黃、丹參、人參等。(3)針灸：電針足三里等方法。

目前的諸多實(shí)驗(yàn)研究采取中西醫(yī)結(jié)合療法與西醫(yī)常規(guī)治療作對(duì)照的形式，以臟器功能保護(hù)指標(biāo)、膿毒癥治愈有效率、28 d存活率等作為觀察指標(biāo)，探究中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)膿毒癥的治療改善作用。但仍存在以下不足：(1)對(duì)于同一膿毒癥患者，根據(jù)其病理進(jìn)程，先后調(diào)整不同的辨證施治方法的研究幾乎缺乏。(2)符合中醫(yī)診斷的三種證型的患者經(jīng)過(guò)辨證施治后，其預(yù)后是否存在差異？(3)上述中西醫(yī)結(jié)合療法與西醫(yī)常規(guī)治療作對(duì)照的多中心RCT 臨床試驗(yàn)缺乏。

(三)“治未病”思想

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”“上工治未病，中工治已病，下工治壞病?！睆V義而言，“治未病”是中醫(yī)學(xué)防治疾病的重要思想和鮮明特色之一，在理論與實(shí)踐上蘊(yùn)含著豐富的內(nèi)容。狹義而言，“治未病”是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法，是中醫(yī)治療學(xué)的基本法則[12]。

趙淳教授提出的“既病防變，寓治于防，防勝于治而始于治”的救治策略對(duì)于急危重癥具有較好的指導(dǎo)作用。以膿毒癥為例，應(yīng)用“細(xì)菌-內(nèi)毒素-炎性介質(zhì)-器官保護(hù)并治”的中西醫(yī)結(jié)合新理論、新療法積極控制其主要病理環(huán)節(jié)，辨證選用血必凈、痰熱清、參麥注射液、參附注射液、醒腦靜注射液等拮抗內(nèi)毒素，抑制炎性介質(zhì)，恢復(fù)SIRS/CARS的動(dòng)態(tài)平衡，調(diào)節(jié)免疫功能，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷，防治微循環(huán)障礙，恢復(fù)凝血和纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，保護(hù)組織器官，上述中藥制劑的應(yīng)用較好地體現(xiàn)了中醫(yī)“既病防變”的觀點(diǎn)[13]。

以嚴(yán)重創(chuàng)傷后膿毒癥的救治為例，傷口、傷道或創(chuàng)面局部感染如處置不當(dāng)，則可導(dǎo)致膿毒癥的形成。后者是引起傷員第三死亡高峰(即院內(nèi)死亡)的主要原因。筆者提出在創(chuàng)傷至膿毒癥發(fā)生的時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施強(qiáng)化內(nèi)源性抗炎及抗損害策略[14]，啟動(dòng)了多項(xiàng)臨床RCT研究：①?gòu)?qiáng)化內(nèi)源性“膽堿能抗炎途徑”(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-13003335)。②提高體內(nèi)自身的抗損害分子水平(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-14005119 )；同時(shí)啟動(dòng)了拮抗戰(zhàn)創(chuàng)傷后膿毒癥的新藥(包括中藥單體)及其分子機(jī)制研究(軍隊(duì)特需藥品保密專(zhuān)項(xiàng)2014ZX09J14107-08C，國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目81372088)。上述研究以嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生后為干預(yù)切點(diǎn)，旨在早期遏制后續(xù)膿毒癥病理進(jìn)程，減少膿毒癥及相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生。該研究也是中醫(yī)“既病防變”觀點(diǎn)的真實(shí)體現(xiàn)，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“治未病”理論不謀而合。

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11 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，編輯委員會(huì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志. 膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(4):194-197.

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