邱澤武 彭曉波 王永安

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)及工業(yè)化的發(fā)展，危險化學(xué)品的生產(chǎn)、存儲、運輸活動迅速增多，不可避免的出現(xiàn)多起泄漏、爆炸、污染等事故。不同于一般的事故，危險化學(xué)品事故中經(jīng)常伴隨著中毒事件發(fā)生，可引起嚴(yán)重的二次損傷及次生災(zāi)害，造成大量人員傷亡及經(jīng)濟(jì)的損失[1-2]。為了更好的處置危險化學(xué)品事故中的中毒患者，筆者結(jié)合本專業(yè)知識，將相關(guān)問題闡述如下。2015年8月12日，天津瑞海公司危險品倉庫發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，震驚國內(nèi)外，也牽動著億萬大眾的心。筆者先后2次親赴現(xiàn)場，從事“中毒”相關(guān)的防治工作，對危險化學(xué)品事故救援及中毒防治工作有諸多思考。

一、危險化學(xué)品分類

危險化學(xué)品是指具有毒害、腐蝕、爆炸、燃燒、助燃等性質(zhì)，對人體、設(shè)施、環(huán)境具有危害的劇毒化學(xué)品和其他化學(xué)品。按我國目前已公布的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，將危險化學(xué)品分為八大類型。

1.爆炸品：指在外界作用下(如受熱、摩擦、撞擊等)能發(fā)生劇烈的化學(xué)反應(yīng)，瞬間產(chǎn)生大量的氣體和熱量，使周圍的壓力急劇上升，發(fā)生爆炸，對周圍環(huán)境、設(shè)備、人員造成破壞和傷害的物品。

2.壓縮氣體和液化氣體：指壓縮的、液化的或加壓溶解的氣體。這類物品當(dāng)受熱、撞擊或強烈震動時，容器內(nèi)壓力急劇增大，致使容器破裂，物質(zhì)泄漏、爆炸等。

3.易燃液體：這類物質(zhì)在常溫下易揮發(fā)，其蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物。

4.易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品：這類物品易于引起火災(zāi)。

5.氧化劑和有機過氧化物：這類物品具有強氧化性，易引起燃燒、爆炸。

6.毒害品：指進(jìn)入人(動物)肌體后，累積達(dá)到一定的量能與體液和組織發(fā)生生物化學(xué)作用或生物物理作用，擾亂或破壞肌體的正常生理功能，引起暫時或持久性的病理改變，甚至危及生命的物品。如各種氰化物、砷化物、化學(xué)農(nóng)藥等。

7.放射性物品：屬于危險化學(xué)品。

8.腐蝕品：指能灼傷人體組織并對金屬等物品造成損傷的固體或液體。

二、國內(nèi)外危險化學(xué)品事故產(chǎn)生

縱觀國內(nèi)外危險化學(xué)品事故，從生產(chǎn)到經(jīng)營、運輸、存儲、使用、廢棄等6個主要環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都存在事故隱患。2006至2010年我國危險化學(xué)品事故統(tǒng)計結(jié)果顯示[1]，生產(chǎn)環(huán)節(jié)事故最多，死亡人數(shù)也最多，分別占事故總數(shù)和總死亡人數(shù)的81%和83%；使用環(huán)節(jié)的事故次之，分別占事故總數(shù)和總死亡人數(shù)的6%和7%；在廢棄物處理中，由于危險化學(xué)品處理量增加，產(chǎn)生的事故也不在少數(shù)。事故類別主要包括灼燙、火災(zāi)、容器爆炸、其他爆炸、中毒與窒息和其他事故，各類事故中，爆炸事故、中毒與窒息事故數(shù)量較多，分別為227起和168起，占事故總數(shù)的47%和34%；分別造成519人和234人死亡，占事故死亡人數(shù)的59%和27%。

近些年，嚴(yán)重的事故有2003年12月23日重慶開縣天然氣井噴硫化氫特大中毒事故，因硫化氫中毒共造成243人死亡，受災(zāi)群眾65 632人，直接經(jīng)濟(jì)損失9 262.71萬元。2004年重慶天原化工總廠氯氣儲罐連續(xù)爆炸泄漏事故，造成9人死亡和失蹤，3人受傷，15萬人緊急大轉(zhuǎn)移。1991年9月3日江西省貴溪農(nóng)藥廠運輸一甲胺返回江西時，發(fā)生一甲胺大量泄漏事故，造成595人中毒，42人死亡，受災(zāi)面積27萬km2。2005年3月29日，京滬高速淮安段，一輛載有液氯的槽罐車與一輛貨車相撞，導(dǎo)致液氯大面積泄漏，導(dǎo)致350人中毒，28人死亡，上萬人疏散。

國外危險化學(xué)品事故引起的中毒事件也同樣觸目驚心。如1984年12月2日發(fā)生的印度博帕爾“異氰酸甲酯泄露事件”，造成3 150人死亡，危及人數(shù)達(dá)50萬，其中5萬人失明，其他幸存者的健康也受到嚴(yán)重危害，引起劇烈的社會動蕩，生態(tài)環(huán)境受到嚴(yán)重破壞，善后處理達(dá)5年之久。1976年7月10日發(fā)生在意大利北部塞維索地區(qū)的伊克梅薩化工廠爆炸，導(dǎo)致劇毒化學(xué)品二惡英(TCDD)泄漏，造成環(huán)境污染。這次事故使許多人中毒，附近居民被迫遷移，距爆炸中心周圍1.5 km區(qū)域內(nèi)的植物被鏟除深埋，數(shù)公頃土地均鏟掉幾厘米厚的表土層。二惡英有致癌和致畸作用，致使幾年內(nèi)當(dāng)?shù)鼗蝺旱某錾蚀鬄樵黾印?986年11月1日，位于萊茵河上游的瑞士巴塞爾市桑多茲化工廠956號化學(xué)品倉庫大火，消防隊員在救火時，不慎將近30噸硫化物、汞化合物等有毒化學(xué)品隨滅火劑溶液和水流入西歐最發(fā)達(dá)地區(qū)的萊茵河，導(dǎo)致萊茵河水體嚴(yán)重污染，形成一起波及范圍較大的國際性化學(xué)事故。

三、危險化學(xué)品事故中毒的特點及救治

危險化學(xué)品事故中的毒物一般通過呼吸道、皮膚接觸等途徑進(jìn)入體內(nèi)，毒物一旦進(jìn)入血液，即隨血液循環(huán)流經(jīng)全身各部位，不同毒物對人體危害的大小，取決于接觸時間的長短和毒物進(jìn)入人體的數(shù)量，短時間、接觸高濃度的毒物可即刻中毒死亡。對于刺激性和腐蝕性的化學(xué)毒物，接觸的皮膚可出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹、瘙癢、疼痛、腫脹、水皰，甚至變性及壞死；進(jìn)入眼內(nèi)可引起劇烈疼痛、畏光、流淚，甚至失明，有毒氣體或蒸汽還能刺激鼻腔、咽喉上呼吸道，引起咽部發(fā)干發(fā)癢、胸悶氣短、咳嗽和呼吸困難，甚至導(dǎo)致肺水腫，吸入毒物后可立即發(fā)病中毒，可也在48 h后發(fā)生。對于劇毒物氰化物、氰化氫及高濃度的硫化氫等中毒時，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生閃電樣死亡。因此，危險化學(xué)品中毒的救治有其自身特點。

(一) 減少死亡人數(shù)和中毒暴露人數(shù)是處置的基本原則

當(dāng)突發(fā)中毒事件發(fā)生時，應(yīng)首先從終止毒物接觸入手，可通過疏散使中毒者脫離接觸，然后進(jìn)行徹底洗消，并運用既往的救治經(jīng)驗對中毒人員實施及時救治[3-7]。具體做法：(1)先撤離，后救治。先將傷員迅速撤離染毒區(qū)域，中斷傷員與毒物的繼續(xù)接觸，然后再進(jìn)行救治。(2)先救命、后治傷。在傷員救治工作中，應(yīng)當(dāng)正確處理救治和洗消的關(guān)系，在傷員生命受到威脅時，應(yīng)當(dāng)先救命而后處理污染傷口，或邊洗消邊救命。(3)先洗消，后治療。對于生命體征穩(wěn)定的傷員，或已脫離污染區(qū)的傷員，應(yīng)當(dāng)先洗消，后處理損傷，不經(jīng)洗消的傷員不能進(jìn)入清潔區(qū)，以免造成污染擴(kuò)散。(4)標(biāo)本兼治。先應(yīng)用特效解毒藥物，進(jìn)而對中毒并發(fā)癥進(jìn)行對癥治療。

(二)危險化學(xué)品事故中毒患者處置時，要注重復(fù)合傷的救治

危險化學(xué)品事故中中毒事故往往伴隨著爆炸、燒傷等事件發(fā)生，很容易導(dǎo)致沖燒毒復(fù)合傷，而沖燒毒復(fù)合傷是所有復(fù)合傷中最嚴(yán)重的一種，傷情最重、最難急救。沖燒毒復(fù)合傷的發(fā)生率與離爆炸中心遠(yuǎn)近有關(guān)：離爆炸中心越近，發(fā)生沖燒毒復(fù)合傷的機會越多，其次是沖毒復(fù)合傷[8]。復(fù)合傷傷員初期的現(xiàn)場急救十分重要，為提高搶救成功率，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場應(yīng)盡早給予有效的基礎(chǔ)生命支持(BTLS)，并將傷員及時后送。

(三)及時安全的轉(zhuǎn)運和后送

現(xiàn)場中毒患者轉(zhuǎn)運應(yīng)統(tǒng)一指揮調(diào)度，合理分流。對有嚴(yán)重污染、大量攝入毒物或轉(zhuǎn)運途中有生命危險的急危重癥患者，應(yīng)先予以洗消和基礎(chǔ)生命支持等，現(xiàn)場醫(yī)療處理，病情相對穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，隨時給予相應(yīng)治療。到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)做好患者交接，并及時匯總上報。

(四)安全有效現(xiàn)場撤離

應(yīng)遵循“專業(yè)指導(dǎo)、逆風(fēng)疏散、密封規(guī)避”的原則：(1)沒有專業(yè)防護(hù)器材人員的撤離應(yīng)在專業(yè)救援人員的指揮下進(jìn)行。(2)就近就地取材，佩戴簡易防護(hù)面具或方便的簡易防護(hù)裝備(如濕毛巾、風(fēng)鏡、雨衣等)，向上風(fēng)方向不受有毒有害物質(zhì)影響的安全區(qū)域疏散。最后，如來不及撤離，染毒區(qū)內(nèi)的暴露人群應(yīng)迅速在簡易防護(hù)下轉(zhuǎn)移至堅固、氣密性能好，有隔絕防護(hù)能力的鋼筋混凝土或磚混合結(jié)構(gòu)的多層建筑中。如條件許可，也可將人員轉(zhuǎn)移到設(shè)有濾毒通風(fēng)裝置的人防工事、防毒掩蔽部等集體防護(hù)工事中。當(dāng)染毒區(qū)內(nèi)有毒有害物質(zhì)濃度降至安全范圍后，現(xiàn)場指揮部門應(yīng)通知居民先打開下風(fēng)方向的門窗通風(fēng)，并協(xié)助兒童、老弱病殘者優(yōu)先按預(yù)定路線撤離至安全區(qū)域。

(五)注意救援者自身的安全

所有救援人員應(yīng)在采取有效的個體防護(hù)措施前提下開展工作，任何組織和個人都不能違反防護(hù)原則，擅自或強令他人在沒有適當(dāng)個體防護(hù)的情況下進(jìn)入現(xiàn)場工作。如毒物種類已經(jīng)明確，且有相應(yīng)的預(yù)防性解毒藥物，可以考慮在進(jìn)入現(xiàn)場之前預(yù)先使用。如氰化物泄露，可提前口服抗氰膠囊。防護(hù)服的選用原則應(yīng)依據(jù)泄漏化學(xué)物的種類、濃度、存在方式及環(huán)境條件等綜合考慮。特別需要強調(diào)的是，任何個體防護(hù)裝置的防護(hù)性能都是有限的，也就是說，正確的選擇和使用任何個體防護(hù)裝置只能將可能由環(huán)境進(jìn)入人體的有害物質(zhì)的威脅程度降到最低，并非絕對安全，故現(xiàn)場工作人員應(yīng)以盡量遠(yuǎn)離有害環(huán)境為基本原則。

四、危險化學(xué)品事故救援的組織管理

(一)盡早判斷有毒物質(zhì)種類

危險化學(xué)品事故后，無論前去救援的人員，還是拯救患者的醫(yī)護(hù)人員，都必須準(zhǔn)確地了解危險化學(xué)品的種類、數(shù)量、存放位置及其理化特征，選擇相應(yīng)的時機及有效的防護(hù)措施后，才能進(jìn)入現(xiàn)場救災(zāi)或施救患者，否則將會遭受再次爆炸傷害或因中毒而致傷亡。現(xiàn)場的毒物檢測一定要專業(yè)、準(zhǔn)確，否則會引起誤判，影響救援。如天津“8·12”爆炸有媒體報告現(xiàn)場檢測出神經(jīng)毒劑，并且指標(biāo)達(dá)到最高，引起群眾恐慌。經(jīng)我院毒物研究所專家調(diào)查后認(rèn)為，從現(xiàn)場探明的化學(xué)原料，結(jié)合神經(jīng)性毒劑的核心原料和生產(chǎn)條件來看，事故現(xiàn)場沒有產(chǎn)生神經(jīng)毒劑的可能。媒體結(jié)論屬于重大誤判，源于對儀器檢測結(jié)果沒有進(jìn)行認(rèn)真分析解讀，危險化學(xué)品檢測及判斷應(yīng)當(dāng)依據(jù)科學(xué)程序來進(jìn)行。

(二)快速建立應(yīng)急急救指揮機構(gòu)

危險化學(xué)品事故的醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援工作是一個完整的系統(tǒng)工程。需要一整套合理、高效、科學(xué)的管理方法和精干熟練的指揮管理人才。必須加強應(yīng)急救援衛(wèi)勤的組織指揮，建立強有力的指揮機關(guān)負(fù)責(zé)應(yīng)急救援及搶救的總指揮，迅速組織強有力的搶救組進(jìn)行搶救，加強治療和護(hù)理，這是保證搶救成功的關(guān)鍵措施。必須充分發(fā)揮現(xiàn)場一線救治和應(yīng)急救援專家組的技術(shù)指導(dǎo)作用。

(三)充分的應(yīng)急救援準(zhǔn)備

清除患者體表沾染的毒物是早期救治的關(guān)鍵，要準(zhǔn)備充足的淋浴設(shè)備。在大范圍中毒的危險化學(xué)品緊急事件中，大多數(shù)中毒人員接觸的毒劑劑量小，可以自行前往醫(yī)院就診，故醫(yī)院及現(xiàn)場中毒者應(yīng)該預(yù)先準(zhǔn)備充足的淋浴設(shè)備，保證中毒人員及時、徹底洗消。預(yù)先安排藥物儲備包括糖皮質(zhì)激素、地西泮、阿托品等。提倡自救，中毒人員可采取一些簡單的步驟進(jìn)行自救。如果化學(xué)品的逸出發(fā)生在室外，應(yīng)該遠(yuǎn)離污染源，最理想的做法是向著污染源上風(fēng)方向的位置轉(zhuǎn)移，到達(dá)足夠安全的地方；如果人員已在室內(nèi)，應(yīng)該關(guān)閉所有門窗，同時將取暖或制冷系統(tǒng)關(guān)掉，以避免室外的污染物進(jìn)入室內(nèi)；懷疑已經(jīng)接觸化學(xué)污染物的人員，應(yīng)該立即將衣物脫掉并裝入不滲漏的袋中，然后盡可能快地用肥皂水將自己徹底沖洗干凈。

(四)組織緊張有序的醫(yī)院院內(nèi)救治

對化學(xué)恐怖襲擊事故傷員應(yīng)盡快進(jìn)行專科治療，鑒于所有批量傷員的涌現(xiàn)都是突然的，而且輕傷員總是最先到達(dá)。所以只有組織嚴(yán)密，才能有條不紊地完成有目的的分類工作。有時需糾察人員維持秩序。傷員大批到達(dá)時，以便盡快和盡可能多地救護(hù)傷員。不要在輕傷員和長時間復(fù)蘇或費時費事的手術(shù)上耗費時間。因此，不可避免地要使用與一般情況下不同的另一些分類標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。應(yīng)立即通知醫(yī)院管理部門，協(xié)調(diào)全院的可利用資源，安排合理的救治空間、人員、物資等。停止尚未開始的擇期手術(shù)，騰出手術(shù)室，準(zhǔn)備接受緊急手術(shù)傷員。病房準(zhǔn)備好收治傷員，藥品器械科準(zhǔn)備好搶救藥品及器材。

(五)迅速抗休克抗中毒治療及防治肺水腫和腦水腫

積極有效地防治肺水腫和腦水腫對改善危險化學(xué)品事故中重癥傷員的預(yù)后起著重要的作用。危重傷員早期死亡的主要原因為休克、腦疝、中毒、創(chuàng)傷后心臟停搏等，早期積極的抗休克、抗中毒及防治腦疝是搶救成功的關(guān)鍵，同時還要防治肺水腫和腦水腫。

(六)綜合治療至關(guān)重要

危險化學(xué)品事故中重癥傷員在臨床上病情發(fā)展迅猛，救治極為困難，死亡率極高，所以綜合治療是至關(guān)重要的，包括心肺復(fù)蘇、呼吸機的應(yīng)用、超聲霧化吸入、抗過敏、酸堿紊亂的糾正、消除高鐵血紅蛋白血癥、適當(dāng)?shù)捏w位、高流量吸氧、保證組織細(xì)胞供氧、維護(hù)重要臟器功能、糾正電解質(zhì)紊亂等，對癥治療和支持療法，積極促進(jìn)機體的修復(fù)和愈合等。

(七)特別注意危險化學(xué)品事故給公眾造成的心理危害

突發(fā)危險化學(xué)品事故的強烈刺激使部分人精神難以適應(yīng)。有時失去常態(tài)，表現(xiàn)有恐懼感，很容易輕信謠言等，給傷員造成的精神創(chuàng)傷是明顯的[9]，要特別注意公眾的心理危害程度并立即采取正確的應(yīng)對策略。如安排專業(yè)的心理醫(yī)師對患者進(jìn)行一對一的心理治療等。

五、展望

在所有嚴(yán)重的危險化學(xué)品事故中要重視中毒事件的處置及中毒患者的救治。患者救治成功與否取決于能否將傷亡人員及時解救出來，能否及時為中毒患者提供基本的生命支持和洗消條件，以及隨后的處理是否得當(dāng)[10-11]。這要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練有素，隨時作好準(zhǔn)備，尤其應(yīng)掌握常見化學(xué)毒劑和有毒化學(xué)品的急救處理，以提高我國危險化學(xué)品事故的醫(yī)療救治水平。

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