陳夢(mèng)苒 韓繼彪 鄔松 張俊峰 韓浩 張桂敏

小兒先天性心臟病微創(chuàng)小切口治療體會(huì)

陳夢(mèng)苒 韓繼彪 鄔松 張俊峰 韓浩 張桂敏

作者單位：230001 安徽省合肥市，解放軍105醫(yī)院心血管外科（陳夢(mèng)苒、韓繼彪、鄔松、張俊峰、韓浩）；昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云大醫(yī)院）心血管外科（張桂敏）

目的 探討胸骨下段小切口與右胸小切口兩種微創(chuàng)術(shù)式在小兒常見(jiàn)先天性心臟病中的應(yīng)用。方法 選取解放軍105醫(yī)院心血管外科2011年3月至2013年8月收治的先天性心臟病患兒63例，其中男性27例，女性36例。63例中采用胸骨下段小切口33例、右胸小切口30例；單純房間隔缺損（ASD）22例，單純室間隔缺損（VSD）25例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）4例，室間隔缺損合并房間隔缺損10例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）2例。結(jié)果 所有患兒均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡，無(wú)低心排血量、肺部感染、切口感染等近期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，無(wú)殘余漏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、胸廓畸形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論 胸骨下段小切口與右胸小切口兩種微創(chuàng)術(shù)式選擇性應(yīng)用于常見(jiàn)先天性心臟病，安全可靠、創(chuàng)傷小、切口美觀，值得推廣。

胸骨下段小切口；右胸小切口；先天性心臟病

目前小兒先天性心臟病的外科治療技術(shù)不斷改進(jìn)，尤其微創(chuàng)小兒先天性心臟病外科技術(shù)的進(jìn)一步完善，治療效果良好，大大降低了患兒手術(shù)的致死率和致殘率。有報(bào)道[1-3]，微創(chuàng)小切口治療先天性心臟病的手術(shù)入徑包括胸骨下段小切口、右胸小切口及胸腔鏡三種。2011年3月至2013年8月，解放軍105醫(yī)院心血管外科應(yīng)用前兩種入徑方式完成多種常見(jiàn)先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)共63例，均獲得成功?，F(xiàn)將手術(shù)方法和治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共63例先天性心臟病患兒，其中男性 27 例，女性 36 例，年齡 1～14（3.5±2.4）歲，體重 10～32（14±2）kg，心胸比率 0.41～0.55（0.48±0.09）。心內(nèi)畸形包括單純房間隔缺損（ASD）22例，單純室間隔缺損（VSD）25例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）4例，室間隔缺損合并房間隔缺損10例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）2例。所有患兒術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖等明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 全組患兒均采用單腔氣管插管，靜脈及吸入復(fù)合麻醉，淺低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)治療。胸骨下段小切口組取平臥位，皮膚切口從胸骨角下1 cm至劍突，縱鋸胸骨中下2/3，保留胸骨角以上胸骨柄的連續(xù)性。常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，冷晶體停搏液灌注行心肌保護(hù)，心臟停跳下行心內(nèi)操作。操作結(jié)束后停體外循環(huán)，放置心包和縱隔引流管，鋼絲線或普迪絲（PDS）線固定胸骨。常規(guī)縫合皮下組織和皮膚。右胸切口組取左側(cè)臥位，右胸墊高45°～60°，右臂上懸并固定于頭架。自鎖骨中線第4肋繞乳頭下至腋中線做弧形切口。女童患者切口選在第5肋間，以避免手術(shù)瘢痕對(duì)將來(lái)乳腺發(fā)育的影響。由第4肋間進(jìn)胸，減少機(jī)械通氣潮氣量至7 ml/kg，使右肺部分塌陷，用濕紗墊覆蓋右肺并向后牽引，距膈神經(jīng)上2 cm處剪開(kāi)心包，上端止于升主動(dòng)脈心包返折處，下端止于膈肌前，沿膈神經(jīng)水平向前呈“L”形切開(kāi)。兒童胸腺較發(fā)達(dá)，盡量游離推至頭端，予以心包懸吊覆蓋，避免切除。兩側(cè)心包縫于紗布上牽拉固定在撐開(kāi)器橫梁上。常規(guī)建立體外循環(huán)，心臟停跳下矯治心臟畸形。術(shù)中合并PDA者，可在升主動(dòng)脈左側(cè)壁縫置牽引線，利于顯露。如效果不理想，可短時(shí)間內(nèi)低溫、低流量，經(jīng)肺動(dòng)脈切口縫閉PDA開(kāi)口。術(shù)畢置右側(cè)胸腔引流管，逐層關(guān)胸。

2 結(jié)果

63例患者均順利完成手術(shù)，其中采用胸骨下段小切口33例，右胸小切口30例。全組患者切口長(zhǎng)度為5～9 cm，升主動(dòng)脈插管均為直頭插管，上腔靜脈插管均為直角插管，下腔靜脈插管均為直頭插管，無(wú)股動(dòng)、靜脈插管。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間12～38（18.4±4.9）min，體外循環(huán)時(shí)間 27～69（51.4±14.9）min，心臟均自動(dòng)復(fù)跳。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為4.0～20.5（8.6±2.8）h。術(shù)后引流量 75～155（105.6±20.3）ml。全組無(wú)死亡，無(wú)低心排血量、肺部感染、切口感染等近期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，無(wú)殘余漏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、胸廓畸形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

心內(nèi)直視手術(shù)傳統(tǒng)上多采用胸部正中切口，其優(yōu)勢(shì)是可將大血管與心臟清楚顯露，手術(shù)視野良好，能安全而有效地完成手術(shù)。其不足是完全劈斷胸骨，創(chuàng)傷大，術(shù)后導(dǎo)致出血，引流量多，體內(nèi)的固定鋼絲很可能感染到患者的胸骨，甚至將胸骨哆開(kāi)，同時(shí)對(duì)患者造成術(shù)后精神負(fù)擔(dān)。小兒患者在術(shù)后易出現(xiàn)雞胸畸形，切口瘢痕大，影響美觀。為此心臟外科醫(yī)生經(jīng)過(guò)幾十年的探索和努力，在保證手術(shù)安全和治療效果的前提下，采取了微創(chuàng)切口[4]矯治心臟畸形。目前常用的微創(chuàng)小切口手術(shù)途徑有胸骨下段小切口、右胸小切口和胸腔鏡。本研究嘗試了前兩種小切口，結(jié)果顯示這兩種術(shù)式適用于多數(shù)一般畸形，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后效果好。

3.1 兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 此類切口不僅手術(shù)切口小，具有美觀效果，還有如下優(yōu)點(diǎn)：①保存了胸廓和胸骨上段的完整性，有利于胸骨愈合，避免了胸骨裂開(kāi)、縱隔感染、術(shù)后雞胸等并發(fā)癥。②創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中關(guān)胸時(shí)間短，引流量少，術(shù)中用血少。③術(shù)后疼痛明顯減輕，患者咳嗽有力，有利于呼吸道護(hù)理，減少肺部并發(fā)癥。④手術(shù)視野顯露良好，適用于多數(shù)常規(guī)的先天性心臟病手術(shù)。術(shù)中如遇意外情況，胸骨下段小切口可以隨時(shí)鋸開(kāi)胸骨擴(kuò)大為常規(guī)正中切口，而右胸小切口可向胸骨旁延長(zhǎng)切口或切斷第4肋軟骨擴(kuò)大切口。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 右胸小切口手術(shù)途徑適用于大多數(shù)先天性心臟病患者，尤其是單純房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄，右室流出道狹窄但無(wú)肺動(dòng)脈主干及左右分支發(fā)育異常者；單純房室瓣成形或置換術(shù)，心臟輕度增大者；中小型PDA；細(xì)小的永存左上腔靜脈（LSVC）者。對(duì)于診斷不明確，X線示右側(cè)胸腔粘連、復(fù)雜先天性心臟病矯治則不宜采用。胸骨下段小切口可滿足大多數(shù)先天性心臟病的矯治，但由于此切口對(duì)心底部、大血管顯露欠佳，故不宜采用此切口處理一些心底部大血管的手術(shù)，如主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及主動(dòng)脈弓中斷等。同時(shí)從年齡方面考慮，1～10歲為最佳手術(shù)年齡。小兒胸廓有一定手術(shù)空間，且肋骨、胸骨彈性好，無(wú)須橫斷肋骨、胸骨，術(shù)野顯露佳。對(duì)于右胸小切口，低于1歲者因術(shù)野顯露空間受限，10歲以上者則胸廓橫徑相對(duì)較大，術(shù)野較深，兩者術(shù)中操作都較困難。而對(duì)于胸骨下段小切口，10歲以上者可能需橫斷胸骨，創(chuàng)傷較大，年齡較小者，同樣面臨術(shù)野空間受限。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 兩種術(shù)式均順利完成，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。本研究的體會(huì)是：①胸骨下段小切口和右胸小切口對(duì)心底部及大血管顯露欠佳，故術(shù)前應(yīng)充分墊高肩背部，使根部大血管下移，手術(shù)時(shí)將紗布縫在切開(kāi)心包的邊緣，有效地懸吊心包可充分顯露右室流出道和肺動(dòng)脈，易于處理PS及VSD合并PDA。②升主動(dòng)脈上荷包縫線不宜過(guò)高，以不影響阻斷及灌注為準(zhǔn)。右心耳如遮蓋升主動(dòng)脈，用一絲線向右下方牽拉右心耳。③升主動(dòng)脈插管宜選用直頭插管，插管時(shí)可用一把彎血管鉗輕夾主動(dòng)脈前壁向下?tīng)坷?，易于顯露。如遇插管失敗，可用左手指壓住主動(dòng)脈切口，右手用刀柄或扁桃鉗擴(kuò)大切口后再試插管。仍不成功可結(jié)扎收緊荷包，在其下方重新縫荷包，抑或行股動(dòng)脈插管[5]。插管成功后注意調(diào)整插管位置、方向，固定牢靠，避免扭曲、脫落。④低齡小兒因術(shù)野小可采用直角腔靜脈引流管，使管道不妨礙術(shù)野。⑤微創(chuàng)小切口進(jìn)行心臟手術(shù)結(jié)束后要更加強(qiáng)調(diào)心臟排氣，有時(shí)暴露不完全易引起排氣不全而導(dǎo)致氣栓，故升主動(dòng)脈開(kāi)放前采用頭低位，主動(dòng)脈根部接負(fù)壓引流輕吸，配合輕擠左心室。全組患兒未有腦功能障礙發(fā)生。⑥右胸小切口時(shí)需注意勿損傷膈神經(jīng)及乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)注意肺保護(hù)，關(guān)胸前常規(guī)膨肺，術(shù)后間斷翻身、拍背，鼓勵(lì)咳嗽，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理[6]。

總之，胸骨下段小切口和右胸小切口已常規(guī)應(yīng)用于簡(jiǎn)單先天性心臟病兒童的矯治，術(shù)中暴露良好。兩種微創(chuàng)小切口完成手術(shù)具有創(chuàng)傷小、胸廓穩(wěn)定性好、效果美觀等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)擴(kuò)大切口可處理術(shù)中意外情況，擴(kuò)大了適應(yīng)證，值得推廣[7]。

［1］華一飛，賈寶成，張濤，等.三種入徑治療先天性心臟病的比較.中國(guó)心血管病研究，2013，10：567-569.

［2］Gil-Jaurena JM，Zabala JL，Conejo L，et al.Minimally invasive pediatric cardiac surgery：Atrial septal defect closure through axillary and submammary approaches.Rev Esp Cardiol，2011，64：208-212.

［3］Yu S，Xu X，Zhao B，et al.Totally thoracoscopic surgical resection of cardiac myxoma in 12 patients.Ann Thorac Surg，2010，90：674-676.

［4］庾華東，陶涼，陳緒發(fā)，等.經(jīng)右胸微小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù).中國(guó)心血管病研究，2013，11：856-858.

［5］蘇俊武，凌雁，李曉鋒，等.右外側(cè)小切口剖胸矯治小兒先天性心臟病1972例.心肺血管病雜志，2012，31：358-360.

［6］Mishaly D，Ghosh P，Preisman S.Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach.Ann Thorac Surg，2008，85：831-835.

［7］Iribarne A，Easterwood R，Chan EY，et al.The golden age of minimally invasive cardiothoracic surgery：current and future perspectives.Future Cardiol，2011，7：333-346.

Experience of minimal incision in the treatment of congenital heart disease in children

CHEN Meng-ran＊，HAN Ji-biao，WU Song，et al.＊Department of Cardiovascular Surgery，the 105th Hospital of PLA，Hefei 230001，China

HAN Ji-biao，E-mail：hanjibiao105@sina.com

ObjectiveTo explore the application for mini-sternotomy（lower half） and right mini-thoracotomy in the treatment of congenital heart disease in children.MethodsFrom March 2011 to August 2013，63 patients with congenital heart disease were underwent open heart surgery with cardiopulmonary bypass.33 patients were operated by mini-sternotomy incision and 30 patients by right mini-thoracotomy incision.The cardiac defects includes 22 patients of atrial septal defect，25 patients of ventricular septal defect，4 patients of ventricular septal defect and patent ductus arteriosus，10 patients of ventricular septal defect and atrial septal defect，2 patients of ventricular septal defect and pulmonary stenosis.There were 27 male and 36 female patients.ResultsThe operations were successfully performed with good exposure.There were no operative death，no short-term complications with low cardiac output，lung infection，incision infection.During the follow-up of 6-12 months，there were no long-term complications with residual shunt，Ⅲ°Atrioventricular block and thoracic deformity.ConclusionBoth of mini-sternotomy and right mini-thoracotomy approaches can be done in selected common congenital heart disease，which are reliable，less traumas，good cosmetic effect and worthy of promotion.

Mini-sternotomy incision；Right mini-thoracotomy incision；Congenital heart disease

韓繼彪，E-mail：hanjibiao105@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.023

R654.2

B

1672-5301（2015）01-0082－03

2014-09-23）