梁峰 胡大一 方全 沈珠軍

指南解讀

2014年ESC/EACTS關于心肌血管重建術的臨床指南（三）

梁峰 胡大一 方全 沈珠軍

急性冠脈綜合征；冠狀動脈旁路移植術；冠狀動脈疾??；心肌血管重建；經皮冠狀動脈介入治療

16 抗栓治療

16.1 穩(wěn)定型冠心病患者進行PCI的抗栓治療推薦 PCI前抗血小板治療推薦：①擇期PCI患者，一旦冠脈解剖清楚并決定進行PCI時，最好在PCI前2小時或以上服用氯吡格雷600 mg（ⅠA）。②顯著冠脈病變可能性大的患者，可以考慮介入前給予氯吡格雷治療（ⅡbC）。③氯吡格雷75 mg/d維持治療的患者，一旦PCI的適應證明確，可以考慮加服600 mg或更大的一次負荷劑量（ⅡbC）。

PCI術中的抗血小板治療：①擇期支架植入前適宜阿司匹林治療（ⅠB）。②如果介入治療前未使用阿司匹林，推薦服用 150～300 mg（或 80～150 mg靜脈注射）負荷劑量（ⅠC）。③擇期支架植入推薦使用氯吡格雷（600 mg或以上負荷劑量，75 mg/d維持劑量）（ⅠA）。④僅僅應急給藥，才考慮血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（ⅡaC）。

支架植入后的抗血小板治療：①BMS植入后，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少1個月（ⅠA）。②DES植入后，DAPT宜持續(xù)6個月（ⅠB）。③出血風險高的患者，DES植入后，可以考慮持續(xù)服用較短期的DAPT（<6個月）（ⅡbA）。④推薦終身單種抗血小板藥物治療，通常阿司匹林（ⅠA）。⑤推薦教育患者關于抗血小板藥物依從性的重要性（ⅠC）。⑥缺血風險高而出血風險低的患者，DAPT治療可以持續(xù)6個月以上（ⅡbC）。

抗凝治療：①介入過程推薦使用普通肝素70～100 U/kg（ⅠB）。②如果出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥，使用比伐盧定（0.75 mg/kg靜脈注射，隨后以1.75 mg·kg-1·h-1的速度維持靜滴至介入后4小時）（ⅠC）。③出血高?；颊呤褂帽确ケR定（0.75 mg/kg靜脈注射，在隨后的介入過程中以1.75 mg·kg-1·h-1的速度維持靜滴）（ⅡaA）。④依諾肝素0.5 mg/kg靜脈注射（ⅡaB）。

16.2 NSTE-ACS患者PCI的抗栓治療推薦 抗血小板治療原則：一是無論治療決策如何，如無禁忌證，所有患者推薦阿司匹林首次口服負荷劑量150～300 mg（或 80～150 mg靜脈注射），以及長期以75～100 mg/d的劑量維持（ⅠA）。二是除非禁忌如過度出血風險，推薦使用阿司匹林加一種P2Y12抑制劑，并維持12個月以上（ⅠA），具體選擇為：①如果無禁忌證，患者冠脈解剖清楚并準備進行PCI，使用普拉格雷（負荷劑量60 mg，每日劑量10 mg）（ⅠB）；②如果無禁忌證，無論最初治療策略包括介入前使用氯吡格雷，處于缺血事件中到高危風險的患者推薦使用替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg每日2次）（ⅠB）；③當普拉格雷或替格瑞洛無藥或禁忌時，使用氯吡格雷（600 mg負荷劑量，每日劑量75 mg）（ⅠB）。三是應急情況或出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，應該使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（ⅡaC）。四是冠脈解剖不清的患者，不推薦介入前使用普拉格雷（ⅢB）。五是病情不清的患者，不推薦介入前使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（ⅢA）。

抗凝治療：①PCI過程中，所有患者除進行抗血小板治療外，推薦抗凝治療（ⅠA）。②依據缺血和出血的風險，以及依據藥物的療效-安全性資料，選擇抗凝藥物治療（ⅠC）。③PCI過程中，作為普通肝素加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的替代治療，推薦使用比伐盧定（0.75 mg/kg靜脈注射，隨后以1.75 mg·kg-1·h-1的速度維持靜滴至介入后4小時）（ⅠA）。④如果患者不能接受比伐盧定治療，作為PCI的抗凝治療，推薦使用普通肝素（ⅠC）。⑤使用磺達肝癸鈉（2.5 mg/d，皮下注射）的患者，PCI過程中適宜靜脈注射一劑普通肝素（85 IU/kg，與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用時劑量為60 IU/kg）（ⅠB）。⑥介入治療前皮下注射依諾肝素的患者，作為PCI的抗凝劑應該使用依諾肝素（ⅡaB）。⑦除非有其他適應證，否則有創(chuàng)性介入術后應考慮中止抗凝治療（ⅡaC）。⑧不推薦普通肝素和低分子肝素交叉使用（ⅢB）。

16.3 STEMI患者進行直接PCI的抗栓治療推薦抗血小板治療原則為：⑴無論治療決策如何，所有患者如無禁忌證，推薦阿司匹林首次口服負荷劑量150～300 mg（或 80～150 mg靜脈注射），以及以 75～100 mg/d的劑量長期維持（ⅠA）。⑵除非禁忌如過度出血風險，推薦使用阿司匹林加一種P2Y12抑制劑，并維持12個月以上（ⅠA），具體選擇為：①如果無禁忌證，使用普拉格雷（負荷劑量60 mg，每日劑量10 mg）（ⅠB）；②如果無禁忌證，使用替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg每日2次）（ⅠB）；③當普拉格雷或替格瑞洛無藥或禁忌時，使用氯吡格雷（600 mg負荷劑量，每日劑量75 mg）（ⅠB）。⑶首次醫(yī)療呼救時推薦給予P2Y12抑制劑（ⅠB）。⑷應急情況或證據顯示無復流或出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，應該使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（ⅡaC）。⑸轉院行直接PCI的高?；颊撸梢钥紤]上游使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（ⅡbB）。

抗凝劑：①PCI過程中，所有患者除抗血小板治療外，推薦抗凝治療（ⅠA）。②依據缺血和出血的風險，以及依據藥物的療效-安全性資料，選擇抗凝藥物治療（ⅠC）。③普通肝素：當計劃不使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時普通肝素70～100 U/kg靜脈注射，而與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用時，普通肝素50～70 U/kg靜脈注射（ⅠC）。④比伐盧定0.75 mg/kg靜脈注射，隨后以1.75 mg·kg-1·h-1的速度靜滴至介入后4小時（ⅡaA）。⑤依諾肝素0.5 mg/kg靜脈注射，無論使用或不使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（ⅡaB）。

16.4 需要口服抗凝治療患者進行PCI的抗栓治療推薦 ①口服抗凝治療適應證明確的患者（如CHA2DS2-VASc計分≥2的房顫、靜脈血栓栓塞癥、左室血栓或人工機械瓣膜置換后），除抗血小板治療外推薦口服抗凝治療（ⅠC）。②需要口服抗凝治療的患者，如果出血風險低（HAS-BLED≤2），首選新一代DES，優(yōu)于BMS（ⅡaC）。③穩(wěn)定型冠心病合并房顫患者，CHA2DS2-VASc計分≥2而且處于低出血風險（HAS-BLED≤2），BMS植入后，應該考慮初始使用（非維生素K拮抗劑）新型口服抗凝藥物［（N）OAC］、阿司匹林（75～100 mg/d）和氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)抗栓治療至少1個月；而植入新一代DES后，三聯(lián)抗栓治療至少1個月后，（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗栓治療持續(xù)至12個月（ⅡaC）。④穩(wěn)定型冠心病合并房顫患者，CHA2DS2-VASc計分≤1，作為對初始三聯(lián)抗栓治療的替代，應該考慮使用DAPT（ⅡaC）。⑤ACS合并房顫患者，出血風險低（HASBLED≤2），無論植入支架的類型如何，應該初始使用（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個月，然后（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗栓治療持續(xù)至12個月（ⅡaC）。⑥需要口服抗凝治療但處于高出血風險狀態(tài)（HAS-BLED≥3）的患者，無論穩(wěn)定型冠心病還是ACS，以及無論支架類型（BMS或新一代 DES），應該考慮使用（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個月，然后（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/日或氯吡格雷 75 mg/d（ⅡaC）。⑦部分患者，作為初始三聯(lián)抗栓治療的替代，可以考慮使用（N）OAC加氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗栓治療（ⅡbB）。⑧作為初始三聯(lián)抗栓治療的藥物，不推薦選用替格瑞洛和普拉格雷（ⅢC）。

ACS患者PCI后抗凝治療：接受阿司匹林和氯吡格雷治療的部分患者，如果出血的風險低，由于ACS進行PCI時，可以考慮使用低劑量的利伐沙班（2.5 mg，每日 2次）（ⅡbB）。

口服抗凝治療的患者PCI過程的抗凝治療：①無論最后一劑（N）OAC服用的時間長短，仍然推薦追加使用注射用抗凝藥物（ⅠC）。②直接PCI后，應該立即停用圍術期注射用抗凝劑（比伐盧定、依諾肝素或普通肝素）（ⅡaC）。

16.5 抗血小板治療的總體推薦 ①質子泵抑制劑聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療，推薦用于既往胃腸道出血或消化性潰瘍的患者，以及適合于合并多種其他風險因素的患者（如幽門螺桿菌感染、年齡≥65歲，合用抗凝劑、非甾體類抗炎藥、或類固醇激素）（ⅠA）。②穩(wěn)定型冠心病患者不能耐受阿司匹林，適宜用氯吡格雷75 mg/d替代（ⅠB）。③特殊高危情況（如既往支架血栓、有依從性問題、疑似藥物抵抗、出血風險高），可以考慮血小板功能學檢查或基因學檢查（ⅡbC）。④擇期支架植入前或后，不推薦常規(guī)血小板功能學檢查或基因學檢查（氯吡格雷和阿司匹林）調整抗血小板治療（ⅢA）。

治療中斷推薦：①在推薦的治療期限內，不建議中斷抗血小板治療（ⅠC）。②使用P2Y12抑制劑的患者，需要進行非急診大手術（包括CABG），應該考慮推遲手術到替格瑞洛或氯吡格雷停藥后至少5天以及普拉格雷停藥后7天；如果臨床可行，除非缺血事件風險高，否則應該考慮推遲手術（ⅡaC）。③CABG手術后，只要認為安全應該盡快恢復使用氯吡格雷（ⅡaC）。④CABG手術后，只要認為安全應該盡快恢復使用替格瑞洛或普拉格雷（ⅡaC）。⑤進行CABG手術的患者，血小板功能學檢查應該用于指導抗血小板治療的中斷，而非任意用于一段延遲的具體時期（ⅡaC）。

17 血管重建手術量與預后的關系

17.1 CABG和PCI培訓、熟練程度和術者/醫(yī)院資質的推薦 ⑴心外手術受訓者獨立進行手術前，應該在監(jiān)督下至少完成200臺CABG手術（ⅡaC）。⑵醫(yī)院每年CABG手術量至少達200臺，才應該進行CABG（ⅡaC）。⑶推薦乳內動脈常規(guī)使用率達到>90%（ⅠB）。⑷推薦將CABG預后資料常規(guī)報送至美國國家注冊數據庫和（或）歐洲心胸外科協(xié)會資料庫（ⅠC）。⑸心臟介入受訓醫(yī)生應該在每年至少完成800例PCI以及建立24小時/每周7天治療ACS服務模式的醫(yī)院，按照1～2年培訓課程完成正式培訓（ⅡaC）。⑹心臟介入受訓醫(yī)生獨立進行PCI前，在監(jiān)督下作為第一或唯一術者至少完成200例PCI，其中三分之一PCI為急診或ACS患者（ⅡaC）。⑺ESC各國分會應該對術者和醫(yī)院每年的PCI量制定工作建議。工作建議、術者和醫(yī)院PCI量如下（ⅡaC）：①對ACS的PCI，應該由每年至少完成75例PCI的受訓術者，在每年至少完成400例PCI以及提供24小時/每周7天治療ACS服務模式的醫(yī)院進行（ⅡaC）；②穩(wěn)定型冠心病的PCI，應該由每年至少完成75例PCI的受訓術者，以及在每年至少完成200例PCI的醫(yī)院進行（ⅡaC）；③每年PCI量少于400例的醫(yī)院，應該與量大的醫(yī)院（每年PCI量大于400例）建立網絡協(xié)作，共享書面治療方案以及術者和支持人員的交流（ⅡaC）。⑻非急診高危PCI，如左主干遠段病變、復雜分叉病變、僅存單支開通冠脈病變以及復雜慢性完全閉塞病變，應該由經驗豐富的術者，在可利用循環(huán)支持和有重癥監(jiān)護的中心進行，最好有心血管外科現(xiàn)場支持（ⅡaC）。

17.2 心肌血管重建后長期藥物治療改善預后，以及生活方式改變和參與心臟康復計劃的推薦

冠心?。孩俪墙桑苤亟ê笏泄谛牟』颊哌m宜啟動和持續(xù)他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）降至<70 mg/dl（<1.8 mmol/L）的目標值（ⅠA）。②所有冠心病患者推薦低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）（ⅠA），而 PCI后抗栓治療見前述。③不能耐受阿司匹林的患者，推薦氯吡格雷作為替代（ⅠB）。④如果合并其他臨床疾?。ㄈ缧乃?、高血壓或糖尿?。扑]使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；不能耐受ACEI者用血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）作替代治療（ⅠA）。⑤建議所有患者進行生活方式改變（包括戒煙、有規(guī)律運動及健康飲食）（ⅠA）。⑥急性缺血事件或冠脈旁路移植術后，需要住院或有創(chuàng)性干預治療的所有患者應該參與心臟康復計劃，進行改變生活習慣和增強治療的依從性（ⅡaA）。

冠心病和高血壓：①冠心病患者收縮壓目標值應為<140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（ⅡaA）。②所有患者推薦舒張壓目標值為<90 mm Hg；合并糖尿病患者推薦舒張壓目標值為<85 mm Hg（ⅠA）。

冠心病和2型糖尿病：推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）靶目標為<7.0%，尤其對預防微血管病變確立了良好目標（ⅠA）。

冠心病和慢性心力衰竭：①除非禁忌，心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者，推薦啟動并持續(xù)ACEI治療（ⅠA）。②心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%患者，不能耐受ACEI則適宜ARBs治療（ⅠA）。③除非禁忌，心力衰竭或左室功能障礙的患者，適宜β受體阻滯劑治療（ⅠA）。④即使ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，癥狀仍持續(xù)（紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級）和LVEF<35%的患者，適宜醛固酮受體拮抗劑治療（ⅠA）。⑤即使使用循證劑量的β受體阻滯劑（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和鹽皮質激素受體拮抗劑（或ARB）治療，竇性心律患者仍然LVEF<35%、心律>70次/min及癥狀仍持續(xù)（紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級），為降低心衰住院風險應該考慮使用伊伐布雷定治療（ⅡaB）。

18 藥物治療、二級預防以及隨訪策略

心肌血管重建治療后患者隨訪和管理策略

無癥狀患者：①特殊亞組患者包括安全至關重要的職業(yè)（如飛行員、駕駛員、潛水員）和競技運動員、從事娛樂活動需氧量大者、猝死復蘇者、不完全血管重建或血管重建不理想者、血管重建過程中發(fā)生并發(fā)癥者、糖尿病患者、多支血管病變和殘余的中間病變者或無癥狀心肌缺血患者，應該考慮早期影像學檢查（ⅡaC）。②PCI后2年以上以及CABG后5年以上，可以考慮常規(guī)負荷試驗（ⅡbC）。③無論有無癥狀，高危PCI（如無保護左主干狹窄）后，可以考慮晚期（3～12個月）復查冠脈造影（ⅡbC）。

有癥狀患者：①負荷試驗低危患者（見無癥狀特殊亞組患者），推薦加強藥物治療和生活方式改變（ⅠC）。②負荷試驗中-高?；颊撸ǖ拓摵蓵r心肌缺血、早期缺血發(fā)作、多部位嚴重室壁運動異常或可逆性灌注缺損），推薦冠脈造影（ⅠC）。

（全文完）

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Acute coronary syndromes；Coronary artery bypass grafting；Coronary artery disease；Myocardial revascularization；Percutaneous coronary intervention

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)項目資助（項目編號：2009-3-68）；

102600 北京市，首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院心內科（梁峰）；北京大學人民醫(yī)院心臟中心（胡大一）；

中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院心內科（方全、沈珠軍）

沈珠軍，E-mail:zhujun66shen@gmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．006

R542.2

A

1672-5301（2015）03-0212－04

2014-10-08）

首都醫(yī)學發(fā)展科研基金（項目編號：2009-3261）