顏小梅李曼柏正群

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶竇病變10例臨床觀察

顏小梅1李曼1柏正群1

目的對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶竇病變進(jìn)行分析總結(jié)。方法對(duì)2012年8月～2014年12月間采用鼻內(nèi)鏡治療蝶竇病變的病例進(jìn)行回顧性分析、歸納該手術(shù)治療的臨床療效。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，徹底清除病灶，無(wú)大出血及視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪半年以上未見(jiàn)病變復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶竇病變，能夠取得滿意的療效，是安全有效的手術(shù)方法。

蝶竇病變;鼻內(nèi)鏡

蝶竇位于顱底深部蝶骨體內(nèi)，既往的理論認(rèn)為慢性蝶竇炎多伴發(fā)于后組篩竇及其他鼻竇炎，孤立性病變甚少，近年隨著鼻內(nèi)鏡及CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，孤立性蝶竇病變或以蝶竇病變?yōu)橹饕∽冋卟⒉簧僖?jiàn)[1]。蝶竇病變的臨床癥狀多不顯著，且缺乏特異性，主要癥狀表現(xiàn)為深部頭痛，大部病人鼻部癥狀不典型，易漏診誤診。2012年8月～2014年12月期間，本院收治10例蝶竇病變患者，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，取得了良好療效，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

1 一般資料

本組10例患者中，男6例，女4例，年齡31～75歲?；颊哳^痛數(shù)月數(shù)年不等，有2例偶爾涕中帶血，患者均無(wú)典型鼻塞、流涕、鼻腔異味等慢性鼻竇炎癥狀。10例患者中單獨(dú)霉菌感染者6例，蝶竇合并上頜竇霉菌感染者1例，蝶竇囊腫2例，蝶竇合并后組篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例。所有患者術(shù)前均行鼻竇水平位、冠狀位CT掃描，CT顯示竇腔內(nèi)軟組織影，有的密度不均勻，有典型鈣化影。慢性蝶竇炎均符合2012年昆明會(huì)議慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 手術(shù)方法

本院一律采用氣管插管全身麻醉，全麻滿意后取頭部上抬30度半臥位。1%呋喃西林麻黃素、腎上腺素棉片充分收縮術(shù)側(cè)鼻腔，暴露中、上鼻道，尋找蝶竇開(kāi)口我們一般有下列兩個(gè)方法，①暴露上鼻甲后，對(duì)于上鼻甲較大影響蝶篩隱窩暴露者，將上鼻甲部分切除，充分暴露蝶篩隱窩;②收縮鼻腔后,可以用內(nèi)鏡剪切除中鼻甲后端，在中鼻甲后上方可見(jiàn)蝶竇開(kāi)口。在后鼻孔上方1.0～1.5cm處，鼻中隔與蝶竇前壁交角處用帶吸引的扁形鼻中隔剝離子探查自然竇口。除蝶竇囊腫其余病例蝶篩隱窩處黏膜均不同程度水腫、或息肉樣變，典型病例可見(jiàn)膿性分泌物自竇口流出或霉菌團(tuán)塊堵塞竇口。蝶竇自然開(kāi)口一般高于竇底3～20mm,平均14mm[3]，找到蝶竇開(kāi)口以后，予咬骨鉗向內(nèi)向下去除前壁部分骨質(zhì)，這樣有利于病灶清除及術(shù)后竇腔引流。進(jìn)入竇腔清理病灶時(shí)一定要輕柔細(xì)致，防止損傷外骨壁，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。病灶清除后稀碘伏、生理鹽水術(shù)腔沖洗，內(nèi)鏡伸入竇腔內(nèi)再次檢查無(wú)病變殘留及活動(dòng)出血后予明膠海綿、藻酸鈣松填鼻腔。術(shù)后給予足量抗生素治療5～6天，術(shù)后24～72小時(shí)分次取出鼻腔填塞物，予血管收縮劑、鼻用糖皮激素噴鼻，術(shù)后1周開(kāi)始鼻腔沖洗、鼻內(nèi)鏡清痂換藥，第1個(gè)月每周復(fù)查，以后視創(chuàng)面情況1～2周復(fù)查1次，直至鼻腔創(chuàng)面、竇口上皮化。

結(jié)果

根據(jù)CPOS慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：近期評(píng)定時(shí)間不少于3月，遠(yuǎn)期療效不少于1年，7例蝶竇炎癥病例病情完全控制，癥狀完全消退，VAS總評(píng)分為0，LUND-MACKAY總評(píng)分不超過(guò)1分，術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查，竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜水腫消失，無(wú)黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好。另外3例患者病情也完全控制，術(shù)后癥狀均消失，無(wú)大出血、視神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有病人隨訪至今，竇口無(wú)粘連，引流通暢，無(wú)病灶復(fù)發(fā)跡象。術(shù)后病理結(jié)果：2例蝶竇囊腫，1例蝶篩乳頭狀瘤，6例蝶竇霉菌，1例蝶竇合并上頜竇霉菌。

討論

蝶竇在出生時(shí)尚未發(fā)育，至青春期才發(fā)育完全，因此蝶竇病變多發(fā)生于成人。蝶竇居鼻腔最后上方，位置深在，常規(guī)前鼻鏡檢查窺不到蝶篩隱窩、竇口情況，而且孤立性蝶竇病變?nèi)狈μ禺愋员憩F(xiàn)，在CT及鼻內(nèi)鏡技術(shù)普及之前常發(fā)生漏診、誤診。本組病人基本無(wú)明顯鼻部癥狀，大部分患者因頭痛就診內(nèi)科行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)，或內(nèi)科請(qǐng)耳鼻咽喉科會(huì)診排除鼻源性頭痛例行檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇病變。因此筆者認(rèn)為頭痛患者即使鼻內(nèi)鏡檢查無(wú)異常也應(yīng)行鼻竇CT檢查排除鼻竇炎。

蝶竇位于顱底深部，與中顱窩的蝶鞍、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)管、視交叉以及第Ⅲ、Ⅵ腦神經(jīng)等關(guān)系極為密切，由于蝶竇氣化變異較多，以及其與最后組篩房的解剖關(guān)系亦常有變異，致其與上述諸多結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系并不十分穩(wěn)定，造成蝶竇手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)甚大，術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查、讀片是十分必須的。[3]手術(shù)時(shí)經(jīng)鼻腔找自然竇口，找到自然竇口再進(jìn)行擴(kuò)大開(kāi)放，不主張采用篩竇途徑進(jìn)入蝶竇，因其有損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)和顱內(nèi)組織可能。蝶竇開(kāi)口擴(kuò)大時(shí)應(yīng)向內(nèi)、向前下方向進(jìn)行，切勿損傷蝶竇外側(cè)壁，破壞了視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈造成嚴(yán)重并發(fā)癥、甚至災(zāi)難性后果。術(shù)后堅(jiān)持鼻內(nèi)鏡換藥、清理竇口及竇內(nèi)陳舊性淤血、分泌物、殘留霉菌顆粒、囊泡及息肉變組織，并行鼻腔沖洗、噴藥。直至鼻腔、竇口黏膜上皮化。保持鼻腔、蝶竇開(kāi)口長(zhǎng)期引流通暢是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)自然竇口開(kāi)放清除病灶手術(shù)有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 王巍,孫沛勇,劉吉祥.鼻內(nèi)鏡下蝶竇開(kāi)放術(shù)治療真菌性蝶竇炎10例.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2008, 16(3):183-185.

2 中華耳鼻咽喉頭頸頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

3 黃選兆,汪吉寶，主編.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:230.

（收稿:2015-04-03）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.013

1 江蘇省大豐市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（224100）

柏正群，主任醫(yī)師.Email:ycdfcj@sina.com