孫金磊，劉升云，郭金燕，張　磊，盧甲盟，張　欣，賀玉杰，韓立帥

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，鄭州 450001)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及多系統(tǒng)和器官的全身性自身免疫性疾病，其基本病理變化為血管炎。自1942年心臟受累首次報道后，心血管病變逐漸被認(rèn)識，心臟各個部位均可受累，從心包、心肌、心內(nèi)膜至心瓣膜，冠狀動脈受累并導(dǎo)致心肌梗死者少見。現(xiàn)報道本院收治的2例SLE合并急性心肌梗死患者并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加深對本病的認(rèn)識。

臨床資料

病例1女，39歲，因多關(guān)節(jié)疼痛4年，胸悶半年，加重1周于2013年9月23日入科。入院前4年，患者無誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙腕關(guān)節(jié)、雙手第1～4掌指關(guān)節(jié)、第1～4近端指間關(guān)節(jié)，伴雙手晨僵，活動10 min后緩解，應(yīng)用“布洛芬0.3 g，2次/d”后關(guān)節(jié)疼痛消失。入院前半年，患者出現(xiàn)勞累后胸悶，休息后可緩解。入院前1周，患者胸悶和喘息癥狀加重，不能持續(xù)行走。既往史：高血壓病史2年，血壓最高達(dá)160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未服用降壓藥物。無抽煙、飲酒史，無糖尿病及家族史。入院體格檢查：血壓155/104 mm Hg，球結(jié)膜充血，眼眶周圍皮膚可見散在皮疹。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)均陰性，肝腎功能正常，血脂和血糖正常；紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)22 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)2.28 mg/L，補(bǔ)體C3 0.90 g/L，補(bǔ)體C4 0.10 g/L；前腦利尿鈉肽1 371 pg/ml，肌鈣蛋白<0.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶MB 16 U/ml；抗核抗體1∶320(均質(zhì)+顆粒+胞漿)；抗雙鏈DNA抗體281.0 U/ml；抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體均為陰性。心臟彩色超聲檢查：左室壁均勻性增厚。診斷為SLE(SLE疾病活動指數(shù)評分6分)。入院第2天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，予止吐藥物，癥狀改善不明顯。急查心電圖，結(jié)果示前間壁心尖部心肌梗塞(V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)。多次行心肌酶檢查，結(jié)果均正常，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。9月29日，給予患者行冠狀動脈造影檢查，提示前降支內(nèi)膜不光滑，中遠(yuǎn)段閉塞100%，第一對角支中遠(yuǎn)段血管彌漫性病變，最重處狹窄約90%。第二對角支開口處血管狹窄約98%；術(shù)中置入支架2枚。診斷為SLE合并急性前間壁心肌梗死。院外予潑尼松(30 mg，1次/d)、甲氨蝶呤(10 mg，1次/周)、羥氯喹(0.2 g，2次/d)及相應(yīng)抗凝、降壓治療。1個月后門診復(fù)診，ESR 8 mm/1 h，CRP 2.50 mg/L，補(bǔ)體C3 0.94 g/L，補(bǔ)體C4 0.15 g/L，患者皮疹消退，胸悶、喘息癥狀消失。

病例2女，42歲，因發(fā)作性胸悶、左上肢酸困伴間斷發(fā)熱1個月于2014年3月4日入院。入院前1個月，患者于夜間出現(xiàn)胸悶、左上肢酸困，持續(xù)不緩解。急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肌鈣蛋白0.03 μg/L，心電圖檢查示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，診斷為急性心肌梗死，因患者拒絕，未行溶栓及介入治療。住院期間出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高至39.6℃，抗感染治療無效。既往史：無抽煙、飲酒史，無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史，無高血壓、糖尿病病史及家族史。入院后實驗室檢查：外周血白細(xì)胞計數(shù)11.0×109/L，血紅蛋白107 g/L；CRP 49.96 mg/L，ESR 104 mm/1 h；前腦利尿鈉肽1 797 pg/ml，肌鈣蛋白T<0.1 ng/ml。尿、糞常規(guī)均陰性，肝腎功能、血脂正常。抗核抗體1∶320(顆粒型)；抗核糖體抗體陽性。心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波；前壁ST段抬高。心臟彩色超聲檢查：室壁搏動幅度普遍減弱并節(jié)段性搏動異常，LEVF 48%。診斷為SLE(SLE疾病活動指數(shù)評分5分)。予頭胞哌酮舒巴坦+莫西沙星抗感染治療，仍間斷發(fā)熱。轉(zhuǎn)入我科后予潑尼松(60 mg，1次/d)和哌拉西林他唑巴坦，患者體溫恢復(fù)正常。3月25日，患者突發(fā)胸悶、心慌，心率126次/min，血壓124/90 mmHg，予速尿劑應(yīng)用后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。4月4日，冠狀動脈造影：前降支內(nèi)膜不光滑，近段彌漫性動脈粥樣硬化伴狹窄，最重處約75%，術(shù)中植入支架1枚。院外予潑尼松(20 mg，3次/d)、羥氯喹(0.2 g，2次/d)及相應(yīng)抗凝治療。3個月后復(fù)診，CRP 4.50 mg/L，ESR 15 mm/1 h，心臟超聲檢查示左心室輕度擴(kuò)大、室壁搏動幅度減弱、EF 52%，患者未再發(fā)熱，無明顯胸悶、心慌癥狀。

討　　論

隨著對SLE的認(rèn)識及治療手段進(jìn)步，其死亡率逐漸降低，而心血管疾病已經(jīng)成為導(dǎo)致SLE患者死亡的最重要原因之一。SLE累及冠狀動脈發(fā)生急性心肌梗死者雖然少見，但因其病死率高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。Korkmaz等[1]復(fù)習(xí)2007年以前文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，SLE合并急性心肌梗死者共50例，其中女性41例、男性9例，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果可將其分為3型，Ⅰ型為正常冠狀動脈(5例)或冠狀動脈血栓形成(11例)，Ⅱ型為冠狀動脈瘤(5例)或動脈炎(7例)，Ⅲ型為冠狀動脈粥樣硬化(22例)，前兩型發(fā)病時疾病活動度更高，Ⅲ型患者病程較長且多伴腎臟受累及長期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史，這50例患者中39例存在冠狀動脈粥樣硬化的危險因素。本文2例患者發(fā)病時均為輕度狼瘡活動，但無腎臟受累及長期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史，可能與報道例數(shù)過少有關(guān)。

SLE合并急性心肌梗死患者中，冠脈造影以冠狀動脈粥樣硬化較常見，這可能與SLE患者早發(fā)的動脈粥樣硬化相關(guān)。冠狀動脈粥樣硬化傳統(tǒng)危險因素包括高血壓、糖尿病和高脂血癥[2]，這些危險因素在SLE患者中較一般人群更普遍，但并不能完全解釋SLE患者過早發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化。SLE患者冠脈受累風(fēng)險是同齡正常人的9倍，35～44歲SLE女性患心肌梗死風(fēng)險是同齡人的50倍[3]。在所有其他動脈粥樣硬化危險因素相同的情況下，SLE患者發(fā)生冠狀動脈疾病的風(fēng)險仍為對照組的5～9倍[4]。由此提示，除傳統(tǒng)危險因素，SLE相關(guān)危險因素可能在冠狀動脈粥樣硬化中起了一定作用，慢性自身免疫性炎性反應(yīng)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮受損可能引起或加重冠狀動脈硬化，干擾素(interferon，IFN)-α、IFN-γ、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)- 6、IL-7和Blys通過各種機(jī)制參與了動脈粥樣硬化的發(fā)病[5]。其中，IFN-α通過減少內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目造成內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[6]，加劇高甘油三酯血癥，過度表達(dá)細(xì)胞因子IL- 6、IFN-γ[7-8]共同促進(jìn)了動脈粥樣硬化炎性反應(yīng)。此外，長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素及狼瘡腎損害導(dǎo)致的高血壓更加速了冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程[9]。在慢性炎性反應(yīng)下，正常脂蛋白也會失去抗氧化能力，脂蛋白功能異常同樣加速了冠狀動脈粥樣硬化[10]。本文2例患者均為絕境前女性，且均為SLE初治患者，1例以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，1例以心肌梗死為首發(fā)癥狀。冠狀動脈造影顯示2例均有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，冠狀動脈硬化在2例患者的發(fā)病中起了重要的作用，1例患者既往有高血壓病史，血壓控制不佳，可考慮為長期高血壓促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化從而導(dǎo)致急性心肌梗死；另1例患者無冠狀動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險因素，SLE相關(guān)冠狀動脈粥樣硬化在急性心肌梗死的發(fā)病中可能起了主要作用。

Nikpour等[11]對冠狀動脈粥樣硬化傳統(tǒng)危險因素和SLE相關(guān)危險因素進(jìn)行了總結(jié)，包括高血壓、高脂血癥、超敏CRP升高、抽煙、缺乏鍛煉、肥胖及代謝綜合征、活動性病變和使用糖皮質(zhì)激素；并提出對上述危險因素評估的建議，包括(1)3～6個月內(nèi)，監(jiān)測血壓、血脂及超敏CRP水平、以及他汀類及降壓藥物使用情況，使患者血壓低于140/90 mmHg，低密度脂蛋白膽固醇<3.1 mmol/L，總膽固醇<1.7 mmol/L，超敏CRP<1.60 mg/L；(2)戒煙、增加體育鍛煉、減少體重，使體重指數(shù)<25 kg/m2；(3)使用最有效的治療策略控制疾病活動(除非有禁忌，否則所有患者需長期服用羥氯喹)；(4)合理應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，盡量減少糖皮質(zhì)激素劑量。

隨著SLE病程延長，SLE并急性心肌梗死患者冠狀動脈受累的類型可能會從正常冠狀動脈或冠狀動脈血栓形成變化為血管壁炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化。所以，早期診斷無癥狀冠狀動脈粥樣硬化，進(jìn)一步研究有效的預(yù)防策略和尋找最能預(yù)測心血管風(fēng)險的生物標(biāo)志物是必要的。

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