錢衛(wèi) 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科

綜述

癌性疼痛治療現(xiàn)狀分析

錢衛(wèi) 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科

癌癥患者常伴有癌性疼痛（以下簡稱“癌痛”），嚴重影響其生活質(zhì)量。本文就癌痛治療現(xiàn)狀及其影響因素作一綜述，以期為臨床癌痛治療和管理提供參考。

癌癥；癌痛；治療

癌性疼痛（以下簡稱“癌痛”）是腫瘤患者最常見的癥狀之一，其定義為與實際或機體潛在的器官、組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗［1］。WHO指出，約70%的癌癥晚期患者出現(xiàn)明顯疼痛，但只有部分患者得到合理的疼痛治療［2，3］。我國僅有41%的惡性腫瘤患者得到合理的疼痛治療，晚期癌癥患者中僅25%得到有效緩解［4］。本文就癌痛治療現(xiàn)狀及其影響因素作一綜述，以期為臨床癌痛治療和管理提供參考。

1 癌痛治療現(xiàn)狀

有研究［4］報道，我國惡性腫瘤患者癌痛發(fā)病率高達50%左右，其中約80%為腫瘤直接引起，10%為腫瘤治療時引起，10%與腫瘤相關或無直接關聯(lián)。癌痛治療的相關指南及專家推薦意見對緩解癌痛已經(jīng)得到普遍認可及廣泛應用［5］，但仍有相當一部分患者未能得到及時、有效地治療［6］。Antón等［7］對西班牙64個腫瘤內(nèi)科的癌痛患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約67%的患者對正在接受的癌痛治療并不滿意，近30%的患者表示對正在接受癌痛治療的效果不滿意。Greco等［8］對2007～2013年世界癌痛治療情況進行了匯總和分析，并與1994～2013年進行對比分析。結果發(fā)現(xiàn)，2007年后的癌痛治療不足逐年下降，其中社會經(jīng)濟水平和癌痛治療機構的專業(yè)性是癌痛治療的決定性因素，性別和年齡與癌痛治療效果關系不大，但容易忽視對腫瘤早期或疼痛較輕的患者進行有效治療。

我國現(xiàn)階段的癌痛治療已得到較大改善，WHO推薦使用人均嗎啡消耗量作為衡量和評價國家或地區(qū)整體癌痛治療的重要指標。2009年中國的醫(yī)用嗎啡人均消耗量為0.49 mg，是全球人均醫(yī)用消耗量（5.85 mg）的1/12，而發(fā)達國家平均水平為30.55 mg［9］。由此可見我國醫(yī)用嗎啡總消耗量仍處于較低水平。一項［10］對北京地區(qū)11家醫(yī)院的多中心癌痛狀況調(diào)查顯示，73.41%的患者因癌痛影響正?；顒映潭冗_中度或中度以上，其原因可能與疼痛控制不佳有關；對既往疼痛治療的滿意度進行調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)47.1%的患者認為一般，26.21%不滿意，12.05%非常不滿意。由此可見，我國的癌痛治療狀況不容樂觀。

2 癌痛治療不足的影響因素

2.1 與醫(yī)護人員直接相關的因素

癌痛治療是專業(yè)的疼痛亞學科領域［11，12］，其專家共識和臨床指南對癌痛的規(guī)范化治療具有重要的指導意義。WHO制定的癌痛治療指南在全世界范圍內(nèi)已被廣泛接受，但指南相關背景知識和證據(jù)未及時更新，可能導致醫(yī)護人員對癌痛治療的認識有所偏差或不足，從而影響其正確和規(guī)范執(zhí)行。因此，癌痛的規(guī)范化治療成為改善癌痛治療現(xiàn)狀亟需解決的首要問題。

2.1.1 疼痛程度評估不足 正確地評估疼痛程度是癌痛有效治療的前提，如果評估不夠準確、充分，往往導致癌痛控制不佳，進而導致患者對癌痛治療喪失信心，影響治療依從性。患者的自述是評估疼痛的“金標準”［13］，然而醫(yī)護人員對疼痛的評估與患者自我評估往往存在偏差。鄭瑩等［14］對上海市76所醫(yī)院1 415名醫(yī)生進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對疼痛強度的評估與患者自我感覺符合率僅為33%，54%的醫(yī)護人員判斷的疼痛程度比患者自我感覺輕一個等級以上。彭鵬等［15］對上海市106所醫(yī)院1 982名醫(yī)生進行癌痛治療知識及治療情況的問卷調(diào)查，18.9%的醫(yī)師認為主管醫(yī)師能準確判斷患者的疼痛程度，2.8%則認為是患者家屬。國外研究［16］顯示，超過50%的護士低估了患者的疼痛程度。

2.1.2 癌痛管理知識儲備不足 醫(yī)護人員在癌痛管理體系中扮演重要角色［17］，既是癌痛治療方案的制定者及實施者，又是癌痛知識的宣教者。Mika等［18］報道，醫(yī)護人員癌痛管理知識的不足可直接導致患者病情得不到正確地評估與治療，同時難以進行正確、合理的癌痛宣教及指導。多項研究［19，20］結果表明，醫(yī)護人員癌痛管理知識和技能的欠缺是癌痛治療效果不理想的主要障礙之一。一項［21］對中國4所三級甲等醫(yī)院201名內(nèi)科醫(yī)師的調(diào)查顯示，經(jīng)過癌痛管理培訓的醫(yī)師對患者癌痛的管理明顯優(yōu)于未經(jīng)過培訓者。由此認為，醫(yī)護人員癌痛管理知識是影響癌痛患者治療的因素，對其進行相關培訓尤為必要。

同時，醫(yī)護人員對于阿片類藥物成癮的擔心在一定程度上阻礙了癌痛規(guī)范化治療的正確實施。雖然已經(jīng)證實阿片類藥物用于患者鎮(zhèn)痛治療導致成癮性發(fā)生的可能性極其低微，同時衛(wèi)生部2007年發(fā)布的《麻醉藥品臨床應用指導原則》中明確規(guī)定：“晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）無極量限制，即應根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量”。但在實際臨床實踐中，部分醫(yī)護人員仍擔心阿片類藥物的成癮性問題。趙繼軍等［22］對上海市三級甲等醫(yī)院1 000名醫(yī)護人員的調(diào)查顯示，77.6%的醫(yī)生和78.4%的護士擔心患者對止痛藥成癮；對北京市醫(yī)生的調(diào)查［7］也顯示擔心對阿片類藥物“成癮”是主要顧慮之一。研究表明［23,24］，真正規(guī)范的癌痛治療均采用個體化的滴定療法，并不會造成阿片類藥物的濫用，是根據(jù)患者實際情況而采取適當劑量和給藥方式，且將阿片類藥物成癮作為不良反應考慮在其中的綜合治療。綜上認為，藥物成癮不是癌痛治療的真正障礙，而是否進行規(guī)范化的癌痛治療是這一問題的關鍵所在。

2.2 與患者相關的因素

癌痛患者對癌痛認知不足以及對阿片類藥物不良反應和成癮性的擔心是癌痛治療過程中的一大障礙［15］，嚴重影響患者的依從性。研究［25］顯示，49.6%的癌痛治療不足患者是由于擔心鎮(zhèn)痛藥物引起不良反應而導致。另一項研究［23］表明，76%的患者認為鎮(zhèn)痛藥物會導致藥物成癮或依賴。Cohen等［26］對入院后的126名癌癥患者連續(xù)監(jiān)測48 h發(fā)現(xiàn)，在入院第一個24 h內(nèi)，只有40.4%中到重度的癌痛患者得到有效的鎮(zhèn)痛治療，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)與患者對阿片類藥物不良反應及成癮性、病情進展及鎮(zhèn)痛不能根治癌癥等因素相關。

2.3 與管理制度相關的因素

國家政策法規(guī)及醫(yī)療機構對阿片類藥物過于嚴格的管制在一定程度上阻礙了癌痛治療的規(guī)范化。一些國家和地區(qū)為了避免毒麻藥物濫用及犯罪而嚴格限制阿片類藥物在臨床上的應用，且各國嚴格限制阿片類藥物的供應則導致藥品不足，一些地區(qū)為避免阿片類藥物濫用甚至沒有嗎啡和可待因［27］；此外，阿片類藥物取藥手續(xù)繁瑣［28］，部分醫(yī)生為免于被指責或者控訴濫用藥物而有意識地規(guī)避使用阿片類藥物等，致使患者得不到規(guī)范的疼痛治療，導致治療效果不滿意。我國對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物亦施行嚴格的管理政策，阿片類藥物獲得途徑繁瑣，對其總量和療程亦嚴格限制。但惡性腫瘤作為一種慢性疾病，需要長期持續(xù)的規(guī)范治療，部分患者因上述因素而改用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物進行治療，然而治療效果并不確切，影響了癌痛治療效果。

3 展望

疼痛控制是一個世界性難題，多種因素影響或導致癌痛治療不足，需要醫(yī)護人員、患者和社會等多方共同努力。首先加強醫(yī)護人員對癌痛評估及治療等相關知識仍是關鍵，衛(wèi)生部關于創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的實施正是解決這一問題的有效舉措。其次，加強對癌痛患者及其家屬進行癌痛及其治療的相關知識宣教，以增強對相關知識的理解和正確評估癌痛，減少對阿片類藥物成癮性的擔憂，是提升癌痛控制效果的有益嘗試。但如何對癌痛進行正確地評估、癌性疼痛的多模式治療及個體化治療方案、與麻醉性鎮(zhèn)痛藥物相關的法律法規(guī)等尚需進一步研究加以完善。

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［2015-04-13收稿］［2015-08-18修回］［編輯 江德吉］

R441.1、R971.2

A

1674-5671（2015）06-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.17

廣西科技攻關計劃資助項目（2013BC26260）