林秀安，　劉　暢

作者單位： 350014　福建　福州，福建省腫瘤醫(yī)院　頭頸外科

第一作者： 林秀安，男，副主任醫(yī)師，長期從事頭頸腫瘤臨床及科研工作，E-mail:lxafjth@126.com

甲狀腺癌頸淋巴清掃術(shù)并發(fā)乳糜瘺的防治

林秀安，劉暢

作者單位： 350014福建福州，福建省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

第一作者： 林秀安，男，副主任醫(yī)師，長期從事頭頸腫瘤臨床及科研工作，E-mail:lxafjth@126.com

【摘要】目的探討分析甲狀腺癌頸淋巴清掃術(shù)后并發(fā)乳糜瘺的防治方法。方法對2010年1月至2014年12月間行甲狀腺癌頸清術(shù)術(shù)后并發(fā)乳糜瘺的35例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果甲狀腺癌頸清術(shù)后并發(fā)乳糜瘺發(fā)生率為3.22%， 27例發(fā)生在左側(cè)，占77.14%。15例采用保守治療，20例手術(shù)治療。保守治療組治愈所需時間為6～20 d，平均11.2 d；直接手術(shù)組為3～7 d，平均5.3 d，均治愈。結(jié)論乳糜瘺多發(fā)生在左側(cè)，與解剖因素有關(guān)。術(shù)中仔細操作、及時發(fā)現(xiàn)瘺口是預(yù)防乳糜瘺發(fā)生的關(guān)鍵。大量乳糜瘺(日引流量大于500 ml)或經(jīng)保守治療無效者以手術(shù)治療為宜，利用周圍肌肉填塞加固，可取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌；頸淋巴清掃術(shù)；乳糜瘺；術(shù)后并發(fā)癥；防治

The prevention and cure of chylous after neck dissection in thyroid carcinomaLINXiu’an,LIUChang.(DepartmentofHeadandNeckSurgery，F(xiàn)ujianProvinceCancerHospital，F(xiàn)uzhou350014，China)

Correspondingauthor:LINXiuan，E-mail:lxafjth@126.com

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical analysis and management of chylous after neck dissection in thyroid carcinoma．MethodsRetrospective analysis of 35 cases chylous after neck disseetion in thyroid carcinoma from January 2010 to December 2014 in our hospitul were analyzed retrospectively．ResultsThe incidence of chylous leakage after dissection neck lymph nodes during thyroid cancer surgery is about 3.22%, including 27 cases on the left lateral(77.14%), 15 cases recovered under conservative treatment, 20 cases recovered by operation. ConclusionThe high incidence of chylous leakage on the left lateral is related to anatomical factors. Spot chylous fistulae in operation is the key to prevent the complication. Operation is appropriate in case of massive leakage(>500 ml per day) or failure in 1-week conservative treatment. Success rates could be increased by placing peripheral muscle on fistulae.

Keywords：thyroid carcinoma;neck dissection;chylous;postoperative complication;prevention and cure

乳糜瘺是甲狀腺癌頸淋巴清除術(shù)中的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～2%[1]，也有報道高達8.3%[2]。我院自2010年1月至2014年12月間共行甲狀腺癌頸清術(shù)1 086例，其中并發(fā)術(shù)后乳糜瘺35例，發(fā)生率3.22%。本文結(jié)合臨床病例，對甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防和處理進行探討分析。

1資料與方法

1.1一般資料35例乳糜瘺中男性6例，女性29例；年齡21～65歲，平均年齡43.6歲。左側(cè)發(fā)生27例，右側(cè)發(fā)生8例。甲狀腺乳頭狀腺癌34例，濾泡狀癌1例。35例均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中22例為雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2例行經(jīng)典根治術(shù)式，33例行功能性頸清術(shù)。20例最大日引流量小于500 ml，其中200～300 ml者有11例；15例最大日引流量大于500 ml，其中2例日引流量最高時達1 200 ml。術(shù)前均未行放射治療。

1.2治療方法本組35例分別采用保守治療或手術(shù)治療。對于乳糜液日丟失量在500 ml以內(nèi)者，采用保守療法，具體為：禁食、持續(xù)低負壓引流(-5kPa)加局部壓迫。對于乳糜液日丟失量在500 ml以上或乳糜液日丟失量在500 ml以內(nèi)但經(jīng)保守治療1周后無效者采用手術(shù)治療，具體為：拆開頸部縫線、尋找瘺口，給予貫穿縫扎，并利用周圍肌肉組織填塞加固。

2結(jié)果

本組35例乳糜瘺均治愈(以頸部日引流量少于20ml時拔除引流管且皮下無積液視為治愈)。乳糜液日引流量小于500 ml的20例中15例經(jīng)保守療法治愈，1例因采用負壓引流后引流量驟增改為手術(shù)治療，另4例因保守治療1周后日引流量未見明顯減少而改為手術(shù)治療。15例乳糜液日丟失量在500 ml以上者經(jīng)手術(shù)治療，均一次性修復(fù)成功，未出現(xiàn)膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后當(dāng)天即可進低脂飲食。

自發(fā)現(xiàn)乳糜瘺至治愈的時間：保守治療組(包括保守治療無效改為手術(shù)的病例)為6～20 d，平均11.2 d；直接手術(shù)組為3～7 d，平均5.3 d。

觀察中還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多、體積較大的病例，乳糜瘺發(fā)生率明顯增高。本組35例中此類患者共22例，占62.86%。

3討論

3.1甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生原因胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管于頸根部注入靜脈系統(tǒng)，大部分注入靜脈角，小部分注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。因此在清掃頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)時，一旦損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管的主干或分支，且術(shù)中又未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，術(shù)后就可能產(chǎn)生乳糜瘺。由于胸導(dǎo)管較右淋巴導(dǎo)管粗大且分支也較多，故左側(cè)發(fā)生乳糜瘺的機會遠高于右側(cè)。本組左側(cè)27例(77.14%)明顯多于右側(cè)。因此行左側(cè)頸清術(shù)時，應(yīng)特別警惕乳糜瘺的發(fā)生?；仡櫛窘M病例，甲狀腺癌伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多且體積較大的病例，乳糜瘺發(fā)生率明顯增高。本組此類患者共22例，占62.86%，與這些病例的淋巴管分支數(shù)目增多甚至呈網(wǎng)狀，管壁增粗迂曲密切相關(guān)。

3.2甲狀腺癌頸清術(shù)中乳糜瘺的預(yù)防在靜脈角處行淋巴結(jié)清掃時建議盡量采用逐一鉗夾斷扎的傳統(tǒng)方法，由于淋巴管管壁菲薄，過多的使用電凝和超聲刀將增加乳糜瘺的發(fā)生率[3]。若轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管無粘連，則無需將其主干斷扎，而僅斷扎分支即可，這樣可保持淋巴回流通暢，降低淋巴管內(nèi)壓力，減少乳糜瘺的發(fā)生。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管主干損傷，由于其管壁菲薄質(zhì)脆，故不宜縫合修補，而應(yīng)將其解剖并于裂口的遠近兩端分別貫穿縫扎，否則一旦進食后胸導(dǎo)管內(nèi)壓力增高，縫合修補處重新裂開致乳糜瘺。術(shù)畢應(yīng)再次仔細觀察靜脈角處，用紗布反復(fù)拭干，麻醉加壓通氣增大胸腔壓力可發(fā)現(xiàn)較小的淋巴管損傷，并及時予結(jié)扎或縫扎瘺口，必要時填塞周圍肌肉組織加固[4]。

3.3甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜瘺的診斷乳糜瘺的診斷并不難。頸部日引流量隨著進食逐漸增加，個別患者因胸導(dǎo)管主干受損，手術(shù)當(dāng)天引流量即可超過500 ml，引流液色淡紅或淡黃清亮，或呈乳白色，即可診斷。必要時蘇丹Ⅲ試驗鑒別。本組病例中，日引流量低于500 ml者20例，其中每日200～300 ml者有11例；高于500 ml者15例，其中2例日引流量最高時達1 200 ml。引流液性狀起初均清亮，部分患者進高脂飲食后轉(zhuǎn)為乳白色，經(jīng)禁食后復(fù)變?yōu)榍辶?。因診斷明確，故未行蘇丹Ⅲ試驗。

3.4甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜瘺的治療乳糜瘺的治療分保守治療和手術(shù)治療。國內(nèi)學(xué)者[5]將乳糜瘺分為輕、中、重度，引流量50～200 ml/d為輕度，200～500 ml/d為中度，500 ml/d以上為重度。一般認為輕、中度可保守治療，重度則需手術(shù)治療，保守治療無效或引流超過500 ml/d，尤其是引流量達2 000 ml/d以上時應(yīng)盡早手術(shù)[6]。本組有15例日引流量小于500 ml者采用保守療法治愈。有學(xué)者提出利用負壓引流(-50 kPa～-30 kPa)[7]、生長抑素靜滴[8]、醫(yī)用生物膠封堵乳糜瘺[9]等方法。本文1例采用負壓引流后致引流量驟增而改為手術(shù)治療，術(shù)中探查見引流管側(cè)孔與胸導(dǎo)管裂口位置相近，推測為引流量驟增的主要原因，此后放棄該法，因經(jīng)驗少不加評價。患者禁食2～3天后常出現(xiàn)低蛋白血癥，適量補充人體白蛋白能減輕瘺口周圍組織水腫，促進肉芽生長，加快瘺口閉合。筆者近兩年來對保守治療的禁食患者，于禁食第2天起常規(guī)輸注人體白蛋白10 g/d，部分患者3～5天后引流量明顯減少，效果顯著。對于引流不暢，引流管口滲液的患者，應(yīng)及時重新置管，引流管末端遠離靜脈角，避免側(cè)孔與瘺口靠近，此法亦?？勺嘈?。若經(jīng)積極保守治療1周后頸部引流量仍未減少，甚至不減反增，則臨床與基礎(chǔ)研究應(yīng)及時改為手術(shù)治療，本組共有4例患者出現(xiàn)此種情況，均改為手術(shù)治療。

本組手術(shù)治療15例日最大引流量超過500 ml者及5例因保守治療無效患者。創(chuàng)面經(jīng)充分清洗后，均于靜脈角處尋見明顯淋巴液漏出點，其中14例只有單個漏出點，另6例有2～3個漏出點。對于單個漏出點病例，以粗絲線貫穿縫扎多能止漏；對于有多個漏出點的病例，除貫穿縫扎外，尚于頸總動脈內(nèi)側(cè)解剖出胸導(dǎo)管主干將其結(jié)扎。因多數(shù)病例頸清術(shù)后多天創(chuàng)面肉芽水腫質(zhì)脆，為確保一次性手術(shù)成功，本組手術(shù)病例均采用瘺口周圍肌肉組織填塞加固。筆者通過不斷的臨床實踐總結(jié)出：術(shù)中常規(guī)保留肩胛舌骨肌，術(shù)畢一旦發(fā)現(xiàn)乳糜瘺，瘺口處理后再將肩胛舌骨肌舌骨端填塞于靜脈角處加固，使術(shù)后再發(fā)生乳糜瘺的機率大大降低。其中2例因病期較晚，上述肌肉均已于頸清術(shù)中切除，游離前斜角肌覆蓋瘺口，亦取得滿意效果。

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[收稿日期：2013-04-13][本文編輯：李慶]

文章編號：1674-4136(2015)05-0299-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.007