單立群　李明東★　陳增杰　張宗良　林　輝　張　波

電視胸腔鏡在胸部刀刺傷診治中的臨床應(yīng)用

單立群李明東★陳增杰張宗良林輝張波

目的 探討電視胸腔鏡在胸部刀刺傷診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析2011年4月至2014年4月應(yīng)用電視胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)的26例胸部刀刺傷患者的臨床資料。結(jié)果 26例患者均在胸腔鏡下獲得正確診斷，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，無(wú)死亡病例及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。結(jié)論 電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）診治胸部刀刺傷具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，大部分胸部刀刺傷患者的診治可由胸腔鏡完成，安全有效值得推廣。

電視胸腔鏡 胸部刀刺傷 診治

胸部刀刺傷是常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷，胸部刀刺傷常合并胸腔內(nèi)臟器損傷伴血?dú)庑兀陙?lái)隨著胸腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）在胸部刀刺傷治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1］，其具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于胸部刀刺傷所致血?dú)庑刂委熜Ч己茫?］，VATS現(xiàn)已逐步應(yīng)用于胸部刀刺傷的診療中。本院2011年4月至2014年4月為26例胸部刀刺傷患者施行VATS，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 26例胸部刀刺傷患者中，男20例，女6例；年齡16～56歲，平均39歲。胸部單處創(chuàng)口19例、多處創(chuàng)口7例。傷口長(zhǎng)1～5cm，主要癥狀為胸部疼痛和部分患者伴胸悶氣促及呼吸困難。26例患者術(shù)前均行CT檢查，明確合并血?dú)庑亍?/p>

1.2手術(shù)方法 （1）手術(shù)適應(yīng)證：均為急診手術(shù)患者；胸部刀刺傷初步探查創(chuàng)口已穿透胸壁者；胸部CT已明確提示血?dú)庑?，但血胸量初步估?jì)＜1500ml，對(duì)于大量出血患者，直接開(kāi)胸手術(shù)，以免因雙腔氣管插管和VATS手術(shù)特殊器械的準(zhǔn)備而貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)；循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重休克狀況患者。（2）手術(shù)設(shè)備及器械：使用VATS系統(tǒng)，胸腔鏡操作器械，如扇行牽引器、各種抓鉗、胸腔鏡下的吸引器、內(nèi)鏡下切割縫合器、電凝器等，常規(guī)準(zhǔn)備30°硬鏡，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)器械包。（3）具體方法：全部患者均采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位。健側(cè)位單肺通氣后，先直接取傷口為鏡孔，置入套管，觀察胸腔內(nèi)血胸量及初步探查胸腔內(nèi)器官損傷情況，根據(jù)情況決定是否行第2操作孔或決定第2操作孔乃至第3操作孔的位置，或者根據(jù)情況判定是否直接中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)治療。探查胸腔，清除胸腔內(nèi)積血，若探查胸腔內(nèi)器官未損傷，血?dú)庑貫閯?chuàng)口出血以及外界氣體流入胸腔所致，則無(wú)需再行第2操作孔，直接原傷口止血以及放置胸腔閉式引流；肋間血管出血，用電凝止血或縫扎止血；肺裂傷表淺者用3-0或4-0 Prolene針線縫合；較大較深或有穿透性肺損傷者，以縫扎或電凝對(duì)深部止血后再以1-0或2-0無(wú)損傷針逐步全層縫合，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的肺組織直接予內(nèi)鏡下切割縫合器予毀損組織切除。對(duì)于胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)心包有傷口的應(yīng)考慮心臟損傷，須擴(kuò)大心包裂口，觀察心臟表面情況，若確診有心臟裂傷的，直接中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，予無(wú)損傷針線以單純8字或帶心包墊片8字縫合行心臟修補(bǔ)及心包開(kāi)窗手術(shù)，心肌縫合時(shí)應(yīng)注意不要損傷冠狀動(dòng)脈主要分支；探查發(fā)現(xiàn)膈肌破裂的，也直接中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，延長(zhǎng)膈肌切口，探查腹腔情況，探查腹腔內(nèi)臟器是否損傷并予及時(shí)修補(bǔ)，以免遺漏腹腔內(nèi)臟器損傷或形成膈疝導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。胸腔內(nèi)病變處理完畢后，用稀釋的聚維酮碘及生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉師鼓患側(cè)肺，觀察肺有無(wú)漏氣，吸除沖洗液，再次探查胸腔無(wú)出血后，常規(guī)放置胸腔引流管引流，關(guān)閉胸腔切口。

2　結(jié)果

26例患者，胸腔鏡探查陰性1例，即未發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)臟損傷，其胸腔內(nèi)積血為創(chuàng)口出血所致，胸腔內(nèi)積氣為外界空氣通過(guò)創(chuàng)口進(jìn)入胸腔所致，給予直接創(chuàng)口電凝及縫扎止血，并直接在創(chuàng)口放置胸腔閉式引流。胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺破裂25例，合并心包破裂者2例，2例合并心臟破裂者均予胸腔鏡下延長(zhǎng)心包裂口，1例檢查未發(fā)現(xiàn)心肌損傷，予其鏡下縫合心包2針，1例檢查發(fā)現(xiàn)心肌右心室破裂，直接予其中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行心臟修補(bǔ)術(shù)；1例合并膈肌破裂者予中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，延長(zhǎng)膈肌裂孔，發(fā)現(xiàn)肝臟及胃漿膜破裂，請(qǐng)普外科醫(yī)生予其修補(bǔ)胃及肝臟裂傷。26例患者全部治愈，無(wú)漏診，術(shù)中清除胸腔內(nèi)積血200～1300ml，術(shù)中出血20～200ml，輸血0～600ml。手術(shù)時(shí)間30～150min，平均70min。術(shù)后24～120h內(nèi)拔除引流管，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例及其他并發(fā)癥發(fā)生，隨訪均恢復(fù)良好。

3　討論

胸部刀刺傷所致血?dú)庑厥怯捎跉庑睾脱鼗旌蠘?gòu)成。胸腔積氣主要因胸部刀刺傷穿透胸膜導(dǎo)致胸膜腔與外界相通；或者由于肺組織、支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔。胸腔積血主要因肺組織裂傷出血、肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷出血、心臟和大血管破裂受損出血［3］。胸部刀刺傷所致血?dú)庑匾话憔鶠殚_(kāi)放性血?dú)庑兀瑹o(wú)論患者病情如何，首先急救處理措施是將開(kāi)放性血?dú)庑剞D(zhuǎn)為閉合性血?dú)庑兀@不僅可減少患者的感染率，而且是恢復(fù)患者正常呼吸功能的前提［4］，如出現(xiàn)血?dú)庑貏t要積極診斷及治療，若未能及時(shí)處理病情，胸腔內(nèi)積血、積氣過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至危及生命。胸部刀刺傷所致機(jī)體損傷程度可因損傷部位、刃具長(zhǎng)短、用力大小和刺入方向不同而造成胸內(nèi)損傷嚴(yán)重程度不同［5］，因此，對(duì)胸部刀刺傷的診斷及治療非常關(guān)鍵。VATS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全可靠、可減少漏診率及延誤診斷率等諸多優(yōu)點(diǎn)，作者將VATS運(yùn)用在胸部刀刺傷患者取得一定的經(jīng)驗(yàn)。

腔鏡下縫合操作要求術(shù)者具備熟練的鏡下操作技術(shù)，對(duì)于肺裂傷，先用長(zhǎng)鑷子柄探查裂傷深度，對(duì)于裂傷＜2cm創(chuàng)口，作者在胸腔鏡下行U形狀或8字縫合，縫合時(shí)縫合針達(dá)到肺裂傷最深處，避免形成死腔，防止縫合組織不嚴(yán)密引起術(shù)后肺出血或漏氣。對(duì)于＞2cm深度的創(chuàng)口或者全層貫穿肺的創(chuàng)口，作者用內(nèi)鏡下切割縫合器行肺組織楔形切除。對(duì)于肋間血管及胸廓內(nèi)血管損傷可用電凝、鈦夾夾閉、縫扎或結(jié)扎等方法止血。胸腔鏡下縫合后可適當(dāng)以明膠止血海綿、生物蛋白膠加固止血。

電視胸腔鏡現(xiàn)已逐步應(yīng)用于各種胸外傷的診斷和治療，尤其在胸部刀刺傷所致血?dú)庑鼗颊叩倪\(yùn)用越來(lái)越廣泛，且其并發(fā)癥和病死率低。VATS提供了準(zhǔn)確的胸腔內(nèi)損傷評(píng)估，及早干預(yù)，避免病情進(jìn)行性加重及漏診，盡管其不適合于出血量大及生命體征不穩(wěn)定等情況的患者，但是其可有效地處理絕大多數(shù)的胸部刀刺傷所致的血?dú)庑丶不?，且比開(kāi)胸手術(shù)有更好的耐受性，更優(yōu)越的長(zhǎng)期結(jié)果，更好的滿意度。故在臨床上處理胸部刀刺傷所致血?dú)庑鼗颊邥r(shí)，應(yīng)積極運(yùn)用電視胸腔鏡進(jìn)行診治。

1 Cetindag IB，Neideen T，Hazelrigg SR.Video-assisted thoracic surgical aPPlications in thoracic trauma.Thorac Surg Clin，2007，17（1）：73～79.

2 廖澤飛，黃燦坡，馬良赟，等.胸腔鏡探查在外傷性血?dú)庑夭⒍喟l(fā)傷診治中的應(yīng)用體會(huì).臨床肺科雜志，2013，18（1）：38～40.

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4 Tezel C，Okur E，Baysungur V，et al.A rare cause of hemoPneumothorax：an aberrant systemic artery.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2011，17（3）：280～282.

5 陳椿，林培裘，林若柏，等.急診電視胸腔鏡診治刀刺傷所致血?dú)庑?創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（6）：518～520.

浙江省溫嶺市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012WLCA0067）

317500 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院（溫嶺市第一人民醫(yī)院）