吳木瑩　程旭萍　蔣炫東

預(yù)輸注右旋美托咪定聯(lián)合視頻喉鏡在ⅠCU氣管插管中的應(yīng)用

吳木瑩程旭萍蔣炫東

目的 評(píng)價(jià)預(yù)輸注不同劑量右旋美托咪定（DEX）聯(lián)合視頻喉鏡在重癥監(jiān)護(hù)室（ⅠCU）經(jīng)口氣管插管中對(duì)患者的影響。方法 選擇需經(jīng)口氣管插管建立人工氣道的患者81例，年齡18～85歲。隨機(jī)分為三組（各27例）：咪達(dá)唑侖對(duì)照組（A組）、DEX低劑量組（B組）和DEX高劑量組（C組）。插管前分別注射0.1mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5或1μg/kg DEX。記錄各組在插管前（T0）、插管時(shí)（T1）、拔管后3min（T3）各時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄各組患者插管成功的平均耗時(shí)和次數(shù)。記錄各組不良反應(yīng)例數(shù)。結(jié)果 與A組比較，B組和C組在插管后的血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，插管次數(shù)和耗時(shí)更少。但C組顯著心率過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組。結(jié)論 只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，0.5μg/kg劑量右美托咪定聯(lián)合視頻喉鏡可安全有效的用于ⅠCU氣管插管。

預(yù)輸注 右美托咪定 視頻喉鏡 氣管插管 插管反應(yīng)

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者病情危重，有些需氣管插管建立人工氣道行呼吸治療。插管過程可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，減少氣管插管期間的患者應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是ICU醫(yī)師追求的目標(biāo)。右旋美托咪定（DEX）是一種新型的高選擇性高特異性的α2受體激動(dòng)劑，能有效對(duì)抗機(jī)體交感神經(jīng)的過度興奮狀態(tài)，減輕因氣管插管等諸多因素所致的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。本資料擬觀察預(yù)輸注不同劑量DEX聯(lián)合視頻喉鏡在ICU氣管插管中的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年9月至2013年12月本院ICU收治的需經(jīng)口氣管插管建立人工氣道進(jìn)行呼吸支持的患者共計(jì)81例。男47例，女34例；年齡21～72歲，平均（49.5±9.3）歲。其中，呼吸衰竭41例，顱腦損傷（腦卒中、腦出血等）16例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）10例，多臟器損傷7例，格林巴利綜合癥3例，中毒3例，其他1例。所有患者隨機(jī)分為三組（各27例）：咪達(dá)唑侖對(duì)照組（A組）、DEX低劑量組（B組）和DEX高劑量組（C組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）加壓面罩純氧通氣無法維持氧飽和度＞90%，故必須立即建立通氣的緊急氣道的患者；（2）嚴(yán)重休克且液體容量未補(bǔ)足致血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定的患者，（3）心泵功能嚴(yán)重抑制的患者，如重度心梗。排除標(biāo)準(zhǔn)：如＞3次嘗試插管失敗則改用其他方法建立人工氣道的患者予以排除，但計(jì)入插管失敗不良反應(yīng)例數(shù)。三組患者性別、年齡等一般情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 所有患者入院后給予面罩給氧等常規(guī)處置措施，監(jiān)護(hù)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）等生命參數(shù)。評(píng)估決定行氣管插管后開始給A組靜脈注射20ml生理鹽水，B、C組患者則分別注射DEX 0.5μg/kg（B組）和1μg/kg組（C組），均用生理鹽水稀釋至20ml。三組注射用時(shí)均為10min。注射同時(shí)開始準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管等氣管插管用具。10min后各組微泵注射及用品準(zhǔn)備完畢，此時(shí)A組患者給與靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，B、C組則給予同等劑量的生理鹽水。所有患者均在純氧加壓面罩下輔助通氣，去氮給氧3min后開始?xì)夤懿骞?，A組用普通喉鏡，B、C組則使用視頻喉鏡。從喉鏡置入到氣管插管成功進(jìn)入聲門并第一時(shí)間聽診證實(shí)視為插管時(shí)間。記錄成功插管的次數(shù)，3次失敗者予以剔除，改用其他方法。插管期間HR＜50 bpm時(shí)靜推阿托品0.5mg處理，血壓低于或高于基礎(chǔ)值30%時(shí)使用血管活性藥物相應(yīng)處理并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)觀察并記錄患者在插管前（T1）、插管時(shí)（T2）、拔管后3min（T3）各時(shí)刻的ECG、BP、HR、SPO2等生命體征參數(shù)數(shù)值。記錄各組患者插管成功的平均耗時(shí)和次數(shù)。記錄各組在插管期出現(xiàn)的需要干預(yù)的過高或過低血壓、心電圖異常病例以及插管失敗病例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，不同時(shí)點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1三組患者各時(shí)相MBP、HR和SPO2的結(jié)果比較 見表1。

表1　各時(shí)點(diǎn)MBP、HR及SPO2的比較（±s）

表1　各時(shí)點(diǎn)MBP、HR及SPO2的比較（±s）

注：與T1比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。（A、C組各有1例3次插管失敗予以剔除）

組別n指標(biāo)T1T2T3 A組26MBP（mmHg）82.2±8.7110.1±11.6*108.3±10.1* HR（pm）78.2±7.393.6±8.4*91.6±7.2* SPO290.7±2.391.7±2.797.3±1.6 B組27MBP（mmHg）81.3±10.193.3±9.1*#83.9±10.1# HR（pm）80.1±8.381.9±7.6#70.6±6.2*# SPO291.2±3.190.6±5.596.9±2.1* C組26MBP（mmHg）79.7±8.983.9±8.1#72.7±8.8*# HR（pm）77.5±4.969.1±7.9*#58.6±5.8* # SPO289.8±2.790.8±2.596.5±2.2*

2.2三組患者成功插管平均耗時(shí)和次數(shù)結(jié)果比較 見表2。

表2　三組患者成功插管平均耗時(shí)和次數(shù)比較（±s）

表2　三組患者成功插管平均耗時(shí)和次數(shù)比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別n插管時(shí)間（s）插管次數(shù)A組2654.7±10.11.18±0.37 B組2734.3±7.6 *1.06±0.24 * C組2631.7±8.9 *1.03±0.17 *

2.3三組患者中血流動(dòng)力學(xué)、嗆咳和返流等不良反應(yīng)例數(shù)比較 見表3。

表3　三組患者不良反應(yīng)情況比較

3　討論

經(jīng)口氣管插管建立人工氣道是ICU搶救危重患者時(shí)常采取的重要措施，此方法確?；颊吆粑槙常瑒?chuàng)造充足氧氣的環(huán)境和避免過多的CO2蓄積。但氣管插管窺喉及插管刺激使得機(jī)體產(chǎn)生較多的應(yīng)激反應(yīng)，如何選擇有效的鎮(zhèn)靜止痛藥物應(yīng)用于氣管插管過程顯得尤為重要。

DEX是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其可通過激活α2 腎上腺素能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)［1，2］。尤其是DEX在產(chǎn)生獨(dú)特的鎮(zhèn)靜（可喚醒）、鎮(zhèn)痛、抗交感、遺忘、器官保護(hù)的作用，且不引起呼吸抑制。此特點(diǎn)尤其適合于需要保留自主呼吸的氣管插管的患者。如Chawla S等［3］報(bào)道DEX用于睡眠呼吸暫停者能夠維持穩(wěn)定的BP、HR和呼吸。

本資料中，作者分別用0.5μg/kg與1μg/kg劑量的DEX與咪達(dá)唑侖作比較，結(jié)果表明C組和B組的BP、HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較A組更加平穩(wěn)。Frolich MA等［4］研究提示DEX對(duì)HR有一定的影響，這可能是由于直接激活血管平滑肌內(nèi) α2受體，血管收縮導(dǎo)致BP升高、HR減慢［5］。本資料在對(duì)副反應(yīng)的觀察中亦可看出C組出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩等心律失常的比例高于B組。鑒于DEX對(duì)于心血管系統(tǒng)的抑制作用，該藥不適用于休克或者心泵功能受到嚴(yán)重抑制的患者，使用中應(yīng)權(quán)衡利弊。同時(shí)為避免DEX出現(xiàn)嚴(yán)重心血管抑制作用，其注射速度不宜過快，注射時(shí)間＞10min為宜，因此也不適用于SPO2無法經(jīng)其他無創(chuàng)方式維持而需立即建立緊急氣道的患者。

視頻喉鏡是一種新型的視頻插管系統(tǒng)，能夠清晰直觀地暴露咽部結(jié)構(gòu)，降低氣管插管的難度。研究［6］表明普通喉鏡插管的一次成功率為59.O9%，視頻喉鏡的一次插管成功率為88.89%，可視喉鏡的插管時(shí)間明顯短于普通喉鏡。在本資料中，B、C組使用視頻喉鏡插管，與A組（普通喉鏡）比較發(fā)現(xiàn)插管時(shí)患者的BP、HR等波動(dòng)更小，對(duì)患者的刺激程度亦較?。?］。同時(shí)在保留自主呼吸的氣管插管過程的情況下，視頻喉鏡能很好的觀察聲門的即刻運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)氣管導(dǎo)管在聲門開放之際插送至氣管內(nèi)，從而明顯縮短插管時(shí)間，減少反復(fù)插管次數(shù)［8］。

1 AI-Aaben KR，Qudaista IY，AI-Ghanem SM，et al.Intraoperative administration of dexmedeto-midine reduces the analgesic requirements for children undergoing hypospadius surgery.Eur J Anaesthsiol，2010，27（3）：247～252.

2 呂蕾，呂金英，劉瑩，等.右美托咪定對(duì)高血壓患者喉罩置入期間麻醉深度的影響.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（20）：80～82.

3 Chawla S， Robinson S， Norton A， et al. Peri-operative use of dexmedetomidine in airway rconstuction surgery for obstructive sleep apnoea. J Laryngol Otol，2010，124（1）：67～72.

4 Schlichter R A.Dexmedetomidine is an excellent gaent for sedation status-post lung transplant.J Clin Anesth，2010，22（1）：1～2.

5 胡憲文，張野，孔令說，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（11）：1304～1306.

6 黨曉燕，殷美靜，潘龍飛，等.HC可視喉鏡在急診科緊急氣管插管患者中的應(yīng)用.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（10）：1376～1377.

7 Kim JK，Kim JA，Kim CS，et al.Comparison of tracheal intubation with the Airway Scope or Clarus Video System in patients with cervical collars.Anaesthesia，2011， 66（8）：694～698.

8 Malin E，Montblanc J，Ynineb Y，et al.Performance of the Airtraq larynxgoscope after failed conventional tracheal intubation：a case series.Acta Anaesthesiol Scand， 2009，53（7）：858～863.

322100 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院ICU