韓　露　賴紅梅★　陳慧芳

頸脊髓損傷高位截癱患者雙足跟壓瘡與糖尿病大皰的鑒別護(hù)理1例

韓露賴紅梅★陳慧芳

頸脊髓損傷是指各種原因引起頸脊髓結(jié)構(gòu)功能的損害，造成損傷平面以下的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，肌張力異常及病理反射等。創(chuàng)傷性損傷是其常見原因，且絕大部分患者合并有高位截癱。由于長(zhǎng)期臥床，不能自主翻身或定期更換體位，使局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，易形成壓瘡［1］。糖尿病是一種慢性終生性疾病，如果患者自我健康管理不佳，血糖控制不良或加重時(shí)，則易發(fā)生糖尿病大皰等并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，大皰破潰后形成潰瘍易合并感染，個(gè)別患者甚至發(fā)展為壞疽［2］。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生糖尿病大皰或是壓瘡，必須及時(shí)采取正確的護(hù)理措施，防止發(fā)生潰瘍。本院收治1 例脊髓損傷高位截癱雙足跟并發(fā)糖尿病大皰患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，46歲，因摔傷致頸部疼痛、四肢活動(dòng)障礙8h余，外院行CT檢查示：“頸椎未見骨折征像，頸4/5、5/6椎間盤突出”。傷后頸部制動(dòng)取平臥位轉(zhuǎn)入本院，急診科予以激素沖擊、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿等處理后，以“頸脊髓損傷并高位截癱”于2014年1月16日收入本院治療。入院后查體：體溫36.5℃，脈搏95次/min，呼吸23次/ min，血壓91/53mmHg。左前臂觸痛覺減退，腕關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)觸痛覺缺失；右上臂中下段及前臂上段觸痛覺減退，右前臂中段以遠(yuǎn)觸痛覺缺失；雙側(cè)三角肌肌力Ⅰ級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌及前臂伸屈肌群肌力0級(jí)；雙側(cè)第二前肋平面以遠(yuǎn)及會(huì)陰、肛周觸痛覺喪失；雙側(cè)股四頭肌、小腿屈伸肌、趾屈伸肌肌力0級(jí)；左足跟及右足跟分別可見4 cm×5cm、5cm×6cm不可逆紫紅色瘀血征象，考慮為因運(yùn)送途中9h余，骨突受壓部位未做相應(yīng)保護(hù)措施引起的Ⅱ期壓瘡，雙足跟予以懸空避免受壓?；颊咧髟V既往2006、2008年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖值偏高（具體數(shù)值不詳），未予治療，入院后測(cè)血糖為24.3mmol/L，請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，診斷為Ⅱ型糖尿病。

2　鑒別護(hù)理

2.1觀察處理 患者入院后第2天，雙足跟創(chuàng)面觸之有浮動(dòng)感，面積未見擴(kuò)大，與壓瘡進(jìn)展相符；入院后第3天雙足跟可見水皰，與壓瘡進(jìn)展相符，創(chuàng)面予以0.5%碘伏消毒，無菌注射器抽吸皰液，并用紅外線烤燈照射干燥促進(jìn)吸收；入院后第5天發(fā)現(xiàn)經(jīng)過上述處理，皰液未減少，皰壁松弛，表面光亮，內(nèi)有透明狀液體，左足跟水皰面積5cm×5cm及右足跟水皰面積6cm×8cm，每日滲出量大，與壓瘡進(jìn)展不相符。考慮是否與血糖升高有關(guān)，查尿糖（++），空腹血糖22.4 mmol/L，內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，診斷為糖尿病大皰性皮膚病，家屬不同意行病理學(xué)活檢。雙足跟大皰常規(guī)處理3d后原水皰滲液未減少，建議醫(yī)生是否行外科清創(chuàng)去除皰皮，去除皰皮后創(chuàng)面碘伏消毒，注射器抽吸胰島素（400U/10ml）滴于創(chuàng)面，使之溫潤(rùn)，紅外線烤燈照射促進(jìn)干燥。2d后，創(chuàng)面逐漸收斂，以后每天用0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面，外涂百多邦，并用紅外線烤燈照射促進(jìn)干燥。1周后創(chuàng)面結(jié)痂，面積縮小至左足跟2cm×2cm及右足跟3cm×4cm。創(chuàng)面結(jié)痂后雙足跟予以懸空，保持局部清潔干燥。2周后患者雙足跟大皰脫痂愈合。

2.2藥物飲食 積極治療糖尿病，密切監(jiān)測(cè)血糖，將空腹血糖控制在6～8mmol/L，避免血糖值增高直接影響皮膚創(chuàng)面的愈合，增加皮膚感染的危險(xiǎn)性?；颊咭蛩挸橐汉鬂B液多，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素大量丟失，機(jī)體的消耗可造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，降低免疫力，延遲皮膚的愈合。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照糖尿病飲食控制總熱量，少量多餐，告知患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病的愈合有重要作用，提高依從性，制訂詳細(xì)的計(jì)劃，如牛奶、瘦肉、雞蛋、魚湯、蛋白粉、蔬菜、水果等高蛋白、高熱量、富含維生素的糖尿病飲食，禁食辛辣刺激性食物，本例患者在鼓勵(lì)下食欲較好，能夠做到進(jìn)食足夠蛋白的食物，為促進(jìn)大皰愈合打下基礎(chǔ)。

3　討論

糖尿病性大皰病的發(fā)生是由于皮膚組織含糖量增高、營(yíng)養(yǎng)障礙、微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)損害等原因?qū)е陆M織修復(fù)能力、機(jī)體抵抗力下降，血中白細(xì)胞吞噬力、溶菌率降低，皮膚屏障和保護(hù)作用削弱［3］。

碘伏是一種刺激性小，具有廣譜殺菌作用的消毒劑，常用于皮膚、黏膜的消毒，作用持久，具有收斂作用，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。0.9%生理鹽水可清潔傷口，且對(duì)傷口無刺激。胰島素能促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，減少脂肪分解，增加蛋白質(zhì)合成等方面有著重要的作用，將胰島素均勻點(diǎn)滴于傷口之上可改善局部的循環(huán)，從而實(shí)現(xiàn)傷口軟組織對(duì)葡萄糖的攝取，以快速促進(jìn)新組織的生長(zhǎng)，有利于減輕創(chuàng)面的水腫情況。紅外線燈照射，具有消炎鎮(zhèn)痛，能迅速改善血液循環(huán)功能，對(duì)增加炎性滲出物吸收、升高白細(xì)胞數(shù)量、增加吞噬功能、增強(qiáng)免疫防御功能具有促進(jìn)作用［4］。另外，長(zhǎng)期飲食不當(dāng)，血糖持續(xù)偏高，加之營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足，皮膚抵抗力下降是水皰形成的重要因素。

因此，首先應(yīng)耐心、細(xì)致地解釋病情，使患者及其家屬了解治療糖尿病大皰的重要性，講解飲食控制和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的必要性，鼓勵(lì)其保持良好的心態(tài)，積極配合治療。同時(shí)，注意保護(hù)局部皮膚，避免碰傷、受壓。因水皰抽液后導(dǎo)致蛋白質(zhì)、維生素的大量丟失，在控制總熱量的前提下，指導(dǎo)患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、富含維生素的糖尿病飲食，少食多餐，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)大皰愈合。在合理飲食、改善微循環(huán)、加強(qiáng)護(hù)理的基礎(chǔ)上［5］，創(chuàng)面使用碘伏、胰島素、百多邦外涂聯(lián)合紅外線燈照射治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化及觀察創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸情況，取得滿意效果，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 黃冬蓮，黃六英， 許冬萍，等.水墊加棉布?jí)K在頸髓損傷并高位截癱患者預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14 （9） ： 91～93.

2 曲靜，丁金芝，趙亮.外用重組人表面生長(zhǎng)因子聯(lián)合龍血竭治療糖尿病大皰病效果分析. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（17）：2630.

3 顧敏，王秀霞，宋英.康復(fù)新液治療皮膚潰瘍臨床療效觀察. 臨床皮膚科雜志，2007，36（10） ： 666.

4 魏會(huì)敏，金淑鳳.中西藥結(jié)合治療糖尿病并發(fā)壓瘡療效觀察.醫(yī)學(xué)研究與教育，2010，27（3） ： 64.

5 孫敏.9例糖尿病性大皰病的護(hù)理干預(yù)措施.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：2190.

330002 南昌 解放軍九四醫(yī)院骨一科