李　琴　劉鴻芹　姚英燕　劉友省

持續(xù)低壓控量膀胱沖洗在回腸新膀胱術(shù)后的應(yīng)用及觀察

李琴劉鴻芹姚英燕劉友省

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤，膀胱全切除、回腸代膀胱術(shù)是治療膀胱腫瘤常用的手術(shù)方法之一［1］。回腸新膀胱具有腸固有的生理特性即黏液分泌，而且黏液分泌量較多，易造成膀胱引流管的堵塞和尿液排出不暢，給患者造成不同程度的不便和痛苦，甚至可導(dǎo)致腸瘺、盆腔感染、腎積水、新膀胱尿瘺及破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。本文針對(duì)此類手術(shù)術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2013年9月期間行全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)的術(shù)后患者共13例。其中男11例，女2例；年齡43～72歲，平均60.2歲。病理學(xué)分類：膀胱移行細(xì)胞癌11例，鱗狀上皮細(xì)胞癌1例，低分化腺癌1例。住院19～58d，平均32.9d。

1.2方法 物品準(zhǔn)備：18-22F貝朗三腔硅膠氣囊導(dǎo)尿管1根、潔瑞超低密度聚乙烯輸液器1副、0.9%生理鹽水500ml?；颊呷〉桶肱P位，沖洗液高度略高于病床平面40～50cm，低壓［20～30cmH2O（1cmH2O=0.098KPa）］輸注，溫度（35.5±1.5）℃。沖洗器使用潔瑞超低密度聚乙烯輸液器，上端連接0.9%生理鹽水500ml，下端連接三腔氣囊導(dǎo)尿管沖洗端，嚴(yán)格無(wú)菌操作，24h更換輸液器。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始采用密閉式瓶裝0.9%生理鹽水2000～2500ml/24h（即83～104ml/h≈28～35滴/min），術(shù)后第3天起采用密閉式瓶裝0.9%生理鹽水1000ml/24h（即約42ml/h≈14滴/min）進(jìn)行膀胱沖洗，依據(jù)腸代膀胱（貯尿囊）黏液分泌的規(guī)律及特點(diǎn)，代膀胱內(nèi)腸黏液的分泌量在術(shù)后第3天最少（平均106.18mg/cm2），術(shù)后第7天最多（平均230mg/cm2），以后逐漸減少［3］。故在術(shù)后第3天開(kāi)始采用0.9%生理鹽水50ml×2次/d，第7天左右增加0.9%生理鹽水50ml×（3～4）次/d，間斷膀胱低壓沖洗至術(shù)后第15天左右，黏液多者反復(fù)沖洗。

2　觀察護(hù)理

2.1持續(xù)低壓控量膀胱沖洗意義 持續(xù)低壓控量膀胱沖洗較以往的膀胱沖洗能更有效地保持導(dǎo)尿管引流通暢，術(shù)后第3天開(kāi)始增加間斷膀胱沖洗直至術(shù)后第15天左右，能有效地預(yù)防導(dǎo)尿管阻塞以及膀胱漏尿貯尿囊感染，切口延遲愈合等并發(fā)癥。沖洗液對(duì)膀胱壁的壓力主要與沖洗液的流速和沖洗器的懸掛高度有關(guān)，沖洗速度過(guò)快，可造成對(duì)膀胱壁的機(jī)械性損傷，沖洗器與床面距離＜40cm時(shí)，膀胱內(nèi)壓力較小，不易沖凈膀胱內(nèi)血凝塊及殘存組織碎片，沖洗器與床面＞80cm可導(dǎo)致患者呼吸困難、發(fā)紺、腦水腫、肺水腫，血壓突然升高，甚至意識(shí)障礙、煩躁不安等?？刂茮_洗液的量：過(guò)多沖洗液易使新膀胱壓力過(guò)大吻合口易裂開(kāi)，過(guò)少?zèng)_洗液則無(wú)沖洗效果，遵守“進(jìn)多少，出多少”的原則；沖洗30～50ml/次，≤60ml，避免用力回抽，會(huì)造成新膀胱黏膜創(chuàng)傷?；啬c新膀胱術(shù)后膀胱容量小，沖洗時(shí)，可夾閉膀胱造瘺管1.0～1.5h，以盡早恢復(fù)膀胱容量和膀胱貯尿功能，亦可使沖洗液和腸黏液充分混勻，不易堵塞。

2.2病情觀察 沖洗過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)腹痛、黏液量、引流液量的變化、沖洗液顏色等。若出現(xiàn)盆腔引流管引出黃色尿樣液體，量多，三腔導(dǎo)尿管引出尿液明顯減少，并伴腹痛、腹脹明顯加重伴發(fā)熱，即可判斷尿瘺發(fā)生；若出現(xiàn)精神不振、腹脹、腹部膨隆，體溫偏高，腹部切口有黃色分泌物滲出即腹腔引流管引出少量糞便樣液體，即可B超檢查確診腸梗阻；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，腹脹，亦可在B超下確診腎積水。觀察尿量、尿色變化，要求尿量＞30ml/h（總尿引出量-沖入量）擠壓導(dǎo)尿管30min/次，方法為從下往上擠壓導(dǎo)尿管可通過(guò)增大尿管的壓力借助尿管形態(tài)的改變促使分泌物流出，也可囑患者配合，勤更換體位便于更好沖洗稀釋黏液。

2.3貝朗三腔氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理 留置三腔導(dǎo)尿管的目的是使新膀胱吻合口愈合，尿管從尿道插入新膀胱引出尿液、腸液，根據(jù)引流液顏色、性狀及時(shí)調(diào)整沖洗速度和沖洗液［4］。須妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落，以保持引流管通暢。嚴(yán)密觀察尿液引出液的顏色、性狀，有無(wú)血凝塊等，有無(wú)腹脹、腹痛感，出量＞入量。保持沖洗進(jìn)入液量、速度=導(dǎo)尿管出液量、速度，記錄每小時(shí)出入量。除持續(xù)低壓控量膀胱沖洗外，每4～5h用5%碳酸氫鈉50ml沖洗膀胱，以減少黏液分泌，防止黏液堵塞導(dǎo)尿管。若膀胱內(nèi)有血凝塊堵塞尿管，可對(duì)輸液器、引流管交替進(jìn)行手動(dòng)加壓，3～5min/次，加壓次數(shù)、時(shí)間長(zhǎng)短視血凝塊情況而定，先將輸液器纏繞并攏的手指2～3圈，捏動(dòng)纏繞的管子向膀胱內(nèi)加壓；再以同樣的方法對(duì)引流管加壓，交替進(jìn)行；當(dāng)有大的血塊堵塞時(shí)，可將導(dǎo)尿管與引流袋分離，捻搓導(dǎo)尿管使血塊粉碎，直接排入彎盤(pán)，加快排出量。慎用注射器沖洗。

2.4住院期間飲水及排尿功能指導(dǎo) 腸道功能基本恢復(fù)進(jìn)行鍛煉，循序漸進(jìn)，本組患者術(shù)后第8～9天開(kāi)始進(jìn)食，飲水量＞2500ml/d。留置導(dǎo)尿管期間，可定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，每3～4h開(kāi)放1次，在開(kāi)放導(dǎo)尿管時(shí)，囑患者做排尿動(dòng)作，主動(dòng)增加腹壓或用手掌壓下腹部，使尿液排出，并指導(dǎo)患者做收縮肛門(mén)括約肌及仰臥抬臀的動(dòng)作，訓(xùn)練4～6次/d，30min/次，重復(fù)10次。定時(shí)排尿訓(xùn)練：一般患者術(shù)后3周新膀胱造瘺口愈合，在導(dǎo)尿管拔除前3天應(yīng)夾閉尿管，放尿1次/30min，當(dāng)膀胱容量達(dá)到150ml左右時(shí)可拔除尿管。＞400ml的膀胱容量會(huì)讓患者有較滿意的控尿能力，而在訓(xùn)練貯尿功能的同時(shí)，也應(yīng)引導(dǎo)患者體驗(yàn)新膀胱在不同充盈狀態(tài)時(shí)的感覺(jué)，囑其定時(shí)排尿，逐漸建立接近生理狀態(tài)的排尿習(xí)慣，使大腦皮層建立新的貯尿、排尿反射，在增加膀胱容量時(shí)，要注意必要的尿流動(dòng)力學(xué)檢查和上尿路功能檢測(cè)［5］。為了保證患者夜間充分睡眠，減少排尿次數(shù)，囑咐患者傍晚后少飲水，夜間值班護(hù)士需喚醒患者隨意排尿1次/3h。

3　小結(jié)

原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)難度大，創(chuàng)傷重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此對(duì)術(shù)后護(hù)理提出了更高的要求，膀胱全切回腸代膀胱術(shù)是臨床一種療效確切的理想的膀胱替代術(shù)，手術(shù)損傷小，恢復(fù)較快。作者認(rèn)為精心的術(shù)后觀察與護(hù)理以及患者恢復(fù)期代膀胱功能性訓(xùn)練是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。本組13例膀胱癌患者，首先根治性膀胱切除，再取回腸作為新膀胱，和輸尿管及后尿道做隧道吻合，術(shù)后使用持續(xù)低壓控量膀胱沖洗方法，加強(qiáng)術(shù)后的尿量觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿瘺、腸梗阻、腸瘺及腎積水等并發(fā)癥，做好相應(yīng)的護(hù)理，保持三腔氣囊導(dǎo)尿管通暢，加強(qiáng)新膀胱排尿功能的訓(xùn)練及飲水指導(dǎo)是本手術(shù)護(hù)理關(guān)鍵，有助于提高患者生活質(zhì)量，提高手術(shù)療效，以促進(jìn)其康復(fù)。

1 黃國(guó)華，葛根，孫錫林.簡(jiǎn)明泌尿外科學(xué).南昌：江西科學(xué)技術(shù)出社，1996.238.

2 周玉虹.回腸代膀胱術(shù)后患者代膀胱腸黏液分泌規(guī)律的研究.中華護(hù)理雜志，2004，39（8）：571.

3 陳穎，冷菲菲，高英，等.膀胱腫瘤行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的護(hù)理.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2009，23（99）：69～72.

4 丁萍.重建膀胱術(shù)后患者排尿功能的訓(xùn)練.中華護(hù)理雜志，2004，39（10）：755.

5 張玉枝，謝玉環(huán)，孫吉花，等.膀胱癌行回腸膀胱術(shù)9例術(shù)后護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2008，14（8）：73.

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