劉麗君

臨床研究

彩色多普勒對小兒急性睪丸及附件扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)診斷分析

劉麗君

目的 總結(jié)高頻探頭彩色多普勒在診斷小兒急性睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸附件扭轉(zhuǎn)中的價(jià)值。方法 觀察26例睪丸扭轉(zhuǎn)、7例睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒的二維聲像圖特點(diǎn)及RI、頻譜的變化,并與手術(shù)對照,分析二者診斷及鑒別診斷的要點(diǎn)。結(jié)果 睪丸扭轉(zhuǎn)的聲像圖特征為睪丸內(nèi)部血流明顯減少或消失,并見睪丸上極或睪丸上極上方的條索樣團(tuán)狀增強(qiáng)回聲,其內(nèi)無彩色血流信號與精索扭轉(zhuǎn)的角度有關(guān),RI及頻譜形態(tài)均有改變。睪丸附件扭轉(zhuǎn)聲像圖特征為睪丸上及與附睪頭之間可見不均質(zhì)團(tuán)狀高團(tuán)或不均質(zhì)低回聲團(tuán),呈圓形或類圓形,并見患側(cè)附睪頭腫大或附睪,睪丸增大伴其內(nèi)彩色血流信號增多。結(jié)論 彩色多普勒對小兒急性睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷率極高,尤其通過對RI及頻譜形態(tài)的分析,對不完全睪丸扭轉(zhuǎn)的早期治療方案起指導(dǎo)作用。

睪丸扭轉(zhuǎn)； 彩色多普勒； 超聲影像； 兒童

睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸附件扭轉(zhuǎn)是少兒期急性陰囊腫痛疾病的最常見原因,睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約1/5 000,占陰囊急癥中40%左右[1],寒冷季節(jié)好發(fā),可能與陰囊收縮活動(dòng)較強(qiáng)有關(guān)[2]。正確診斷二者對預(yù)后非常重要,由于種種原因二者在鑒別診斷上有一定的難度,若診斷延誤治療,將導(dǎo)致患兒睪丸缺血而壞死,必須手術(shù)切除?；蛞蛉毖獣r(shí)間較長,造成睪丸萎縮,從而導(dǎo)致睪丸上皮細(xì)胞大量死亡,生產(chǎn)精子減少,成年后造成不孕癥。本研究回顧性分析其二維超聲圖像及彩色血流圖像的特點(diǎn),總結(jié)高頻探頭的彩色多普勒功能對小兒急性睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷及鑒別診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-09/2014-09營口市中心醫(yī)院超聲科收治睪丸扭轉(zhuǎn)26例,均以一側(cè)陰囊腫痛癥狀來院就診。年齡10 d至13歲,其中9例無外傷史,且無明顯誘因,其中1例發(fā)病在出生10 d,其余17例均發(fā)生在外傷和劇烈運(yùn)動(dòng)后,發(fā)病時(shí)間至就診時(shí)間分別為18例1～2 h；3例>6 h；2例>12 h；1例>24 h；1例2 d；1例3 d。睪丸附件扭轉(zhuǎn)7例,其中5例發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)后,發(fā)病至就診時(shí)間<1 h,1例無外傷史,且無明顯誘因在12 h后就診,1例睡眠中發(fā)病,發(fā)病至就診時(shí)間<6 h,2例發(fā)病72 h后就醫(yī)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《淺表器官超聲診斷》中關(guān)于睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸附件扭轉(zhuǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡10 d至13歲；(3)臨床資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 睪丸及附睪大小正常,位置正常,收縮期峰值<0.15 m/s,RI 0.5～0.7。

1.5 檢查方法 采用日產(chǎn)9500HV彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5～13.0 MHz,脈沖重復(fù)頻率及壁濾波設(shè)置較低水平,彩色血流標(biāo)尺設(shè)置在0.06～0.15 m/s[4],適當(dāng)增大彩色增益,調(diào)整取樣框大小、方向使其與血流方向一致,矯正取樣線夾角<60°,如果>60°,所測參數(shù)不可靠[5]?；純喝⊙雠P位,囑患兒將陰莖向上提拉,緊貼下腹壁,陰囊部位置上移充分暴露,雙腿略分開在會(huì)陰部位用衛(wèi)生紙團(tuán)將陰囊托起,方便探頭全方位掃查雙側(cè)陰囊,首先多切面常規(guī)掃查健側(cè)睪丸、附睪、精索、鞘膜腔、陰囊壁以及同側(cè)腹股溝情況,啟用CDFI功能顯示睪丸、附睪、精索的血流信號情況并做好記錄(睪丸附件正常情況下無顯示),后再對患側(cè)進(jìn)行對比掃查以上各部位,尤其要對比患側(cè)陰囊內(nèi)有無睪丸附件的顯示,并與健側(cè)對比CDFI顯示情況,無論病側(cè)和健側(cè)均不要加壓探頭,防止檢查部位血管受壓致使睪丸內(nèi)及所探測的包塊血供減少,造成假陽性。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察睪丸扭轉(zhuǎn)及附件扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)診斷結(jié)果，以及二維圖像及彩色多普勒超聲圖像多樣化表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 睪丸扭轉(zhuǎn)結(jié)果 共26例,其中15例為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn),9例為鞘膜外扭轉(zhuǎn),術(shù)中手術(shù)復(fù)位23例,術(shù)后復(fù)查彩超血流信號與健側(cè)對比一致,3例術(shù)中睪丸呈青紫色,觀察約20 min,未見睪丸顏色好轉(zhuǎn),行睪丸壞死切除術(shù)。

2.2 睪丸附件扭轉(zhuǎn)結(jié)果 共7例,其中左側(cè)5例,右側(cè)2例,5例體外手法復(fù)位后痊愈,有1例劇烈運(yùn)動(dòng)后突然發(fā)病,首次超聲檢查未發(fā)現(xiàn)睪丸上極上方與附睪頭之間見團(tuán)狀高回聲,其內(nèi)未見明顯彩色血流,可見同側(cè)附睪頭增大,血流較正常豐富,誤診為附睪炎,于第2天復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)是扭轉(zhuǎn)的睪丸附件,未經(jīng)手術(shù)抗炎后癥狀逐漸減輕,不日后出院,另1例因扭轉(zhuǎn)的睪丸附件位置較高故誤診為睪丸不全扭轉(zhuǎn),術(shù)中復(fù)位。

2.3 睪丸扭轉(zhuǎn)二維圖像及彩色多普勒超聲圖像表現(xiàn) 20例睪丸扭轉(zhuǎn)中17例睪丸位置上移,體積增大,且以前后徑增大為主,其中6例呈橫位,14例呈半橫位,附睪呈橫位,睪丸上方精索走行區(qū)均可見團(tuán)塊狀不規(guī)則高回聲(圖1見封三),輪廓清晰,內(nèi)呈“漩渦”征[6],1例發(fā)病4 h,睪丸內(nèi)見散在分布的點(diǎn)狀血流顯示,經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證精索扭轉(zhuǎn)180°,1例患側(cè)睪丸內(nèi)血流信號較健側(cè)明顯減少,呈短線樣,RI：0.8,手術(shù)驗(yàn)證精索扭轉(zhuǎn)180°；1例睪丸內(nèi)見彩色血流較對側(cè)明顯減少,動(dòng)脈頻譜呈靜脈樣改變,經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證扭轉(zhuǎn)90°,1例睪丸正常大小,血流顯示較健側(cè)無明顯變化,睪丸上方精索走行區(qū)可見聚集成堆的高回聲團(tuán),其間可見短棒狀及弧形血流信號顯示,RI：0.5,經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證精索扭轉(zhuǎn)90°,以上各例術(shù)中睪丸復(fù)位,術(shù)后多次檢查睪丸及附睪與對側(cè)相比無異；其余各例無論睪丸內(nèi)及睪丸上方精索扭轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)內(nèi)均無血流信號顯示,均行睪丸切除術(shù)。6例為睪丸鞘膜內(nèi)型扭轉(zhuǎn),2例就診時(shí)間>6 h者見鞘膜積液,2例鞘膜外型睪丸扭轉(zhuǎn)位于同側(cè)腹股溝區(qū)。2例發(fā)病24 h均行手術(shù)復(fù)位術(shù),3個(gè)月后復(fù)查時(shí),1例表現(xiàn)為睪丸體積較對側(cè)偏小,長徑及前后徑縮小,內(nèi)部血流與健側(cè)相比較未見明顯改變,另1例睪丸的大小及內(nèi)部血流與健側(cè)對比,睪丸大小及內(nèi)部血流無明顯改變,但附睪明顯縮小,且位于睪丸下方,但形態(tài)正常,長約1.9 cm,寬約0.7 cm,附睪內(nèi)血流信號稀疏。

2.4 睪丸附件扭轉(zhuǎn)的二維及彩色多普勒圖像表現(xiàn) 本研究7例在睪丸與附睪頭之間可見不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)(圖2見封三),其中部分結(jié)節(jié)內(nèi)見少量散在的不規(guī)則液性暗區(qū),結(jié)節(jié)直徑一般在0.35～1.15 cm,其內(nèi)未見明顯彩色血流信號顯示,1～2 h就診者同側(cè)附睪頭有輕度增大,內(nèi)部血流信號增多,6 h后就診者睪丸及附睪均有不同程度增大,內(nèi)部血流信號增多,且鞘膜腔內(nèi)見少量液性暗區(qū)。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)按其扭轉(zhuǎn)部位分為鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)與鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)[7]。鞘膜內(nèi)型扭轉(zhuǎn)又分為鞘膜內(nèi)精索扭轉(zhuǎn)、睪丸與附睪之間扭轉(zhuǎn)。鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)時(shí)睪丸位于陰囊內(nèi),易好發(fā)于年長兒,多見于12～18歲,本研究病例中平均年齡約6歲,多為鞘膜外型,病因多與解剖異常有關(guān)[8]。鞘膜壁層在精索的止點(diǎn)高,鞘膜完全包繞了睪丸、附睪及睪丸附件,如同鐘擺詎懸吊在鞘膜腔內(nèi),醫(yī)學(xué)界稱其為鈴舌狀畸形[8]。睪丸系膜過長、睪丸引帶過長或缺如,病因多與劇烈運(yùn)動(dòng)、陰部外傷、寒冷刺激和睡眠中迷走神經(jīng)興奮使提睪肌痙攣,誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。

睪丸鞘膜內(nèi)型的主要臨床表現(xiàn)為陰囊內(nèi)持續(xù)性病痛,并進(jìn)行性加劇,且向腹股溝區(qū)及下腹部放射,伴有惡心、嘔吐,睪丸一般位置上移或者呈現(xiàn)橫位。睪丸鞘膜外型扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于新生兒及分娩時(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道,睪丸引帶未完全黏附陰囊壁所致睪丸呈橫位[9]。另有文獻(xiàn)報(bào)道,可能與胚胎發(fā)育不良或孕期外傷或子宮收縮刺激迷走神經(jīng)興奮引起提睪肌收縮有關(guān)[10]。對新生兒睪丸扭轉(zhuǎn),其預(yù)后與扭轉(zhuǎn)時(shí)間呈反比,快速診斷,及時(shí)手術(shù),對挽救睪丸至關(guān)重要[11]。本研究中有5例為2～6歲兒童,主要病因?yàn)楦讲G后外側(cè)附著于陰囊壁處較薄弱,使睪丸固定不佳,鞘膜及睪丸、附睪、睪丸附件全部扭轉(zhuǎn),聲像圖一般表現(xiàn)為睪丸上提到陰囊上口處或腹股溝區(qū),易與腹股溝疝相混淆,注意與腹股溝疝鑒別。本組有1例誤診為腹股溝疝,為鞘膜外型,因鞘膜外型比較罕見,加之位置較高,臨床經(jīng)驗(yàn)不足,忽略了觀察包塊與腹腔是否存在溝通,因此，注意觀察臨床表現(xiàn)也是防止漏診的方法。

睪丸扭轉(zhuǎn)后首先睪丸內(nèi)的動(dòng)脈血流供應(yīng)受阻,引起缺血繼而壞死,其缺血程度與扭轉(zhuǎn)度及扭轉(zhuǎn)的松緊度有關(guān),是否壞死與時(shí)間長短有關(guān)[12]。一般認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)6 h內(nèi)復(fù)位可存活,睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過10 h,會(huì)發(fā)生不可逆壞死[13]。但也不排除扭轉(zhuǎn)度小,睪丸內(nèi)始終有少量供血的情況,可在10 h后手術(shù)存活,本組就有1例其RI：0.5。

發(fā)病時(shí)間<6 h的18例手術(shù)復(fù)位后,術(shù)后復(fù)查睪丸完全存活,手術(shù)成功率為100%。發(fā)病時(shí)間>6 h<10 h的6例,術(shù)后復(fù)查手術(shù)者成功率約60%。其中1例發(fā)病9 h扭轉(zhuǎn)180°,1例發(fā)病8 h內(nèi)扭轉(zhuǎn)360°,手術(shù)切除睪丸。1例發(fā)病3 d由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院,超聲圖像為睪丸增大,形態(tài)飽滿,睪丸內(nèi)見不規(guī)則的低回聲區(qū),內(nèi)無血流信號,其周邊組織彩色血流豐富,出現(xiàn)“環(huán)島征”[12],陰囊壁增厚,術(shù)中發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)360°,睪丸呈黑紫色,手術(shù)切除。

睪丸、附睪、輸精管、精索的附件是胚胎時(shí)期苗勒管或午菲管發(fā)育過程的殘留組織,不具備生理功能,正常情況下其內(nèi)并無彩色血流顯示,睪丸附件疼痛一般較睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)輕,局限在一個(gè)點(diǎn)上,多數(shù)無抬舉痛和精索處壓痛,各附件具體部位[14]是睪丸附件位于睪丸上極,附睪附件位于附睪頭部,輸精管附件位于附睪丸體與附睪尾之間,又稱迷生輸精管,精索附件位于精索遠(yuǎn)端。其中,睪丸附件因有蒂,所以較其他各部位的附件易發(fā)生扭轉(zhuǎn),占全部附件扭轉(zhuǎn)的90%以上,多發(fā)生于10～14歲兒童[15]。正常的睪丸附件體積比較小,不足1 cm,顯示率約83.3%,附睪附件顯示率更低,約20%[16],當(dāng)有鞘膜積液存在時(shí)才有可能顯示。當(dāng)睪丸附件扭轉(zhuǎn)時(shí),附件只是體積增大,因其正常時(shí)無血流信號顯示,扭轉(zhuǎn)時(shí)也無血流改變,所以很難用CDFI鑒別。睪丸附件扭轉(zhuǎn)時(shí),睪丸及附睪位置無變化,附睪頭增大明顯,血流信號增多,同側(cè)睪丸及附睪彩色血流信號也相應(yīng)增多,這就與睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)彩色血流減少至消失的圖像顯示相反,便于二者鑒別診斷。但睪丸附件扭轉(zhuǎn)的所有聲像圖不易與附睪炎、晚期附睪睪丸炎相鑒別,易與早期附睪炎相鑒別,因一部分早期附睪炎一般由附睪尾部先發(fā)病,向附睪體及頭部發(fā)展,進(jìn)而至睪丸內(nèi)部或附睪頭尾部增大。所以位于睪丸與附睪之間不均質(zhì)回聲包塊的探及和臨床體征是診斷睪丸附件扭轉(zhuǎn)的關(guān)鍵[17]。

因二者的治療和轉(zhuǎn)歸有著截然不同,睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸附件扭轉(zhuǎn)的診斷及鑒別診斷非常重要。睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸附件扭轉(zhuǎn)在臨床體征上有很多相似之處,要依靠高頻彩色多普勒加以鑒別。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,正常睪丸內(nèi)的彩色血流是低阻力的血流,睪丸動(dòng)脈收縮期峰值<0.15 m/s,大約在0.04～0.12 m/s,RI：0.5～0.7[3]。本研究病例中RI均有不同程度增高,RI在0.8～0.9,有文獻(xiàn)報(bào)道RI>0.8可作為早期診斷睪丸扭轉(zhuǎn)及不完全扭轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)[18]。睪丸扭轉(zhuǎn)早期因靜脈壁較動(dòng)脈壁薄首先受壓,使睪丸回流受阻,睪丸動(dòng)脈仍可供血,睪丸內(nèi)仍有血流的少量灌注。但其RI或增高或降低,RI的變化對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷有著非常重要的臨床意義。隨著時(shí)間的延長,靜脈淤血嚴(yán)重致使周邊組織彌漫性淤血、水腫,繼而動(dòng)脈灌注量減少,血流速度減低,可出現(xiàn)靜脈樣頻譜或頻譜單峰收縮期呈三角形,或舒張期血流頻譜反向,完全性扭轉(zhuǎn)因動(dòng)靜脈同時(shí)完全受壓，則早期無血流信號顯示,反而診斷較易。

在睪丸掃查較早期及睪丸不完全扭轉(zhuǎn)時(shí),睪丸仍可顯示血流,所以找到精索扭轉(zhuǎn)團(tuán)狀回聲至關(guān)重要。其內(nèi)有無血流信號,血流是明顯減少還是消失,精索扭轉(zhuǎn)高回聲結(jié)節(jié)是睪丸扭轉(zhuǎn)的直接征象。睪丸的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲均勻否、其內(nèi)血流速度減低、RI增高以及附睪的位置變化都是睪丸扭轉(zhuǎn)的間接征象。高頻彩色多普勒超聲功能具有無創(chuàng)傷性、可動(dòng)態(tài)觀察之便,利用其特異性的聲像圖的優(yōu)點(diǎn),早期診斷,可及時(shí)挽救扭轉(zhuǎn)的睪丸。睪丸附件扭轉(zhuǎn)診斷明確后,因其是一種自限性疾病,可不進(jìn)行手術(shù)治療,避免患兒手術(shù)的痛苦。高頻探頭彩色多普勒功能對二者診斷與鑒別診斷,具有較高的臨床診斷價(jià)值[19]。

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(本文編輯：張小冬)

Imaging diagnosis analysis of infantile acute testicular and appendage torsion with color Doppler

LIULijun.

YingkouCentralHospital,Yingkou115000,China.

Objective To summarize the value of color Doppler in diagnosis of acute testicular torsion and testicular torsion in children.Methods Observe the two-dimensional ultrasound imaging and RI and spectrum changes of 26 cases of testicular torsion and 7 cases of appendage torsion, and compare with the operation;analyzed the diagnosis and differential diagnosis features.Results The imaging features of testicular forsion were obvicus decrease or disappearance of blood flow and enhanced echo of cord-like mass in the upper testicle. There was RI and spectrum change.The imaging features of appendage torsion were low echo of unsmooth mass, appearing round or round-like, and there were enlargement of testicle and increased colored blood flow signals.Conclusion Color Doppler has a high diagnostic rate of early diagnosis of acute testicular torsion and torsion of testicular appendages, which can guide the early treatment for incomplete testicular torsion.

Testicular torsion; Color Doppler; Ultrasonography; Children

115000 遼寧 營口,營口市中心醫(yī)院超聲科

劉麗君(1969-),女,副主任醫(yī)師。研究方向：淺表器官影像診斷,E-mail: 3223794131@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.012

R697+.22

B

1674-3865(2015)06-0569-04

2015-09-29)