邵偉薇　畢大衛(wèi)★

髕股關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療進展

邵偉薇畢大衛(wèi)★

髕股關(guān)節(jié)炎是髕股關(guān)節(jié)長期高負荷的活動引起關(guān)節(jié)磨損，骨內(nèi)壓增高，髕股關(guān)節(jié)紊亂是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的主要原因，髕股關(guān)節(jié)紊亂所致髕骨不穩(wěn)，不僅使內(nèi)外側(cè)軟骨面負荷不均，還增加了髕骨中心的剪應(yīng)力和不穩(wěn)定，進而使附著于髕股關(guān)節(jié)的肌肉、韌帶、筋膜及局部脂肪墊之間形成粘連、瘢痕和攣縮，破壞了關(guān)節(jié)內(nèi)部的力學(xué)平衡，導(dǎo)致軟骨下骨外露，關(guān)節(jié)軟骨有效負重面積減少［1］。髕股關(guān)節(jié)炎經(jīng)保守治療無效，或者已處于中、晚期的患者，癥狀和體征較嚴重，均考慮手術(shù)治療，目前針對髕股關(guān)節(jié)炎開展的手術(shù)方式較多。作者對髕股骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的現(xiàn)狀與進展概述如下。

1　小針刀微創(chuàng)療法

小針刀療法屬于微創(chuàng)療法，是目前治療髕股關(guān)節(jié)炎的重要手段，其是建立在解剖基礎(chǔ)上并結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)及整體觀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的手術(shù)療法。能直達病灶，常見手法有縱切、橫剝、鏟剝等，能徹底松解軟組織，解除膝關(guān)節(jié)在退變過程中因機體自我修復(fù)而產(chǎn)生的攣縮和瘢痕，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)整體的力學(xué)平衡，從而達到有效改善或消除臨床癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，阻斷病程進展的治療目的。陳家平等［2］采用小針刀聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效，能夠顯著改善疼痛。肖玉蓮［3］運用小針刀配合手法康復(fù)治療髕股骨性關(guān)節(jié)炎120例，鎮(zhèn)痛有效率為84.2%，且遠期療效確切。

因此作者認為，小針刀微創(chuàng)手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎具有療效確切且安全，副作用小等優(yōu)勢，適用于髕股關(guān)節(jié)炎無形態(tài)學(xué)改變、無軟骨面的嚴重剝脫和軟組織嚴重粘連和破壞之類的患者，尤其適合于手術(shù)條件有限，或者不具備微創(chuàng)鏡下手術(shù)的基層醫(yī)院，以及經(jīng)濟承受能力有限的患者。

2　關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)臨床上通常采用膝關(guān)節(jié)下髕韌帶兩側(cè)的髕下前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，需結(jié)合術(shù)前疼痛位置而有針對性的檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，以刨除增生的滑膜，摘除可視游離體，去除引起關(guān)節(jié)疼痛及影響關(guān)節(jié)活動的骨贅及松動軟骨面達到改善膝關(guān)節(jié)疼痛的目的。房傳武等［4］將84例髕股關(guān)節(jié)疾病患者根據(jù)Merchant分型隨機分成兩組，保守治療組 39例 48膝，關(guān)節(jié)鏡治療組 45例 55膝，治療后均隨訪1～6年，功能評定按Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評分標準進行：關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率 89.7%，保守治療組優(yōu)良率僅56.4%。閆惠鵬等［5］同樣通過膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對116例髕骨關(guān)節(jié)炎患者進行治療，且配合規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個月時優(yōu)良率為81.90%； 6個月時優(yōu)良率為93.97%。由此可見，關(guān)節(jié)清理術(shù)后的康復(fù)治療具有非常重要的作用，直接影響手術(shù)預(yù)后。

另外，國內(nèi)外已經(jīng)廣泛開展關(guān)節(jié)鏡下對外側(cè)支持帶松解和內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)的軟組織的對位重建術(shù)，其是以調(diào)整髕股周圍軟組織的緊張度起到恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常位置的目的。髕骨內(nèi)側(cè)韌帶是維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及保持膝關(guān)節(jié)正常功能的重要結(jié)構(gòu)，且對預(yù)防髕骨外側(cè)脫位有重要作用，因此，在對一個髕骨半脫位進行軟組織重建時，髕骨內(nèi)側(cè)韌帶必須得到加強［6］。而對于患有輕度髕股關(guān)節(jié)炎、髕骨傾斜或半脫位患者，更適合做髕骨外側(cè)韌帶松解術(shù)。謝貴杰等［7］對58例膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療后隨訪，平均隨訪5.5個月，按改良Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進行臨床評價，其中治療有效 56 例，有效率 96.55%。楊豐全等［8］對81例髕股壓迫綜合患者行膝關(guān)節(jié)鏡松解髕骨外側(cè)支持帶術(shù)后采用 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分評價療效進行隨訪，術(shù)后 1 個月，所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛均有明顯減輕或消失，術(shù)后1年，優(yōu)良率為86. 4%；患者主觀滿意率為91. 4%。然而，軟組織的對位重建效果仍存在局限性，必要時可考慮采用截骨手術(shù)治療。

3　脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)

脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是通過改變脛骨結(jié)節(jié)的位置以糾正因為Q角異常、脛骨旋轉(zhuǎn)、股四頭肌肌力異常等因素造成的髕骨對位不良，從而達到移除異常應(yīng)力緩解癥狀的手術(shù)方法。Atkinson等［9］報道對40例髕股關(guān)節(jié)炎患者采用脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)治療，術(shù)后隨訪81個月，優(yōu)良率為77%。Vaquero 等［10］對31例髕股關(guān)節(jié)炎患者行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，其中34例獲得平均9.1年的隨訪，除1例，其他患者手術(shù)結(jié)果均較滿意。然而，Valenzuela L等［11］報道28例髕股關(guān)節(jié)炎脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)患者的預(yù)后，術(shù)后5年，優(yōu)良率達85.7%，術(shù)后10年，優(yōu)良率下降為75%，該結(jié)果表明髕股關(guān)節(jié)炎患者脛骨截骨術(shù)后的療效會隨時間惡化。

脛骨結(jié)節(jié)截骨移位術(shù)臨床應(yīng)用并不多，原因在于其有創(chuàng)傷性，常引起術(shù)后局部疼痛甚至骨折等并發(fā)癥，且該手術(shù)在改變脛骨結(jié)節(jié)位置的同時，也可能會改變正常的Q 角，以此造成不恰當?shù)膬?nèi)移反而會增加髕骨內(nèi)側(cè)軟骨的磨損，因此，其臨床效果還有待于進一步研究和改進。

4　自體軟骨細胞移植術(shù)（ACI）

ACI是以透明樣軟骨組織修復(fù)缺損區(qū)，能夠與周圍正常軟骨、軟骨下骨整合較好，同時修復(fù)的軟骨組織的硬度與正常關(guān)節(jié)軟骨硬度相當。采用軟骨細胞移植術(shù)前，首先要準確分析引起關(guān)節(jié)炎病因，準確的診斷和評估對手術(shù)成功非常重要［12］。對于髕股關(guān)節(jié)炎患者，采用ACI，必須嚴格掌握ACI的適應(yīng)癥：軟骨缺損較輕、面積較小，髕骨軌跡無異常或術(shù)中可以糾正（如力學(xué)軸線偏差＞2°或軟骨缺損較大），關(guān)節(jié)對位良好。Peterson等［13］對17例髕股關(guān)節(jié)炎患者采用ACI，其中11例患者術(shù)后活動良好。張雪華等［14］對30例髕股關(guān)節(jié)炎患者行自體骨膜移植手術(shù)，對其中23例的隨訪結(jié)果顯示：優(yōu)良率為95.6%，差為4.4%。當髕骨關(guān)節(jié)負重過度時，軟骨下骨會變得異常致密，使得自體骨膜移植術(shù)異常困難，同時，自體軟骨移植過來的軟骨的硬度、功能、與周圍正常軟骨的整合程度有待進一步研究［15］。

5　髕骨切除術(shù)

對于嚴重的髕骨軟化癥、伸膝結(jié)構(gòu)正常和股骨滑車正常的嚴重髕股關(guān)節(jié)炎、嚴重髕骨粉碎性骨折無法達到解剖復(fù)位者可通過髕骨切除術(shù)改善癥狀。然而由于髕骨體積小，變量的形狀，和缺乏獨特的解剖標志，要精確髕骨切除極其困難，合適的髕股切除方法有待進一步研究［16］。髕骨切除術(shù)能有效地緩解膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的癥狀，且手術(shù)操作簡單，但在髕骨切除過程中易改變伸膝結(jié)構(gòu)，切斷伸膝肌腱，切除髕骨之后股四頭肌功能明顯被削弱，股四頭肌扭矩塊反應(yīng)能力明顯下降，然而陳秋生等［17］對早晚期髕骨關(guān)節(jié)炎患者采取不同的髕骨切除方法，對8例早期髕股關(guān)節(jié)炎只游離縫匠肌下 1/3段，改變縫匠肌止點位置至髕骨前，該方法取得了較好的臨床療效，患者疼痛癥狀消失且膝伸屈功能明顯改善；而對晚期髕股關(guān)節(jié)炎患者7例游離縫匠肌中下 2/3段，同時將縫匠肌止點移至膝前，術(shù)后隨訪示股四頭肌肌力由原來的Ⅱ～Ⅲ級提高至Ⅳ級，術(shù)后行走跑步等活動強度明顯提高，因而陳秋生等的手術(shù)方法較好地保證了術(shù)后股四頭肌肌力和伸膝結(jié)構(gòu)的功能，能夠較好地改善患者的生活質(zhì)量。

6　髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFA）

PFA能夠有效的改善髕股關(guān)節(jié)炎癥狀［18］，對于先天性的髕股關(guān)節(jié)炎，可用關(guān)節(jié)置換術(shù)徹底重建髕股關(guān)節(jié)。Goh等［19］對51例（51膝）單純髕股關(guān)節(jié)炎行PFA，76%的患者滿意手術(shù)結(jié)果。黃東輝等［20］采用 PFA 治療22 例髕股關(guān)節(jié)炎，采取膝正中切口，股骨假體放置在輕度外旋位，重建髕骨原始厚度，充分松解髕骨外側(cè)支持帶，術(shù)后指導(dǎo)早期功能鍛煉，術(shù)后隨訪 14～36個月，根據(jù)HSS評分優(yōu)8例，優(yōu)良率 81.8%，患者膝前疼痛改善，上下樓梯自如。Zhang Q等［21］對17例（19膝）髕股關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后檢測股四頭肌肌肉力量，術(shù)后1年，75.0%患者滿意，術(shù)后2年，87.5%患者滿意。

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅可以保留半月板、交叉韌帶，還可以保留膝關(guān)節(jié)的運動特性，不足之處是該術(shù)式假體的生存年限，但近年來隨著計算機輔助技術(shù)的發(fā)展，假體的定制根據(jù)患者自身的解剖特點來設(shè)計假體，利用計算機輔助軟件將CT 掃描后的資料轉(zhuǎn)換成三維圖像，并將其轉(zhuǎn)換成鈷鉻合金的假體模型，達到完好的匹配，髕骨關(guān)節(jié)置換的臨床效果不斷增強，Oni等［22］認為選擇適當?shù)幕颊?、精心設(shè)計的植入物和精確的手術(shù)技術(shù)，髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)可以取得滿意的結(jié)果。

7　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）

老年髕股關(guān)節(jié)炎多采用TKA，黃群等［23］通過對單純髕股關(guān)節(jié)炎患者行PFA與TKA療效進行Meta分析，結(jié)果顯示行PFA的失敗率高于TKA，術(shù)后多需要再手術(shù)或翻修。雖然TKA治療髕股關(guān)節(jié)炎效果顯著，但是采取TKA治療單純髕股關(guān)節(jié)炎仍有爭議，爭議的關(guān)鍵點在于對于單一病變進行全膝置換術(shù)，不僅增加患者的醫(yī)療費用，而且導(dǎo)致醫(yī)療資源的過度利用。Lonner［24］認為年輕和早期的髕骨關(guān)節(jié)炎患者不適合選用TKR。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，人工全膝假體不斷改進，術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，但由于髕股關(guān)節(jié)負荷大、關(guān)節(jié)接觸面小、瞬間接觸點不斷變化及其特殊的軟組織平衡結(jié)構(gòu)，因此，TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)髕骨脫位或半脫位，髕骨假體磨損松動、假體周圍骨折以及機體對假體產(chǎn)生排異反應(yīng)等［25］。TKA過程中，應(yīng)特別注意糾正伸膝裝置的力線問題，良好的假體以可以提高TKA的成功率，同時可以提高膝關(guān)節(jié)活動水平。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的日新月異，髕股關(guān)節(jié)炎的治療手段和對該疾病的發(fā)病機理也一直在進步，包括手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，假體材料的不斷發(fā)展等。而其手術(shù)方法各有利弊，針對不同的患者及同一患者在不同疾病發(fā)展階段治療手段，即臨床適應(yīng)癥的選擇是取得較好療效的關(guān)鍵。因此作者認為：手術(shù)方法的選擇應(yīng)該注意如下方面：對于早期和單一髕股關(guān)節(jié)炎患者，可以選擇小針刀、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，對于早期髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損的患者可以選用自體骨膜移植術(shù)，對于老年髕股關(guān)節(jié)炎患者，可以直接考慮PKA或者TKA，因而選用哪種手術(shù)方法，應(yīng)首先確定髕股關(guān)節(jié)炎是單純還是合并膝骨關(guān)節(jié)炎，同時可以結(jié)合患者年齡、經(jīng)濟承受能力及對手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動要求選擇不同的手術(shù)方案。術(shù)后規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉必不可少，目前認為，股四頭肌的功能鍛煉是基礎(chǔ)，對于髕股關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療還未達到共識，還待進一步研究。

1 MachentAC.Classification of petello femoral disorders.Arthroscopy，1998，4（4）：235.

2 陳家平，張杰.小針刀聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的臨床研究.中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（10）：891～893.

3 肖玉蓮.小針刀配合手法康復(fù)治療髕股骨性關(guān)節(jié)炎120例.河南中醫(yī)，2011，31（5）：530～531

4 房傳武，郭濤，郭棟梁，等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的髕骨關(guān)節(jié)炎.臨床骨科雜志，2010，13（3）：320～322.

5 閆惠鵬，郝東明.髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)治療116例.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24（1）：87～88.

6 葉庭均，張先龍，沈灝，等.髕骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療.國外醫(yī)學(xué)，骨科學(xué)冊，2005，9（26）：308～310.

7 謝貴杰，甘偉偉，何森榮.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎.安徽醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（6）：797～799.

8 楊豐全，黃東輝，陳聰，等.膝關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶治療髕股壓迫綜合征.臨床骨科雜志，2013，16（6）：653～655.

9 Atkinson HD， Bailey CA， Anand S，et al.Tibial tubercle advancement osteotomy with bone allograft for patellofemoral arthritis： a retrospective cohort study of 50 knees. Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（4）：437～445.

10 Vaquero J， Calvo JA， Chana F，et al.The patellar thinning osteotomy in patellofemoral arthritis： four to 18 years' follow-up.J Bone Joint Surg Br，2010，92（10）：1385～1391.

11 Valenzuela L， Nemtala F， Orrego M，et al.Treatment of patellofemoral chondropathy with the Bandi tibial tubercle osteotomy： More than 10years follow-up，Knee，2011，18（2）：94～97.

12 Vasiliadis HS， Lindahl A， Georgoulis AD，et al. Malalign-ment and cartilage lesions in the patellofemoral joint treated with autologous chondrocyte implantation. Knee Surg：Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（3）： 452～457.

13 Peterson L， Minas T， Brittberg M， et al. Two-to 9-year out-come after autologous chondrocyte transplantation of theknee. Clin Orthop Relat Res， 2000， 374： 212～234.

14 張雪華，于至悌，曲振海，等.自體骨膜移植治療髕股關(guān)節(jié)炎.中國矯形外科雜志，2002， 9（4）： 338～339.

15 劉繼軍，武琪，王永貴，等.髕股關(guān)節(jié)炎的診斷及治療的研究進展.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2013，6（1）：90～93.

16 parkdo Y，Ji HM，Kwak KS，et al.Three dimensional CT-based virtual patellar resection in female patients undergoing total knee replacement：a comparison between tendon and subchondral method.Clin Orthop Surg，2012，4（3）：193.

17 陳秋生，余斌，楊建成，等.早、晚期髕股關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療方法的改進.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2000，4（3），175～178.

18 Borus T， Brilhault J， Confalonieri N， et al. Patellofemoral joint replacement， an evolving concept.Knee，2014，21（1）：47～50.

19 Goh GS， Liow MH， Tay DK，et al，F(xiàn)our-Year Follow Up Outcome Study of Patellofemoral Arthroplasty at a Single Institution.J Arthroplasty，2015，19（15）：30～33.

20 黃東輝，張琪，楊豐建，等.人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的初步觀察.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（6）：484～486.

21 Zhang Q， Guo W， Liu Z.Treatment of patellofemoral osteoarthritis with patello-femoral joint arthroplasty.Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2014，52（5）：361～365.

22 Oni JK， Hochfelder J， Dayan A.Isolated patellofemoral arthroplasty.Bull Hosp Jt Dis，2014，72（1）：97～103.

23 黃群，陳明，董啟榕，等.髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療單純髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的Meta分析.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2013，7（4），491～498.

24 Lonner JH.Patellofemoral arthroplasty.Orthopedics，2010，3（9）：653.

25 劉鳳祥，朱振安，毛遠青，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的病因與預(yù)防.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2008，2（6）：688～690.

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