吳龍梅，徐威，田新利，衣桂燕，李俊峽

? 論著 ?

CYP2C19基因多態(tài)性指導下的抗血小板個體化治療

吳龍梅，徐威，田新利，衣桂燕，李俊峽

目的探討CYP2C19基因多態(tài)性指導下的抗血小板個體化治療對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲Ъ苤踩胄g(shù)后患者臨床預后的影響。方法入選2013年11月至2014年5月因急性冠脈綜合征（ACS）就診并成功完成經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的患者338例，最終納入符合條件的患者301例。隨機分為常規(guī)治療組和個體化治療組兩組，常規(guī)治療組給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，個體化治療組根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性分為LOF+組和LOF-組，LOF+組給予阿司匹林+替格瑞洛治療，LOF-組仍給予阿司匹林+氯吡格雷治療。隨訪9～12個月內(nèi)主要出血事件和心血管缺血事件的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙多支病變、支架植入數(shù)目、輔助檢查（總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿酸）等方面均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。兩組安全終點（主要出血事件）和療效終點（主要不良心血管事件、支架內(nèi)血栓、再發(fā)心絞痛）均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。結(jié)論根據(jù)基因多態(tài)性指導抗血小板治療未能降低心血管終點事件的發(fā)生。

CYP2C19；氯吡格雷；替格瑞洛；個體化抗血小板治療

臨床治療提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究入選2013年11月至2014年5月因ACS就診北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科并成功行PCI治療的患者338例，最終納入301例患者（5例要求終止實驗，23例失訪，9例因終止雙聯(lián)抗血小板藥物被剔除），其中男性245例（81.4%），女性56例（18.6%），平均年齡（59.2±9.5）歲。本研究經(jīng)北京軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準。

入選標準：①漢族，年齡18～75歲；②明確診斷為ACS（包括不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）并成功行PCI治療且長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者；③志愿參加，簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重的肝腎功能損害者（轉(zhuǎn)氨酶超過正常3倍以上、血肌酐≥177μmol/L）；②近期有活動性出血、有出血傾向或近期接受大手術(shù)者；③有顯著竇性心動過緩或存在二度以上房室傳導阻滯者；④對阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛有過敏者；⑤預期壽命小于9個月者；⑥研究者認為存在其他不適合參加本試驗的原因。

1.2 主要試劑與儀器主要試劑：全血基因組DNA提取試劑盒（北京天根生化科技有限公司），SNP通用試劑盒（瑞典Biotage 公司），PCR 反應體系試劑（北京博邁德生物技術(shù)有限公司），引物（上海生工生物工程技術(shù)服務有限公司）。主要儀器：聚合酶鏈式反應( PCR ) 儀（美國Biometra公司），Mikro 120 高速離心機（德國Hettich 公司），水平電泳儀（DYY-6C）（北京六一實驗儀器廠），焦磷酸測序儀（Pyrosequenc ingTMPyroMark ID 系統(tǒng)）（瑞典Biotage 公司）。

1.3 方法所有患者以1:2比例隨機分入常規(guī)治療組（阿司匹林100 mg/日+氯吡格雷75 mg/日）和個體化治療組。個體化治療組根據(jù)基因多態(tài)性分為2個亞組，基因多態(tài)性由藥理科臨床基因擴增檢驗實驗室完成，于PCI術(shù)前/后采血2 ml（EDTA抗凝管，短紫），通過焦磷酸測序完成CYP2C19兩個重要多態(tài)性位點（rs4244285，rs4986893）的分型，根據(jù)是否攜帶突變等位基因（任一多態(tài)性位點的GA和AA）分為LOF+組和LOF-組，LOF+組給予阿司匹林100 mg/日+替格瑞洛90 mg 2/日，LOF-組仍給予阿司匹林100 mg/日+氯吡格雷75 mg/日。

1.3.1 研究分組所有患者以1:2比例隨機分入常規(guī)治療組和個體化治療組。常規(guī)治療組于支架置入術(shù)后口服阿司匹林100mg/日+氯吡格雷（商品名：波立維，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產(chǎn)）75 mg/日。個體化治療組根據(jù)患者是否存在CYP2C19*2或CYP2C19*3功能缺失等位基因分為LOF+、LOF-2個亞組，LOF+組為攜帶功能缺失等位基因（CYP2C19*2或CYP2C19*3任一多態(tài)性位點的GA和AA）組，支架置入術(shù)后給予阿司匹林100 mg/日+替格瑞洛（瑞典阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）90 mg 2/日；LOF-組為不攜帶功能缺失等位基因組，支架置入術(shù)后給予阿司匹林100 mg/日+氯吡格雷75 mg/日。所有患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)時間至少9個月。

1.3.2 觀察指標記錄患者一般資料（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)）、冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥吸煙）、輔助檢查結(jié)果（總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿酸）及冠狀動脈造影資料（支架數(shù)目、病變支數(shù)、是否為多支病變）。

1.3.3 CYP2C19基因多態(tài)性的檢測CYP2C19*2和CYP2C19*3基因多態(tài)性由北京軍區(qū)總醫(yī)院藥理科臨床基因擴增檢驗實驗室完成。于PCI術(shù)前/后采血2 ml（EDTA抗凝管，短紫），3 d內(nèi)送至實驗室。具體步驟包括：①人血基因組DNA的提取、質(zhì)量檢測及存儲：按照TIANamp血液白細胞基因組DNA提取試劑盒說明書提取基因組DNA。用紫外分光光度計檢測DNA樣本的質(zhì)量，注明樣本編號，放置過夜。②標簽SNP的選擇：從HapMap數(shù)據(jù)庫的漢族人群樣本中選擇上述兩個位點（CYP2C19*2：rs4244285；CYP2C19*3：rs4986893）進行研究。③引物設計與合成用Assay Design Software Version1.0.6軟件設計用于CYP2C19*2和CYP2C19*3焦磷酸測序的引物，具體引物如下：CYP2C19*2：上游引物：5’-CCGTAGTAAACACAAAACTAGTC AATG-3’，下游引物：5-GATATGCAATAAT TTTCCCACTA-3’，測序引物：Pseq 5’-TTA AGTAATTTGTTATGGGT-3’；CYP2C19*3：上游引物：5’- TTGTTTCCAATCATTTAGCTT CA-3’，下游引物：5’- GTCAATATAGAAT TTTGGATTTCCC-3’，測序引物：Pseq 5’-TTGTAAGCACCCCCT-3’。引物均由上海生工生物工程技術(shù)服務有限公司合成。⑤PCR擴增：通過聚合酶鏈反應（Polymerase chain reaction，PCR）方法擴增DNA片段。⑥PCR產(chǎn)物檢查：2%瓊脂糖凝膠將擴增產(chǎn)物處理后在凝膠成像儀上觀察。⑦酶切檢測rs4244285、rs4986893位點SNP基因型。⑧焦磷酸測序：具體步驟參照瑞典Biotage公司生產(chǎn)的PyroMark測序儀和SNP通用試劑盒的說明書進行測序。根據(jù)檢測序列的堿基序列判斷突變類型：野生型（CYP2C19*1/*1）G/G，突變雜合子（C Y P 2 C 1 9*2/*1、

CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*3）G/A，突變純合子（CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3）AA。突變純合子及突變雜合子均為CYP2C19功能缺失等位基因者。

1.4 研究終點及隨訪安全性終點指標：主要出血事件。主要出血事件為顱內(nèi)出血或臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降≥5 g/dL[4]。療效性終點指標：主要不良心血管事件（MACE）、支架內(nèi)血栓、再發(fā)心絞痛。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中及靶血管再次血運重建。隨訪時間為9～12個月，由專人進行電話隨訪，詳細記錄事件發(fā)生情況，并統(tǒng)一填寫表格。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0軟件包進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況常規(guī)治療組和個體化治療組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肌酐、空腹血糖等臨床基線資料方面無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。兩組患者在多支病變、病變支數(shù)、支架置入數(shù)目方面無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者安全性終點和療效性終點比較個體化治療組發(fā)生1例主要出血事件（消化道大出血，血紅蛋白短時間內(nèi)下降大于50 g/L），但與常規(guī)治療組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者在MACE、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)血栓發(fā)生率均無計學差異（P＞0.05）（表2）。

3 討論

氯吡格雷作為急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者的常用藥，其本身是一種前體藥物，需要經(jīng)過肝臟細胞色素P450系列酶代謝才能發(fā)揮抗血小板作用。CYP2C19是氯吡格雷代謝通路上的關鍵酶，該酶的活性受CYP2C19基因多態(tài)性的影響。目前已發(fā)現(xiàn)CYP2C19等位基因28種， CYP2C19*3和CYP2C19*2是中國漢族人群中最常見的功能缺失等位基因[5]。因此，本研究主要通過檢測CYP2C19*3 和CYP2C19*2指導PCI術(shù)后抗血小板治療。本研究中攜帶該兩種或其中一種等位基因的發(fā)生率為40.7%，與既往研究報道相近[1]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，與CYP2C19正常基因型患者相比，無論單個或是兩個功能缺失等位基因的患者，其體內(nèi)的氯吡格雷活性代謝物水平降低，抑制血小板作用減弱，患者再發(fā)心血管事件風險增高[6-10]。目前研究CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷低反應現(xiàn)象的方式有兩種，一種是實驗室檢查，即測定服藥后血液中血小板聚集、氯吡格雷代謝產(chǎn)物等；另一種是臨床觀察，即觀察患者臨床癥狀、缺血事件發(fā)生及遠期預后等。對氯吡格雷低反應患者應采用出血風險小、抗血小板作用強的新型抗血小板藥物替格瑞洛。本研究通過對入組患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療組發(fā)生1例MACE事件，個體化治療組發(fā)生2例MACE事件，均為靶血管再次血運重建；常規(guī)治療組發(fā)生1例支架內(nèi)血栓，個體化治療組未觀察到；常規(guī)治療組再發(fā)心絞痛的發(fā)生率為9.2%，個體化治療組為17.2%；組間均無統(tǒng)計學差異，與既往研究不一致[11]，推測可能與入組病例少、臨床環(huán)境因素、未行全部功能缺失等位基因檢測等原因有關，還需大樣本縝密設計的前瞻性臨床試驗證明。

國內(nèi)外研究均已證實CYP2C19 基因多態(tài)性可導致血小板對氯吡格雷反應的可變性。臨床上通過對PCI術(shù)后患者的CYP2C19基因多態(tài)性進行早期檢測，應該可以根據(jù)其不同基因多態(tài)性位點對氯吡格雷作用的影響來合理優(yōu)化用藥方案，實現(xiàn)個體化治療。但是，對于PCI術(shù)后患者常規(guī)檢測CYP2C19基因多態(tài)性指導臨床治療是存在爭議的，國內(nèi)這方面的研究也很少。目前國內(nèi)專家多建議對血栓形成高風險患者檢測基因多態(tài)性的同時進行血小板功能檢測[12]，但ARCTIC-Gene研究

與國內(nèi)相關研究對這兩種檢測方法所呈現(xiàn)趨勢的分析結(jié)果并不一致，因此仍然需要更多臨床數(shù)據(jù)支持。另外，CYP2C19 的基因多態(tài)性分布存在明顯的種族和地域差異，亞洲人群中CYP2C19 * 2變異型等位基因頻率明顯高于白人和非洲裔美國人[13]，因此對不同種族及不同地域人群進行氯吡格雷低反應性的基因多態(tài)性研究也很有必要。

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（責任編輯：田國祥）

Anti-platelet individual treatment guided by CYP2C19 polymorphism

WU Long-mei*, XU Wei, TIAN Xinli, YI Gui-yan, LI Jun-xia.*Department of Cardiology, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo investigate the influence of anti-platelet individual treatment guided by CYP2C19 polymorphism on prognosis in patients with coronary heart disease (CHD) after stent implantation.MethodsThe patients (n=338) hospitalized and accepted success PCI due to acute coronary syndrome (ACS) were chosen from Nov. 2013 to May 2014, and finally 301 eligible patients were brought into the study. All patients were randomly divided into routine group and individual group, and routine group was treated with aspirin+clopidogrel for anti-platelet treatment. The individual group was divided again into LOF+group and LOF-group according to CYP2C19 polymorphism, and LOF+group was treated with aspirin+ticagrelor and LOF-group was treated with aspirin+clopidogrel. The incidence rates of major bleeding events and cardiovascular ischemia events were followed up within 9 m to 12 m.ResultsThere was no statistical difference in sex, age, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, smoking, multi-vessel lesion, number of stents and auxiliary examinations (total cholesterol, highdensity lipoprotein-cholesterol, low-density lipoprotein-cholesterol, fasting plasma glucose, creatinine and uric acid) between 2 groups (all P＞0.05). There was no statistical difference in safe endpoint (major bleeding events) and curative effect endpoint (major adverse cardiovascular events, in-stent thrombosis and reoccurrence angina pectoris) between 2 groups (all P＞0.05).ConclusionThe anti-platelet individual treatment guided by CYP2C19 polymorphism cannot reduce the incidence of cardiovascular endpoint events.

CYP2C19; Clopidogrel; Ticagrelor; Anti-platelet individual treatment

R558

A

1674-4055(2015)02-0207-04

首都臨床特色應用研究(Z131107002213115)

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科

李俊峽,E-mail:18600090805@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.16現(xiàn)象及心血管不良預后與CYP2C19基因多態(tài)性有關，但根據(jù)基因多態(tài)性調(diào)整PCI術(shù)后抗血小板治療（增加氯吡格雷劑量或改服藥效更強的替格瑞洛）的臨床獲益并不明確[1,2]，既往多為小規(guī)模研究。另外，有研究表明CYP2C19 * 2為亞洲人群中的主要功能缺失（Loss-of-function，LOF）等位基因，與氯吡格雷抵抗密切相關，CYP2C19 * 3等位基因突變的發(fā)生率雖然低，但同樣可造成蛋白功能缺失，影響氯吡格雷抗血小板作用[3]。因此本研究針對上述兩個基因型進行分組研究，旨在探討根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性指導PCI術(shù)后抗血小板治療對心血管終點事件的影響，從而為

2014-10-10）

近年來，急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生率逐漸增加，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）作為其重要的治療手段在臨床中的應用也越來越廣泛，目前國內(nèi)外臨床指南均推薦PCI術(shù)后患者應采用阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療12個月，以降低心血管事件發(fā)生率。但是，氯吡格雷對血小板活性的抑制作用存在不同程度的個體差異，據(jù)報道約15%～48%的患者存在氯吡格雷低反應現(xiàn)象。已有大量研究證實，氯吡格雷低反應