盧麗

腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC原位置換術(shù)1例體會(huì)

盧麗

腔內(nèi)心電圖；經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）；原位置換

1　臨床資料

病人男性，86歲，因腦梗塞、偏癱，于2013年10月30日右上臂貴要靜脈置入型號(hào)為5 Fr的硅膠PICC導(dǎo)管，置管長度38 cm，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3的位置，后持續(xù)使用，輸入清肺化痰、營養(yǎng)神經(jīng)、腸外營養(yǎng)等藥物，定期維護(hù)，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)導(dǎo)管使用期限已到，應(yīng)予更換新導(dǎo)管，由于病人左側(cè)上肢攣縮不能外展、置管側(cè)上肢已無可穿刺血管，且目前無導(dǎo)管相關(guān)感染跡象，考慮為病人原位置換PICC。連接心電監(jiān)護(hù)，調(diào)至II導(dǎo)聯(lián)示波，可見正常竇性P波出現(xiàn)。病人仰臥，右上肢外展成90°，建立最大化無菌區(qū)，消毒穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管體外段，以生理鹽水預(yù)沖正壓接頭和導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲至39 cm，切割導(dǎo)管至40 cm長，再次消毒穿刺點(diǎn)處皮膚及體外部分導(dǎo)管，將導(dǎo)管輕輕拉出15 cm，將無齒止血鉗夾在距離穿刺點(diǎn)2～3 cm的位置，用剪刀將導(dǎo)管自5 cm刻度處剪斷，沿導(dǎo)管尾端將穿刺針外的可撕裂鞘套入導(dǎo)管，另一把無齒止血鉗將導(dǎo)管尾端夾閉，此時(shí)松開第一把止血鉗，將可撕裂鞘旋轉(zhuǎn)沿原穿刺點(diǎn)送入血管內(nèi)，拔出原導(dǎo)管，送入新導(dǎo)管。導(dǎo)管置入約15 cm時(shí)囑病人頭偏向置管側(cè)鎖骨，并將RA導(dǎo)聯(lián)與病人分離，將RA導(dǎo)連線和PICC內(nèi)的支撐導(dǎo)絲尾端分別接于腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器上，由助手觀察心電圖變化，術(shù)者緩慢送管，當(dāng)導(dǎo)管送至40 cm時(shí)該病人心電圖出現(xiàn)了雙向P波，停止送管，并將導(dǎo)管撤出2 cm，留置在38 cm處。術(shù)后攝X光片定位，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3，原位置換成功。

2　討論

原位置換不適用于導(dǎo)管相關(guān)感染的病人；腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)置管的病人必須具備竇性P波，否則不能引出特異性心電圖。原位置換導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)前充分告知，講解置換導(dǎo)管的方法，消除病人及家屬的顧慮，充分配合并簽署原位置換導(dǎo)管同意書。

原位置換過程更應(yīng)嚴(yán)格無菌，穿刺點(diǎn)周圍皮膚及原導(dǎo)管的消毒尤為重要，如果消毒不嚴(yán)格，致病菌可通過皮膚和可撕裂鞘侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎或血行感染而產(chǎn)生嚴(yán)重后果[1]。本次置換有4個(gè)無菌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：⑴揭除原有透明敷料，先以75%酒精棉球以穿刺點(diǎn)為中心自內(nèi)而外，逆時(shí)針順時(shí)針交替螺旋形消毒3遍，再以安爾碘棉球同法消毒3遍。⑵安爾碘棉球消毒導(dǎo)管體外段2遍。⑶操作過程中最大化無菌屏障，應(yīng)以大的無菌巾將病人全身覆蓋，減少導(dǎo)管被污染的機(jī)會(huì)。⑷置換前再次消毒穿刺點(diǎn)處皮膚及孔巾內(nèi)可見導(dǎo)管，置無菌紗布于孔巾孔洞區(qū)域可見的導(dǎo)管下，避免導(dǎo)管接觸皮膚。操作動(dòng)作要輕柔，特別是穿入可撕裂鞘時(shí)，以免可撕裂鞘前端破損，造成人為的浪費(fèi)，如遇到可撕裂鞘穿入困難可旋轉(zhuǎn)可撕裂鞘，切勿強(qiáng)行穿入，以免對(duì)病人造成損傷[2]。送入導(dǎo)管時(shí)，因剛剛拔除舊導(dǎo)管，過快送管會(huì)造成血管痙攣而送管困難，應(yīng)確認(rèn)有回血后，邊推生理鹽水邊送管，每次送入1 cm。

由于利用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)置管，導(dǎo)管的剪裁長度應(yīng)大于測量長度2 cm，以在探測到特征性心電圖后，撤回導(dǎo)管1～2 cm。導(dǎo)管過短有可能探測不到特征性心電圖，影響對(duì)導(dǎo)管頭端的定位。只有腔內(nèi)心電圖經(jīng)歷了下述變化，才可認(rèn)定PICC頭端位于上腔靜脈中下部。當(dāng)導(dǎo)管送至上腔靜脈中下段時(shí)，P波波幅增至1/2 QRS波，送至上腔靜脈中下1/3段時(shí)P波波幅增至3/4 QRS波，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)P波波幅達(dá)到或超過QRS波，繼續(xù)送管，當(dāng)導(dǎo)管尖端越過竇房結(jié)起搏點(diǎn)進(jìn)入右心房中部時(shí)可得出正相或雙向P波[3]，由此指導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位。此時(shí)停止送管，將導(dǎo)管撤出2 cm，并以此點(diǎn)為皮膚參考線。

由于穿刺點(diǎn)處已形成竇道，又經(jīng)過再次擴(kuò)張置管，穿刺點(diǎn)容易發(fā)生滲血或滲液的情況，置換完成后于穿刺點(diǎn)上方放置2×3 cm的16層紗布，并以無菌透明敷料固定，再以彈力繃帶加壓包扎，隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)情況，如出現(xiàn)紅腫，給予百多邦局部應(yīng)用，出現(xiàn)滲漏、水腫可在貼膜外用2塊紗布加壓，防止組織間液導(dǎo)管外滲[4]。同時(shí)還要加強(qiáng)導(dǎo)管的保護(hù)，可加裝思樂扣防止導(dǎo)管的滑脫，當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以重新消毒固定，切不可將導(dǎo)管消毒后原位送回，以免引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染而造成嚴(yán)重后果[5]。此外還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行脈沖式?jīng)_管和正壓肝素封管，減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。國外專家報(bào)道，只要腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)出特異性的P波，可作為術(shù)后X線檢查的替代方法[6]，國內(nèi)許多學(xué)者均認(rèn)可此觀點(diǎn)，并利用此技術(shù)為病人進(jìn)行PICC頭端定位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管過程中導(dǎo)管的折返、異位情況，實(shí)時(shí)監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整，提高置管成功率，延長導(dǎo)管的留置時(shí)間，降低了正位過程中導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)。

PICC原位置換術(shù)，給病人帶來了方便，但在原位置換過程中必須解決好相應(yīng)的問題，才能順利置換，減少并發(fā)癥；而在腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)進(jìn)行PICC導(dǎo)管頭端定位時(shí)，正常P波心電圖病人的篩選和穩(wěn)定清晰的腔內(nèi)心電圖的獲得又是此項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵，能把此兩項(xiàng)技術(shù)有機(jī)的結(jié)合應(yīng)用于同一病人并取得理想的效果，也是筆者一次有益的嘗試。

[1]夏文蘭，周蔚琦.高齡病人PICC原位置換42例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013,25（19）：51-52.

[2]黃秀紅，趙莉，趙金彩，等.PICC原位置換導(dǎo)管術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004,20（7）：19-20.

[3]莫平，盧振和，何榮芝，等.中心靜脈導(dǎo)管位置與新型靜脈內(nèi)心電圖[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23（7）：569-571.

[4]陸宏，呂利.PICC原位置換術(shù)在腫瘤內(nèi)科的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2007,13（19）：14.

[5]李義賢，林志雄，李喜榮，等.經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管的臨床探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004,20（1）：24.

[6]劉紅梅，譚潔.導(dǎo)管定位新技術(shù)在心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC置管病人中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18（19）：43-44.

（收稿：2015-03-06修回：2015-05-08）

（責(zé)任編輯王玉玲）

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