梁建華，馬冠穎，尹璐璐

經(jīng)肛門直腸部分切除釘合術(shù)治療出口梗阻型便秘

梁建華，馬冠穎，尹璐璐

目的：探討經(jīng)肛門直腸部分切除釘合術(shù)（STARR）對(duì)出口梗阻型便秘的治療效果。方法：回顧性分析37例接受STARR手術(shù)、24例接受傳統(tǒng)手術(shù)的出口梗阻型便秘患者的臨床資料，對(duì)比兩組間性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前以及術(shù)后的Longo評(píng)分，評(píng)估兩組的治療效果。結(jié)果：術(shù)前Longo便秘評(píng)分STARR組為19.54±5.66、對(duì)照組為18.58±5.57，術(shù)后STARR組為6.54±3.56、對(duì)照組為9.63±3.56；術(shù)后兩組Longo評(píng)分均降低，且STARR組較對(duì)照組降低更加顯著。結(jié)論：STARR及傳統(tǒng)手術(shù)均對(duì)改善出口梗阻型便秘的癥狀有效，STARR效果更加顯著。

出口梗阻型便秘；手術(shù)方式；療效比較

出口梗阻型便秘（outlet obstructed constipation，OOC）表現(xiàn)為排便時(shí)肛門及會(huì)陰部疼痛、排便費(fèi)力、蹲廁時(shí)間延長(zhǎng)、兩次排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)、站立時(shí)伴有會(huì)陰部疼痛或不適、不完全排空感以及頻繁多次排便[1-2]等癥狀。經(jīng)肛門直腸部分切除釘合術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）是意大利學(xué)者Longo于2001年推出的一項(xiàng)新技術(shù)，是一種微創(chuàng)的治療OOC的手術(shù)方式[3]。本文回顧分析2012年7月—2014年6月間在我院接受STARR手術(shù)的OOC病人的治療效果。

1　資料與方法

1.1病例選擇所有病例均有明顯的OOC癥狀，Longo評(píng)分[4]大于11分。行排糞造影及結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，剔除肛提肌綜合癥及慢傳輸型便秘病例，剔除有精神心理疾患病例。全組共61例，回顧性分為2組。STARR組37例，男6例，女31例；年齡44～81歲，平均（63.08±8.73）歲。對(duì)照組24例，男5例，女19例；年齡46～77歲，平均（61.54±9.11）歲。兩組男女比例構(gòu)成、年齡、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2治療方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)包括直腸前壁折疊縫合術(shù)、黏膜柱狀縫扎術(shù)、吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)等治療。STARR組以兩把肛腸吻合器經(jīng)肛門分次切除直腸下段病變的部分全層腸壁組織[5]，以達(dá)到治療目的。

1.3觀察方法通過(guò)回訪進(jìn)行術(shù)后Longo評(píng)分，如有患者多次得到回訪，采用最后一次回訪數(shù)據(jù)作為研究數(shù)據(jù)。比較兩組的治療效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)精確至小數(shù)點(diǎn)后2位，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究組Longo評(píng)分較對(duì)照組低，兩組間術(shù)前術(shù)后分值差亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如表1。STARR組及對(duì)照組Longo評(píng)分均較術(shù)前明顯降低。如表2。

表1　STARR與對(duì)照組各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果比較（±s,d）

表1　STARR與對(duì)照組各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果比較（±s,d）

Longo評(píng)分Mann-Whitney U值Wilcoxon W值Z值P值病程（月）研究組對(duì)照組隨訪時(shí)間（月）研究組對(duì)照組術(shù)前評(píng)分研究組對(duì)照組術(shù)后評(píng)分研究組對(duì)照組術(shù)前后評(píng)分差研究組對(duì)照組37.59±35.20 36.96±32.25413.001116.00-0.460.64 16.38±4.30 16.17±2.26364.00554.00-1.240.21 19.54±5.66 18.58±5.57406.00706.00-0.570.57 6.54±3.56 9.63±3.56263.00966.00-2.700.01 13.00±6.92 8.96±5.01298.50598.50-2.160.03

表2　STARR組與對(duì)照組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后Longo評(píng)分比較（±s,d）

表2　STARR組與對(duì)照組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后Longo評(píng)分比較（±s,d）

組別研究組對(duì)照組術(shù)前評(píng)分19.54±5.66 18.58±5.57術(shù)后評(píng)分6.54±3.56 9.63±3.56 Z值-5.31 -4.29 P值0.00 0.00

3　討論

功能性便秘是以持續(xù)排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為表現(xiàn)的腸道功能性疾病，是一種多發(fā)病。根據(jù)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)，符合以下表現(xiàn)，可診斷為功能性便秘：⑴應(yīng)包括以下兩個(gè)或以上癥狀，至少25%的排便有努掙，至少25%的排便為硬糞塊，至少25%的排便有不完全排空感，至少25%的排便有肛門直腸阻塞感，至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底），每周排便少于3次。⑵不用瀉藥軟糞便少見(jiàn)。⑶不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前至少6個(gè)月中，最近3個(gè)月有癥狀發(fā)作[6]。

功能性便秘包括結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型及混合型。多數(shù)功能性便秘病人無(wú)明確結(jié)直腸器質(zhì)性病變的存在，但部分病人可能有如結(jié)直腸腸壁中起搏細(xì)胞及神經(jīng)分布異常，腸管冗長(zhǎng)、迂曲等結(jié)構(gòu)異常等情況，直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜脫垂、直腸前膨出是OOC最常見(jiàn)的原因，造成上述病理改變的原因尚不完全清楚，可能與排便習(xí)慣不良、生產(chǎn)等有關(guān)。對(duì)于直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜脫垂、直腸前膨出引起的OOC，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法有硬化劑注射、黏膜結(jié)扎、黏膜切除、直腸陰道隔修補(bǔ)以及直腸前壁折疊縫合術(shù)等，上述方法對(duì)改善病人癥狀均有一定效果。即使存在上述病理形態(tài)改變的人群中，亦僅有約50%的人出現(xiàn)排便阻塞癥狀。所以，形態(tài)上的變化僅是引起OOC的可能原因之一，還可能存在如直腸cajal細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少等病理改變[7]。

STARR以吻合器切除形態(tài)學(xué)改變的全層直腸壁，既糾正了直腸異常的形態(tài)學(xué)變化，又切除了病變的直腸組織，以達(dá)到提高治療效果的目的。Schwandner等[8]通過(guò)對(duì)比STARR手術(shù)前后的盆底的MRI圖像變化，發(fā)現(xiàn)STARR手術(shù)能明顯糾正直腸前突及直腸內(nèi)套疊等形態(tài)異常。朱向虎等[9]通過(guò)肛管測(cè)壓的方法，證明直腸前突病人施行STARR手術(shù)后，盆底肌的矛盾運(yùn)動(dòng)消失，肛管靜息壓下降，肛管舒張壓較術(shù)前升高，直腸感覺(jué)閾值下降，直腸最大順應(yīng)性下降，表明STARR手術(shù)對(duì)直腸前突所致的OOC有效。吳丹妮等[10]采用STARR手術(shù)結(jié)合中藥辯證的方法治療直腸前突型便秘，亦取得了明顯療效。一項(xiàng)針對(duì)在意大利注冊(cè)的2171例行STARR手術(shù)的病例分析表明，術(shù)后OOC病人的便秘嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量等均有明顯改善，表明STARR手術(shù)治療OOC是有效及安全的[11]。本研究表明，STARR手術(shù)治療OOC的近期療效較好，且STARR手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

[1]Lembo A,Camilleri M.Chronic constipation[J].N Engl J Med，2003,349(14):1360-1368.

[2]Higgins PD,Johanson JF.Epidemiology of constipation in North America:a systematic review[J].Am J Gastroenterol,2004,99(4): 750-759.

[3]Corman ML,Carriero A,Hager T,et al.Consensus conference on the stapled transanal rectal resection(STARR)for disordered defae?cation[J].Colorectal Dis,2006,8(2):98-101.

[4]Jayne DG,Schwandner O,Stuto A.Stapled transanal rectal resec?tion for Outlet obstructed constipation:one-year results of the Eu?ropean STARR Registry[J].Dis Colon Rectum，2009,52(7): 1205-1212.

[5]Boccasanta P,Venturi M,Stuto A,et al.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction:a prospective,multicenter trial[J]. Dis Colon Rectum,2004,47:1285-1296.

[6]Longsterth GF,Thompson WG,Chey WD,et al.Functional Bowel Disorders[J].Gastroenterology,2006,130:1480-1491.

[7]Bassotti G,Villanacci V,Bellomi A,et al.An assessment of enter?ic nervous system and estroprogestinic receptors in obstructed defe?cation associated with rectal intussusception[J].Neurogastroenter?ol Motil,2012,24(3):e155-161.

[8]Schwandner T,Hecker A,Hirschburger M,et al.Does the STARR procedure change the pelvic floor:a preoperative and postoperative study with dynamic pelvic floor MRI[J].Dis Colon Rectum,2011, 54(4):412-417.

[9]朱向虎，王峰，龔旭晨,等.直腸前突STARR術(shù)后肛腸動(dòng)力學(xué)變化研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17（4）：217-219.

[10]吳丹妮，范亞明，楊文治,等.STARR術(shù)結(jié)合中藥辨證治療直腸前突型便秘20例 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011，17（3）：303-304.

[11]Stuto A,Renzi A,Carriero A,et al.Stapled trans-anal rectal resec?tion(STARR)in the surgical treatment of the Outlet obstructed constipation:results of STARR Italian Registry[J].Surg Innov, 2011,18(3):248-253.

（收稿：2014-11-06修回：2015-05-20）

（責(zé)任編輯馬東旺）

R656.9

A

1007-6948(2015)03-0310-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.032

浙江省臺(tái)州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（1301ky28）

浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院普外科（臺(tái)州318000）