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(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421001;2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

腦卒中患者行氣管切開(kāi)術(shù)后影響其預(yù)后的相關(guān)因素分析

陳敏1,向濤1，謝明1,張平2*

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421001;2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

目的對(duì)腦卒中患者行氣管切開(kāi)術(shù)后影響其預(yù)后的可能因素進(jìn)行分析。方法對(duì)入住本院神經(jīng)內(nèi)科重癥病房的27例行氣管切開(kāi)術(shù)的腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)所有患者的卒中類型(分腦梗塞和腦出血)、病變部位(分幕上和幕下)、肢體癱瘓累及范圍情況(分單側(cè)和雙側(cè))、年齡(分70歲以下和70歲以上)、術(shù)前格拉斯哥評(píng)分(GCS)等可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行單因素分析；追蹤并記錄患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后改良的Rankin評(píng)分(mRS)。結(jié)果腦出血與腦梗塞組患者的mRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);幕上病變患者的mRS低于幕下病變組(P<0.05)；雙側(cè)肢體癱瘓組與單側(cè)肢體癱瘓組患者的mRS比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05);70歲以下年齡組的mRS明顯低于70歲以上組(P<0.01)；GCS小于8分組的mRS與GCS大于8分組的mRS存在顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論需行氣管切開(kāi)術(shù)的腦卒中患者總體預(yù)后較差，卒中類型及肢體癱瘓累及范圍情況對(duì)預(yù)后無(wú)影響，幕下病變、高齡，低GCS的患者預(yù)后更差，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者的一般情況謹(jǐn)慎選擇氣管切開(kāi)術(shù)。

腦卒中； 氣管切開(kāi)術(shù)； 格拉斯哥評(píng)分； 改良的Rankin評(píng)分

我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者超過(guò)200萬(wàn)，其死亡率及致殘率排在所有疾病的首位，許多患者因氣道堵塞、吞咽功能喪失、排痰困難或呼吸功能衰竭而施行氣管切開(kāi)術(shù)，但是由于患者腦功能受到嚴(yán)重?fù)p壞，部分患者僅是延長(zhǎng)數(shù)月生命而后仍死于并發(fā)癥，還有部分患者長(zhǎng)期癱瘓終身需家人護(hù)理，甚至呈植物狀態(tài)，生存質(zhì)量極差，給家屬帶來(lái)沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)患者的預(yù)后有初步的評(píng)估并與家屬充分溝通后再?zèng)Q定是否行氣管切開(kāi)術(shù)。腦卒中患者行氣管切開(kāi)術(shù)后的預(yù)后到底如何，他們的預(yù)后與哪些因素相關(guān)是值得探討的問(wèn)題。本文總結(jié)了2013年1月～2014年9月在本科重癥病房行氣管切開(kāi)術(shù)后的27例患者的資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月～2014年9月入住本院并行氣管切開(kāi)術(shù)的重癥腦卒中患者，其中男14例，女13例，平均年齡64.7±10.69歲，mRS：6.45±1.051分,GCS:7.89±1.051分。

1.2方法采用GCS評(píng)定患者氣管切開(kāi)術(shù)前的病情嚴(yán)重程度。所有患者GCS均在13分以下，其中小于8分提示腦功能重度損害，8～13分為中度損害。采用mRS來(lái)判斷患者的預(yù)后，所有患者的mRS均在3分以上，其中3分為中度殘疾(尋求一些幫助但可行走)，4分為重度殘疾(不能行走)，5為嚴(yán)重殘疾(要求持續(xù)護(hù)理及關(guān)注)，6分為死亡。

1.3觀察指標(biāo)將所有患者分別分為腦出血與腦梗塞組，幕上病變與幕下病變組，雙側(cè)肢體癱瘓與單側(cè)肢體癱瘓組，小于70歲與70歲以上組，GCS大于8分與小于8分組。記錄不同組間所有患者的GCS及3個(gè)月后的mRS。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，試驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同卒中類型的患者mRS比較腦出血組17例，mRS 4.65±1.057；腦梗塞組10例，mRS 4.30±1.059；兩組間比較，差異無(wú)顯著性(t=0.823,P>0.05)。

2.2不同病變部位的患者mRS比較幕上病變組15例，mRS 4.13±1.060，幕下病變組12例，mRS 5.0±0.583，兩組比較，差異有顯著性(t=-2.297,P<0.05)。

2.3不同癱瘓類型的患者mRS比較雙側(cè)肢體癱瘓組12例，mRS 4.38±1.121,單側(cè)肢體癱瘓組15例，mRS 4.64±1.008,兩組間比較，差異無(wú)顯著性(t=0.630，P>0.05)。

2.4不同年齡組患者mRS的比較70歲以上年齡組11例，mRS 5.55±0.522，70歲以下年齡組16例，mRS 3.81±0.655,70歲以下年齡組的mRS明顯低于70歲以上組(t=7.308,P<0.01)。

2.5不同GCS組患者mRS的比較所有患者GCS均小于13分，GCS小于8分組15例，mRS 5.20±0.775，GCS大于8分組12例，mRS 3.67±0.651,兩組間比較，差異有顯著性(t=5.476,P<0.01)。

3 討 論

氣管切開(kāi)術(shù)是古老的臨床侵入性操作，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)氣管切開(kāi)術(shù)是常見(jiàn)手術(shù)，出于持續(xù)機(jī)械通氣和氣道保護(hù)的目的，約6%～11%的危重患者通過(guò)氣管切開(kāi)途徑建立人工氣道[1-3]。在神經(jīng)科重癥病房中給予重癥腦卒中患者早期開(kāi)放人工氣道可促使機(jī)械通氣時(shí)間降低,縮短患者住院時(shí)間,具有較高臨床價(jià)值[4]。但是由于患者腦功能的損害，部分患者拔管困難需要終身帶管生存或長(zhǎng)期臥床，甚至為植物狀態(tài)，預(yù)后極差。Rabinstein[5]認(rèn)為74%的患者預(yù)后差主要與高齡，既往有腦損害病史和插管后神經(jīng)功能惡化有關(guān)。從本院收集的資料來(lái)看,雖然行氣管切開(kāi)術(shù)的患者機(jī)械通氣的時(shí)間縮短，在重癥病房的住院時(shí)間縮短，但是因?yàn)榛颊叩哪X功能受到了嚴(yán)重的損害，即使恢復(fù)了患者的呼吸功能但是生存質(zhì)量總體欠佳，27例患者中mRS為3分的僅5例，占18.5%，mRS為4分及5分的患者共17例，占64%,死亡的患者5例，占18.5%,這意味著50%以上的患者需長(zhǎng)期臥床，所以作為醫(yī)務(wù)工作人員在給患者行氣管切開(kāi)術(shù)前應(yīng)該謹(jǐn)慎行事，要考慮患者的生存質(zhì)量而不是單純提高生存率。

通過(guò)對(duì)27例患者的回顧性分析得出以下結(jié)論：(1)大部分腦出血的患者臨床癥狀重于腦梗塞的患者，但是對(duì)于已行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，兩者預(yù)后并無(wú)明顯差異，考慮行氣管切開(kāi)術(shù)的腦梗塞患者多為大面積腦梗塞或腦干梗塞患者，腦功能均受到嚴(yán)重的影響，所以兩者差異不大；(2)國(guó)外學(xué)者Qureshi發(fā)現(xiàn)GCS大于7分及無(wú)腦干功能損害的患者均能成功拔除氣管插管[6]?？紤]幕下病變的患者多有腦干功能損害，患者意識(shí)障礙的恢復(fù)及吞咽功能恢復(fù)均較幕上病變者差，所以幕下病變的患者氣管插管拔除困難需行氣管切開(kāi)術(shù)，本組中12例幕下病變患者即使行了氣管切開(kāi)術(shù)普遍愈后差，41.7%(5例)的患者最終呈植物狀態(tài)，25%(3例)的患者死亡，這提示患者腦干功能(覺(jué)醒、吞咽、肢體活動(dòng)等)受到嚴(yán)重?fù)p害后，即使自主呼吸恢復(fù)但是生存質(zhì)量差，死亡率高。(3)雖然在輕癥腦卒中患者中雙側(cè)肢體癱瘓的患者多伴有雙側(cè)球麻痹，吞咽、咳嗽功能損害，肺部感染較單側(cè)肢體癱瘓的患者明顯增多，但是在行氣管切開(kāi)術(shù)的重癥腦卒中患者，不論是雙側(cè)或單側(cè)肢體癱瘓，它們的預(yù)后并沒(méi)有明顯差異?？紤]單側(cè)肢體癱瘓的重癥腦卒中患者雖然僅有單側(cè)傳導(dǎo)束受損，但是患者存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙所以患者的咳嗽及吞咽功能均受到明顯的抑制，故兩者的預(yù)后無(wú)明顯差異。(4)本組病例死亡的患者均在70歲以上組，可能與老齡大腦對(duì)缺血的特殊反應(yīng)有關(guān)，如增加的神經(jīng)變性、細(xì)胞凋亡、快速啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)和瘢痕形成以及增加的DNA損傷和氧化應(yīng)激等[7]，年齡越大發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性也越大，而且發(fā)生腦卒中的群體中，年齡越大梗死癥狀越嚴(yán)重，殘障級(jí)別越大[8]。(5)本組患者GCS最高僅12分，8分及以下者15例(意識(shí)狀態(tài)為昏迷)，占55.5%，死亡患者GCS均在8分以下，GCS反映的是患者腦功能受損的嚴(yán)重程度及意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，可見(jiàn)腦功能受損越重及意識(shí)障礙越重的患者預(yù)后越差。綜上所述，通過(guò)本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)在行氣管切開(kāi)的腦卒中患者中，GCS低于8分、年齡大于70歲以上或幕下病變的患者生存質(zhì)量非常差，死亡率高，建議臨床醫(yī)師在對(duì)這類腦卒中患者行氣管切開(kāi)術(shù)前需充分評(píng)估患者的預(yù)后及氣管切開(kāi)術(shù)利弊，謹(jǐn)慎進(jìn)行氣管切開(kāi)治療。

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TheAnalysisofRelatedElementsAbouttheStrokeOutcomewithTracheostomy

CHEN Min,XIANG Tao,XIE Ming,et al

(DepartementofNeurology,theFristAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo explore the relationship between the stroke outcome with tracheostomy and age,Glasgow Coma Scale(GCS),the stroke’s type.MethodsRetrospectively review 27 patients with stroke who

tracheostomy.The stroke’s age，cerebral hemorrhage or infarction，infratentorial lesions or supratentorial lesions，diplegia or hemiparalysis were recorded,we also signed the GCS before tracheostomy and the modified scale Rankin(mRS)after three months.

ResultsThere were no difference between cerebral hemorrhage or infarction.The mRS of infratentorial lesions were higer than those in supratentorial lesions(P<0.05).The stroke’s mRS had no difference between diplegia and hemiparalysis(P>0.05).The mRS of patients, whose age was over 70 was significantly higer than that of younger (P<0.01).The mRS of patients whose GCS was more than 8 was significantly lower than that of lower (P<0.05).ConclusionsThe stroke who needs tracheostomy has a poor outcome normally,Cerebral hemorrhage or infarction，diplegia or hemiparalysis are not related to the outcome.The patients who are older,infratentorial lesions，lower GCS have a worse outcome.We should be cautious to choose the tracheostomy and consider more about the patients’condition.

stroke; tracheostomy; glasgow coma scale; modified scale rankin

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.023

2015-06-08；

2015-08-09

*通訊作者，E-mail:516387382@qq.com.

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A

(此文編輯：蔣湘蓮)