汪芳俊 許 麗 范炳華（指導(dǎo)）

范炳華審癥求因治療頸椎病學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗總結(jié)

汪芳俊1許 麗2范炳華2（指導(dǎo)）

頸椎病；推拿療法；審癥求因；范炳華

范炳華（1952-），男，主任中醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。范炳華教授師承著名中醫(yī)推拿專家丁季峰老先生，從事中醫(yī)推拿臨床、教學(xué)、科研工作40余年，擅長將物理學(xué)原理應(yīng)用于推拿臨床，形成獨特的整脊推拿手法。頸椎病又稱頸椎綜合征，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)，并出現(xiàn)一系列神經(jīng)根受刺激的癥狀和/或椎動脈缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。范老師經(jīng)過長期的臨床實踐，對頸椎病有獨特的認(rèn)識和治療經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3年，受益匪淺，現(xiàn)將范老師治療頸椎病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 善于審癥求因 遵循治因為先

內(nèi)經(jīng)《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”。范老師提出“有癥必有因，癥因相關(guān)”[1]的觀點并應(yīng)用于頸椎病的診治。在診斷上，范老師認(rèn)為首要任務(wù)是“審癥求因”。他在臨證時問診、查體都相當(dāng)仔細(xì)，除了常規(guī)的體格檢查如頸椎的曲度、活動度，壓痛點，肌肉緊張程度，特殊的體格檢查以外，還仔細(xì)詢問各種癥狀、發(fā)病時間、癥狀先后、生活習(xí)慣、姿勢等。如患者上肢麻木，是持續(xù)麻木還是睡覺醒來麻木，以鑒別麻木是局部受壓還是神經(jīng)根受壓；患肢是否有發(fā)涼、紫紺等癥狀，以判斷是否存在前斜角肌痙攣；仔細(xì)觀看影像學(xué)資料，憑此決定整脊手法的方式?？傊帽M可能多的有針對性的問診、查體來獲得有用的信息，為臨床每一“癥”都找到合理的“因”。找對了病因，由于“癥因相關(guān)”，才能“糾錯”。這里的“錯”有三方面含義：其一從治療上講，患者存在影像學(xué)意義上的頸椎小關(guān)節(jié)的錯縫，需要糾“錯”；其二從預(yù)防角度上講，對導(dǎo)致主要癥狀的錯誤姿勢或習(xí)慣動作，也要糾“錯”；其三對頸椎病認(rèn)識上的誤區(qū)，更要糾正。這樣才能有針對性地治療，并解決根本問題，提高治病的效率。

典型案例：患者，男，68歲，上肢麻木反復(fù)發(fā)作十余年就診?；颊咭虺科鸷笫种嘎槟据氜D(zhuǎn)于上海、北京多家醫(yī)院確診為頸椎間盤突出，行保守療法效果不明顯。范老師詳細(xì)查體，并詢問麻木發(fā)生的時間、范圍、持續(xù)時間等，患者訴晨起睡醒時中指、無名指、小指麻木，而平時無論什么體位、動作均不麻。范老師囑患者睡覺時將肘關(guān)節(jié)用毛巾包裹后癥狀消失。范老師解釋從影像學(xué)和各種癥狀綜合分析，患者的手指麻木不是頸椎間盤突出引起，而是因仰臥睡覺時雙肘關(guān)節(jié)尺側(cè)尺神經(jīng)受壓所致，用毛巾包裹肘部后緩沖了壓迫，病狀隨之而解。

2 善用“通法” 創(chuàng)新杠桿扳法

研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病產(chǎn)生的酸脹痛麻癥狀與頸椎后關(guān)節(jié)病變、椎間孔狹窄刺激神經(jīng)根關(guān)系密切。

范老師認(rèn)為，在頸椎病的發(fā)病過程中，外邪侵襲頸椎關(guān)節(jié)，凝結(jié)不通，而致關(guān)節(jié)功能障礙，此為病因所在，其癥狀涉及的范圍和《靈樞·經(jīng)筋》中提及的手足太陽、少陽、陽明之筋分布范圍相吻合。治療時主張通過手法，使頸項和上肢皮部（包括皮膚、皮下組織）、經(jīng)筋（包括筋膜、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織）得到良性刺激，并結(jié)合拔伸整復(fù)關(guān)節(jié)手法，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，調(diào)整關(guān)節(jié)平衡，通利關(guān)節(jié)，即為《厘正按摩要術(shù)》中提出的治療八法中的“通法”，尤其對存在后關(guān)節(jié)紊亂的患者，通過推拿理筋整復(fù)，效果更佳。在臨床實踐中，范老師針對不同的影像學(xué)資料，采用不同的整復(fù)法來通利關(guān)節(jié)。

2.1 頸椎側(cè)向扳法 此法針對椎間孔上下徑狹窄。椎間孔上下徑狹窄多由于椎間盤退化、椎間隙變窄、上下椎體接近而造成關(guān)節(jié)囊重疊嵌壓或關(guān)節(jié)錯位重疊造成。操作手法：患者取坐位，以一手示指掌指關(guān)節(jié)的橈側(cè)部頂住對側(cè)的相應(yīng)節(jié)段后關(guān)節(jié)處，另一手按住狹窄側(cè)的頭部向?qū)?cè)掀按，兩手頂按同步協(xié)調(diào)進(jìn)行，聽到“咯嗒”聲響即可。此法可糾正椎間孔上下徑狹窄。

2.2 定位旋轉(zhuǎn)提頸扳法 此法針對椎間孔左右徑狹窄。左右徑狹窄多由頸椎后關(guān)節(jié)半脫位或后關(guān)節(jié)增生造成，常刺激或壓迫神經(jīng)根。操作手法：患者取坐位，以一手拇指頂按對側(cè)相應(yīng)節(jié)段，另一手托住患者下頜部，向狹窄的對側(cè)方向旋轉(zhuǎn)至45°～60°過程中提升頸椎，聽到“咯嗒”聲響即可。

2.3 頸椎后伸杠桿扳法 此法針對頸椎生理曲度變直、消失及反弓等改變。操作手法：患者取坐位，術(shù)者以左手虎口托住患者后枕部，手掌尺側(cè)抵住頸根部，以手掌為支點，右手按住其前額向后推按，形成杠桿作用以加大頸椎生理曲度，重復(fù)5～8次。

典型病例：葉某，女，46歲，頸椎病反復(fù)發(fā)作。見頸肩酸痛，連及左上肢。X片顯示，頸曲消失，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)密度增高，左斜位C5/C6、C6/C7椎間孔及C7/T1椎間孔變窄，頸椎側(cè)彎存在。采用上述手法治療3次后復(fù)查X片，見左側(cè)C3/C4椎間孔形狀改善，各椎間孔形態(tài)大小均勻（圖1～2，封二）。

2.4 仰臥位頸椎旋轉(zhuǎn)扳法 對X線片上椎間孔變化不很明顯的患者，在確定病變節(jié)段后，可使用仰臥位旋轉(zhuǎn)扳法。操作手法：①上頸段扳法：患者仰臥位，頸部放松，術(shù)者一手托患者后枕部，另一手托住下頦部，將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)，至最大幅度時，在拉伸狀態(tài)下，用托后枕手的拇指，向下按壓上頸段，另一手同時做快速的扭轉(zhuǎn)扳動；②中頸段扳法：患者仰臥位，頸部放松，術(shù)者一手托患者后枕部，另一手托住下頦部，將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)，至最大幅度時，在拉伸水平狀態(tài)做快速的扭轉(zhuǎn)扳動；③下頸段扳法：患者仰臥位，頸部放松，術(shù)者一手托患者后枕部，另一手托住下頦部，將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)，在頭轉(zhuǎn)至最大幅度時，托后枕部的手向上抬起，使支點移至下頸段時做快速的扭轉(zhuǎn)扳動。

以上手法均有各自特點，側(cè)向杠桿扳法有增寬椎間孔上下徑的作用；定位旋轉(zhuǎn)提頸法因其定位準(zhǔn)確，有增寬椎間孔左右徑的作用；仰臥位旋轉(zhuǎn)扳法作用部位相對明確，對糾正頸椎后關(guān)節(jié)紊亂作用明顯，且安全性好。

3 巧用“和法” 指導(dǎo)自我糾偏

治療中，范老師常用墊枕法來矯正頸椎側(cè)彎，強(qiáng)調(diào)治療和自我矯正相結(jié)合的治療方法。這是應(yīng)用了“推拿八法”中的“和”法?！昂头ā笔且哉{(diào)和人體氣血陰陽和筋骨肌肉，以使兩側(cè)陰陽趨于平衡為目的。范老師認(rèn)為，頸椎側(cè)彎是由于久病入絡(luò)，或勞損傷筋，而致筋急筋攣，牽掣作痛，甚至不能轉(zhuǎn)側(cè)，兩側(cè)肌肉氣血陰陽失和，除以手法舒而緩之，松以和之以外，還提倡利用人體自我矯正功能來糾正側(cè)彎，糾正的方式如下。

3.1 頸部左/右側(cè)彎 以頸椎向右側(cè)彎為例，應(yīng)在睡眠右側(cè)臥位時在頭部墊高枕，左側(cè)臥位時墊低枕，以緩解左側(cè)肌肉的高張力狀態(tài)，堅持約3個月左右復(fù)查。

3.2 頸椎曲度變直/減小/反弓 患者每天仰臥時，將普通枕頭一端的1/3折起，雙層側(cè)墊于頸下部（不是后枕部），單層側(cè)在頭部，高度以填滿床和頸部之間的空隙為宜，以維持頸椎曲度，緩解頸后部肌肉緊張程度。時間以30min為宜。

3.3 頸部曲度過大 在后枕部墊高枕，使頸部略前屈，以糾正過大的曲度。

典型病例：患者，女，16歲，頸痛牽掣左側(cè)肩背痛半年余，伴頭痛、頭昏、注意力不集中，難以堅持學(xué)習(xí)。X線攝片顯示頸椎右側(cè)彎明顯。范老師仔細(xì)分析X線，囑該患者采用右側(cè)臥位墊高枕頭（2只）矯正其側(cè)彎。經(jīng)矯正10天后頸痛掣痛消失，復(fù)查頸椎X線，頸椎側(cè)彎基本正常，隨訪一年半癥狀無復(fù)發(fā)（圖3～4，封二）。

4 總 結(jié)

“推拿八法”是《厘正按摩要術(shù)》中提出的推拿治療的總則，包括溫、通、補(bǔ)、瀉、汗、和、散、清八大治療原則。

范老師認(rèn)為，頸椎病病機(jī)屬風(fēng)寒外襲、氣血瘀滯，經(jīng)筋不利，而致關(guān)節(jié)功能障礙，或肢體酸痛麻木，或頭暈?zāi)垦?。治療以“通、和”兩字為主要思路，通暢?jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，祛除關(guān)節(jié)局部病邪壅滯，調(diào)整左右陰陽平衡?！巴ǚā币园捶ā⒄麖?fù)法和擦法為代表，“和法”以墊枕法為代表。范老師臨證時注重審癥治因，通過各種查體方法，明確肢體酸麻痛等癥狀的來源，是局部腕管受壓還是斜角肌痙攣壓迫，而不是簡單地將肢體癥狀完全歸咎于神經(jīng)根受壓；同時通過影像學(xué)診斷，選擇推拿適應(yīng)證，對有脊髓受壓癥狀的患者慎用扳法及重手法；若僅為軟組織損傷、滑膜嵌頓或關(guān)節(jié)紊亂的患者，通過推拿理筋整復(fù)，效果佳；對伴有眩暈患者，應(yīng)用理筋整復(fù)手法配合藥物加強(qiáng)頭面部氣血運(yùn)行；此外，范老師還主張自我矯正和治療相結(jié)合的思路，這是對“和法”運(yùn)用的又一體現(xiàn)。

范老師學(xué)宗中醫(yī)，卻善于采納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和物理原理為中醫(yī)臨床服務(wù)。對于頸椎病，范老師運(yùn)用其獨特的思維方式，巧妙地運(yùn)用中醫(yī)病因理論和結(jié)合“通，和”兩大治則，拓展了“推拿八法”中“通法、和法”的意義，為頸椎關(guān)節(jié)功能修復(fù)創(chuàng)造有利條件。其診療思路獨辟蹊徑，常常能找到簡單巧妙實用的方法運(yùn)用于臨床，這是范老師臨證最顯著的特點。

［1］范炳華.推拿優(yōu)勢病種診療技術(shù)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：69.

（收稿：2014-07-23 修回：2014-08-30）

浙江省范炳華名老中醫(yī)專家傳承工作室（No.GZS2012017）；國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（No.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)2013-42號）；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學(xué)科（No.國中醫(yī)藥人教發(fā)[2012]32號）

1杭州市紅十字會醫(yī)院推拿科（杭州 310003）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310000）

汪芳俊，Tel：13486118541；E-mail：1799619136@qq.com