李浩然，趙 芬，程 敏，鄧 方

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)由Hinchey 等于1996年首次報道，臨床表現(xiàn)多樣，包括頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作和視覺障礙等，影像學(xué)則以大腦后部血管源性水腫(以兩側(cè)頂枕葉白質(zhì)為主)為特征。隨著病例報道的增加及歸納總結(jié)的深入，人們多認(rèn)為該病臨床癥狀并非完全可逆，其影像學(xué)改變也不完全局限于大腦或大腦后部，白質(zhì)灰質(zhì)可同時受累。目前，PRES 發(fā)病機制尚不完全明確。其常見病因包括高血壓、子癇或先兆子癇、急慢性腎功能不全等。目前國內(nèi)外文獻報道的非鐮狀細(xì)胞貧血病患者輸血致PRES 僅7 例。現(xiàn)報告2 例，并回顧相關(guān)文獻，探討其發(fā)病機制、臨床影像特點及治療等相關(guān)問題。

1 臨床資料

病例1:患者，女，22 歲，因頭痛3 d，發(fā)作性抽搐1 d 入院。3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛伴惡心，1 d 前出現(xiàn)3 次抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為強直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)約2～5 min 自行緩解，抽搐后曾出現(xiàn)一過性血壓升高，達185/120 mmHg。既往:貧血史7 y，貧血原因及性質(zhì)不明。7 d 前行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后當(dāng)日因失血性貧血輸紅細(xì)胞懸液800 ml、冰凍血漿200 ml，輸血后出現(xiàn)雙下肢水腫、間斷咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。查體:血壓120/80 mmHg，神清，雙側(cè)病理征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體(-)，雙肺呼吸音粗。輔助檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞4.32×1012/L，血紅蛋白93 g/L，BNP2450 ng/ml，肌鈣蛋白0.012 ng/ml，血鉀2.9 mmol/L，鈣1.92 mmol/L。腰穿檢查:腦脊液壓力250/170 mmH2O，蛋白0.51 g/L，葡萄糖3.62 mmol/L，氯127.9 mmol/L，潘氏反應(yīng)(+)，白細(xì)胞6 ×106/L，紅細(xì)胞0 ×106/L。頭部MRI 示右側(cè)小腦半球、雙側(cè)顳頂葉見多發(fā)長T1長T2異常信號。心臟超聲提示心臟前后負(fù)荷增大，心肌收縮力及心排量下降，心功能下降，容量增加。肝功檢查示總蛋白54.8 g/L，白蛋白28.4 g/L。肺部CT 提示雙肺炎癥，伴雙側(cè)少量胸腔積液。臨床診斷為可逆性后部腦病綜合征，雙肺肺炎，低鉀血癥，低鈣血癥。予脫水、控制癲癇、抗感染、糾正離子紊亂及對癥治療。14 d 后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。1 m 后復(fù)查頭部MRI 病灶基本消失。

病例2:患者，女，39 歲，因缺鐵性貧血病史10 y，加重2 m 入血液科。1 d 前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)，示紅細(xì)胞0.68 ×1012/L，血紅蛋白14 g/L，小細(xì)胞低色素表現(xiàn)。當(dāng)天輸紅細(xì)胞懸液2 U。入院查體:貧血貌，腹膨隆，肝大質(zhì)硬，無壓痛，雙下肢膝以下明顯可凹性水腫。入院后紅細(xì)胞1.11 ×1012/L，血紅蛋白25 g/L。腹部超聲提示瘀血肝改變，骨穿及鐵蛋白檢查明確為缺鐵性貧血。臨床診斷為:極重度貧血原因待查，貧血性心臟病，心功能III 級。入院后給予每日2 U 紅細(xì)胞懸液輸注，共4 d。第4天患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作一次，隨即雙眼失明，其后又有數(shù)次癲癇發(fā)作。急查頭部CT 示雙側(cè)枕葉低密度影，考慮腦梗死。頭部MRI 示雙側(cè)側(cè)腦室旁、右側(cè)丘腦、胼胝體及雙側(cè)枕頂葉多發(fā)異常信號，結(jié)合臨床首先考慮多發(fā)微血管急性栓塞可能。予脫水、控制癲癇治療后患者視力逐漸恢復(fù)，但3 d 后又出現(xiàn)胡言亂語，即轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。查體:血壓124/80 mmHg，有項強，雙側(cè)Kernig 征陽性，右側(cè)Babinski 征陽性，余查體無異常。治療上加用地塞米松，1 w后臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。患者未復(fù)查。

2 討論

可逆性后部腦病綜合征多以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、共濟失調(diào)、意識障礙及精神異常為常見臨床表現(xiàn)。典型影像學(xué)表現(xiàn)為:CT 掃描雙側(cè)低密度影像，MRI 掃描雙側(cè)長T1、長T2異常信號，可伴少量滲血，部位多集中在大腦后部。本文中第1 例患者為育齡婦女，無圍產(chǎn)期高血壓病史，剖宮產(chǎn)術(shù)后大量失血致急性重度貧血，給予輸血治療后出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作，結(jié)合輔助檢查特別是影像學(xué)檢查及復(fù)查資料，確診為可逆性后部腦病綜合征。第2 例患者為因長期貧血而輸血的中年婦女(無鐮狀細(xì)胞貧血病病史)，短期大量輸血后即出現(xiàn)失明、癲癇發(fā)作、精神癥狀等PRES 典型臨床表現(xiàn)，且該患可排除其他PRES 常見病因，可判定輸血為其發(fā)病的主要原因。

國內(nèi)外輸血致PRES 病例回顧:可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征的概念最早于1996 年由Hinchey等提出，并指出本病多見于惡性高血壓或子癇、嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植后接受免疫抑制治療的患者［1］。2010 年Fugate 等分析了120 例成人PRES 病例，總結(jié)其發(fā)病原因包括:高血壓、細(xì)胞毒性藥物、敗血癥、多器官功能障礙等［2］。Dillon 等提出與血液疾病相關(guān)的病因主要包括輸血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征等。1997 年Ito 首次報道了1 例45 歲女性患者輸入800 ml 紅細(xì)胞懸液2 d 后并發(fā)PRES［3］。2003 年Boughammoura 和Heo 相繼報道了2 例中年女性因輸血導(dǎo)致的PRES［4，5］，其中1 例患者接受的是包括過濾紅細(xì)胞、濃縮血小板、新鮮冰凍血漿在內(nèi)的成分輸血。2008 年Huang 等報道了1 例輸血1600 ml 后5 d 并發(fā)PRES 的病例，并對前述的4 例報道進行了總結(jié)，指出:慢性貧血患者在乏氧狀態(tài)下，腦血管代償性擴張，而輸血造成血紅蛋白含量急劇升高，導(dǎo)致大腦自動調(diào)節(jié)功能和血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損，由此誘發(fā)PRES，并據(jù)此提出嚴(yán)重慢性貧血患者輸血時應(yīng)謹(jǐn)慎進行［6］。隨后我國學(xué)者王本孝及Sato 等國外研究者也相繼報道了一些因輸血及成份輸血導(dǎo)致的PRES［7～9］。因出現(xiàn)多例鐮狀細(xì)胞貧血患者發(fā)生輸血后PRES 的報告，有學(xué)者認(rèn)為這類患者經(jīng)常伴發(fā)的血管病變是發(fā)病基礎(chǔ)［10，11］。但2013 年Raj 等在對1 例13 歲的鐮狀細(xì)胞病患者輸血950 ml 后出現(xiàn)的PRES 分析后指出，因該例患者不合并血管病變等情況，可明確輸血是其發(fā)生PRES 的主要誘因［12］。嚴(yán)重貧血患者應(yīng)激時可觸發(fā)機體缺氧，導(dǎo)致反應(yīng)性腦血管擴張，通過輸血過快地糾正貧血引起急性血管收縮，可能最終導(dǎo)致PRES 這樣的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜合相關(guān)文獻，目前PRES 的發(fā)病機制有以下幾種學(xué)說:最為公認(rèn)的是腦灌注壓突破學(xué)說［13］，即血壓急性升高超過腦血管自身調(diào)節(jié)上限時，收縮的小動脈將被迫擴張，造成腦的高灌注狀態(tài)，伴發(fā)血腦屏障破壞，血管通透性升高，血液中的液體、大分子、甚至紅細(xì)胞等外滲到腦實質(zhì)內(nèi)，產(chǎn)生了血管源性水腫。其二為血管內(nèi)皮損傷學(xué)說［14］，即對毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性損傷的各種因素可直接或間接導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能破壞，阻礙小動脈和微小動脈的肌源性反應(yīng)，使血腦屏障破壞或毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。在血壓稍高甚至正常時，就可引發(fā)血管源性水腫。其三為血管痙攣學(xué)說［13］，即各種原因?qū)е履X血管自身調(diào)節(jié)機制過度反應(yīng)和腦內(nèi)小血管痙攣使毛細(xì)血管血流量減少，進而導(dǎo)致腦組織缺血或水腫，引起PRES。此外，還有學(xué)者提出免疫功能異常，特別是應(yīng)用免疫抑制劑，在PRES 的發(fā)生和發(fā)展中亦起著一定作用，但具體機制有待進一步研究［15］。在上述機制的單獨或共同作用下，腦組織出現(xiàn)血管源性水腫。而由于后循環(huán)相對缺乏交感神經(jīng)支配，對血管痙攣和高灌注特別敏感而調(diào)節(jié)功能差，又由于白質(zhì)內(nèi)血管豐富、組織結(jié)構(gòu)疏松等，所以病變常累及后循環(huán)區(qū)域，白質(zhì)受累更為多見。

除上述共同機制外，輸血導(dǎo)致的PRES 還可能存在免疫機制的參與。輸血可以影響免疫系統(tǒng)，目前大多數(shù)研究者認(rèn)為主要表現(xiàn)為免疫抑制，如克隆刪除、克隆無反應(yīng)、產(chǎn)生誘導(dǎo)的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞等［16］。還有研究指出輸血可致免疫功能紊亂，因NK 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能受損導(dǎo)致細(xì)胞免疫障礙，以及出現(xiàn)B 細(xì)胞增殖活性受抑，免疫球蛋白合成障礙，故輸血可通過多種機制共同作用引起免疫抑制，進而參與了PRES 的發(fā)生［17］。另外，結(jié)合既往報道，輸血致PRES 患者血紅蛋白升高幅度均在5mg/dl 以上，推測血粘度上升引發(fā)了血管內(nèi)皮功能障礙致血管收縮也參與了輸血致PRES［18］。

此外，貧血患者可能比其他人更易罹患PRES。慢性貧血患者依靠腦血管擴張以代償腦缺氧狀態(tài)。因大腦低灌注區(qū)域腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，輸血后即使灌注壓正常仍可能出現(xiàn)腦過灌注，因此這類患者在血壓正常時也可出現(xiàn)PRES［6］。

結(jié)合前述文獻復(fù)習(xí)，我們對本文所報道的2 例患者具體發(fā)病機制分析如下:短期內(nèi)大量輸血導(dǎo)致血容量快速增加，造成體液潴留，引發(fā)腦灌注壓升高，突破了血管自身調(diào)節(jié)范圍，從而導(dǎo)致血管源性水腫。其中第1 例患者在輸血后出現(xiàn)的一過性血壓升高及充血性心衰表現(xiàn)正是其醫(yī)源性高血容量的重要支持證據(jù)。2 例患者均有慢性貧血史，大腦長期的低灌注加重腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損，加劇過灌注，因此更易出現(xiàn)PRES。此外，靜脈輸血、特別是紅細(xì)胞懸液輸注后，導(dǎo)致紅細(xì)胞比容迅速增加，引起血液粘度升高和缺氧性血管擴張作用喪失，繼發(fā)血管內(nèi)皮損傷、血管收縮，而血管收縮又導(dǎo)致缺氧并加劇了血腦屏障功能障礙、內(nèi)皮細(xì)胞受損和細(xì)胞毒性水腫，也是引發(fā)PRES的原因之一。需要指出的是，例1 患者為孕產(chǎn)婦，有報道提及僅單純孕激素升高即可引起PRES，這也是其發(fā)病原因之一，但具體機制尚不明確。

PRES 影像學(xué)特點:PRES 病變具有對稱性、多灶性、主要累及后部腦區(qū)的特點。典型PRES 患者病灶雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)下白質(zhì)最常受累，可單側(cè)受累，也可累及額葉、顳葉以及小腦半球，部分不典型病例還可累及白質(zhì)、基底節(jié)、前循環(huán)供血區(qū)、腦干、脊髓等。有人推測不同的影像學(xué)表現(xiàn)可能與動脈的解剖差異或血管在腦灌注改變、神經(jīng)毒性損傷中的反應(yīng)差異有關(guān)。PRES 的病變在CT 上表現(xiàn)為低密度。在MRI T1WI 上呈等或稍低信號、T2WI 呈高信號，F(xiàn)lair 明顯高信號，DWI 上呈等或稍低信號，ADC 呈稍高信號，提示病變?yōu)檠茉葱运[而非細(xì)胞毒性水腫。例1 患者符合典型PRES 影像學(xué)表現(xiàn)，例2患者頭部MRI 為等T1、長T2信號，DWI 上呈等及略高信號，這是因為DWI 的信號強度還受其本身的T2特性影響，可因T2加權(quán)效應(yīng)致信號升高，須參照ADC 進一步判讀［19］。

PRES 臨床特點及治療:PRES 在成人和兒童均可發(fā)病，女性發(fā)病率稍高。臨床表現(xiàn)因損傷部位及范圍不同而異，一般急性起病，數(shù)天內(nèi)加重。所有臨床表現(xiàn)以頭痛最常見，癲癇也較多見，意識狀態(tài)變化程度不一，可出現(xiàn)視覺障礙，精神狀態(tài)變化包括自發(fā)行為、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等。患者也可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺損癥狀，但較少見。PRES 臨床及影像均不一定完全可逆。因此，早診斷早治療至關(guān)重要。因大多數(shù)患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，治療應(yīng)包括基礎(chǔ)疾病治療和抗癲癇、糾正電解質(zhì)紊亂、停用免疫抑制劑等對癥支持治療兩方面。對于血壓升高者，降壓治療比較關(guān)鍵，更重要的是減少靶器官損傷。本組2 例患者經(jīng)過積極對癥治療均預(yù)后良好，其中激素被用于例2患者的治療。激素的應(yīng)用一直存在爭議，有人認(rèn)為在治療方面應(yīng)該以激素為主，可在消除炎癥及血管源性水腫方面起重要的作用;也有人認(rèn)為激素可能增加水鈉潴留而誘發(fā)高血壓，所以應(yīng)在血壓控制滿意的基礎(chǔ)上應(yīng)用，否則應(yīng)停用或減量，因此不主張常規(guī)使用［20］。大部分患者預(yù)后良好，但也有相當(dāng)一部分患者可發(fā)生不可逆性腦損害，甚至危及生命。

由于其特征性的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷可逆性后部腦病綜合征相對不難。較大量輸血可導(dǎo)致本病，特別是在慢性貧血患者更易出現(xiàn)，臨床各科醫(yī)師應(yīng)加以重視，盡量做到早診斷早治療。

［1］Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome［J］.N Engl J Med，1996，334(8):494-500.

［2］Fugate JE，Claassen DO，Cloft HJ，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:associated clinical and radiologic findings ［J］.Mayo Clin Proc，2010，85(5):427-432.

［3］Ito Y，Niwa H，Iida T，et al.Post-transfusion reversible posterior leukoencephalopathy syndrome with cerebral vasoconstriction［J］.Neurology，1997，49(4):1174-1175.

［4］Boughammoura A，Touze E，Oppenheim C，et al.Reversible angiopathy and encephalopathy after blood transfusion［J］.J Neurol，2003，250(1):116-118.

［5］Heo K，Park S，Lee JY，et al.Post-transfusion posterior leukoencephalopathy with cytotoxic and vasogenic edema precipitated by vasospasm［J］.Cerebrovasc Dis，2003，15(3):230-233.

［6］Huang YC，Tsai PL，Yeh JH，et al.Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome caused by blood transfusion:a case report［J］.Acta Neurol Taiwan，2008，17(4):258-262.

［7］王本孝，許 平，黃自麗.輸血致可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征1例報告(附文獻復(fù)習(xí))［J］.國際輸血及血液學(xué)雜志，2010，33(2):120-121.

［8］Gumus H，Per H，Kumandas S，et al.Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in childhood:report of nine cases and review of the literature［J］.Neurol Sci，2010，31(2):125-131.

［9］Sato Y，Hirose M，Inoue Y，et al.Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome after blood transfusion in a patient with end-stage renal disease［J］.Clin Exp Nephrol，2011，15(6):942-947.

［10］Miller ST，Rao SP.Acute chest syndrome，transfusion，and neurologic events in children with sickle cell disease［J］.Blood，2003，102(4):1556-1557.

［11］Frye RE.Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in sickle-cell anemia［J］.Pediatr Neurol，2009，40(4):298-301.

［12］Raj S，Killinger J，Overby P.Blood transfusion in sickle cell disease leading to posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)［J］.J Child Neurol，2013，28(10):1284-1286.

［13］Bartynski WS.Posterior reversible encephalopathy syndrome，part 2:controversies surrounding pathophysiology of vasogenicedema［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(6):1043-1049.

［14］Marra A，Vargas M，Striano P，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:the endothelial hypotheses ［J］.Med Hypotheses，2014，82(5):619-622.

［15］Fujiwara Y，Higaki H，Yamada T，et al.Two cases of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，one with and the other without pre-eclampsia［J］.J Obstet Gynaecol Res，2005，31(6):520-526.

［16］Claas FH，Roelen DL，van Rood JJ，et al.Modulation of the alloimmune response by blood transfusions［J］.Transfus Clin Biol，2001，8(3):315-317.

［17］陳森敏，賈蒼松.輸血與免疫抑制的研究進展［J］.國際輸血及血液學(xué)雜志，2006，29(1):51-53.

［18］Khademian Z，Speller-Brown B，Nouraie SM，et al.Reversible posterior leuko-encephalopathy in children with sickle cell disease［J］.Pediatr Blood Cancer，2009，52(3):373-375.

［19］宋 捷，趙重波，盧家紅.可逆性后部腦病綜合征的研究現(xiàn)狀與進展［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2014，22(4):433-437.

［20］李紅麗，李 峰，馬翊竑.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征研究進展［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2013，20(1):53-55.