朱浩寧，魯 喦，毛麗軍

誤吸與卒中相關(guān)性肺炎關(guān)系的研究進展

朱浩寧1，魯 喦2，毛麗軍2

誤吸是卒中相關(guān)性肺炎的常見危險因素，其中隱性誤吸更應(yīng)引起臨床工作者關(guān)注。由于腦卒中病人氣道保護性反射的減弱，使得隱性誤吸的概率大大增加，而傳統(tǒng)鼻胃管對于隱性誤吸并不具有預(yù)防作用。因此，對于急性腦卒中病人，在應(yīng)用鼻胃管減少誤吸的同時，加強口咽部衛(wèi)生的管理，進一步探究卒中后免疫抑制狀態(tài)在卒中相關(guān)性肺炎中的作用機制，從根本上增強病人的抗病能力，應(yīng)成為下一步研究工作的重點。

卒中相關(guān)性肺炎；隱性誤吸；卒中后免疫抑制；氣陰兩虛

腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，有著高患病率、高致殘率和高致死率的特點。造成腦卒中病人高致死率的主要原因在于伴隨卒中而來的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科并發(fā)癥。在急性腦卒中的診療過程中，并發(fā)癥的防治是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要方面，其中尤以肺部感染最為常見。

腦卒中病人罹患肺部感染的危險因素眾多，包括年齡、性別、腦卒中病情的嚴(yán)重程度、病人基礎(chǔ)疾病狀況、吞咽障礙以及卒中后免疫抑制狀態(tài)都是肺炎的危險因素[1]。其中由于吞咽障礙引起的誤吸是肺炎最常見的危險因素，也是致死的重要原因，其發(fā)生率為37%～78%[2]。

1 隱性誤吸與氣道保護反應(yīng)

隱性誤吸的概念由Linden等[3]于1983年提出，他們應(yīng)用電視透視技術(shù)觀察了15例吞咽困難病人，其中11例證實在吞咽過程中有液體滲入咽喉部，并且沒有出現(xiàn)嗆咳等臨床表現(xiàn)，于是將這種不引起咳嗽反射的誤吸命名為“隱性誤吸”。這一概念的提出進一步豐富了對誤吸這一病理現(xiàn)象的認(rèn)識。

誤吸即聲門下滲入液體或食物，這在腦梗死病人中十分常見，發(fā)生率為40%～70%[4]。由于不同梗死部位對咳嗽和吞咽功能影響程度的不同，產(chǎn)生了兩種不同的誤吸模式[5]，即顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸是指聲門下異物引起了病人的氣道保護反射，出現(xiàn)了嗆、咳等癥狀，稱為顯性誤吸。隱性誤吸是指聲門下滲入了液體或食物，但沒有引起咳嗽反射。隨后，對于隱性誤吸的研究手段逐漸豐富，如纖維鼻腔鏡技術(shù)[6]、同位素示蹤技術(shù)[7]都證實了隱性誤吸的存在，并且這種現(xiàn)象在腦損傷所致吞咽困難病人中十分常見，占誤吸病人的30%～60%[8]。

咳嗽和吞咽是兩種高度協(xié)調(diào)的反射行為，它們共同的作用是形成有效的防御機制，防止異物進入呼吸道[9]。咽喉部肌群在這種機制的有效運行過程中起著至關(guān)重要的作用。其中環(huán)狀咽肌通過對咽喉和食管內(nèi)壓力的調(diào)節(jié)控制食團和空氣分別進入氣管和食管[10]。甲狀咽肌對咽喉部的刺激做出反饋，引起咳嗽[11]。在腦梗死病人中，由于損傷部位的不同，常導(dǎo)致咽喉部肌群存在不同程度的軟弱無力，使得這兩種保護性的反射機制都受到了影響，從而引起了誤吸。

2 吸入性肺炎與卒中相關(guān)性肺炎

如果咽喉部的分泌物(或反流物)進入氣道，一般會出現(xiàn)4種結(jié)局[5]：分泌物通過咳嗽反射被快速清除；化學(xué)性肺炎；細菌性肺炎；窒息。當(dāng)病人誤吸入pH值較低的胃內(nèi)容物時，就會產(chǎn)生化學(xué)性肺炎，即Mendelson’s綜合征。臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、心動過速、支氣管痙攣和呼吸困難，受累肺野可聞及哮鳴音。如果誤吸入呼吸道的口咽部分泌物存在大量寄生菌，則會出現(xiàn)臨床中常見的細菌性肺炎。雖然誤吸是卒中相關(guān)性肺炎的常見危險因素，但二者從發(fā)病機制來說并不能等同。與吸入性肺炎比較，卒中相關(guān)性肺炎更強調(diào)卒中后免疫抑制狀態(tài)在肺炎發(fā)生中的重要作用[12]。由于免疫抑制狀態(tài)的存在，卒中病人比普通吞咽障礙病人具有更高的易感性，因此在肺炎的發(fā)生過程中，誤吸對于卒中病人的危害要高于普通吞咽障礙病人。

3 鼻胃管對卒中相關(guān)性肺炎的影響

雖然吸入性肺炎的發(fā)病原因和卒中相關(guān)性肺炎不盡相同，但誤吸通常為二者共同的誘因。誤吸入呼吸道的異物主要包括兩方面，一方面為口咽部分泌物，如唾液、口腔定植菌等，另一方面為反流的胃內(nèi)容物。

鼻胃管進食是目前預(yù)防吞咽障礙病人誤吸的主要方法，因其操作簡便、價格低廉而被廣泛應(yīng)用，但關(guān)于胃管是否可以預(yù)防吸入性肺炎的爭論，早在20世紀(jì)90年代便已經(jīng)開始。當(dāng)時的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)鼻飼飲食會顯著增加罹患吸入性肺炎的風(fēng)險[13]。進一步的研究表明腦卒中急性期病人口咽部分泌物排出障礙和放置胃腸管與發(fā)生肺部感染密切相關(guān)[14]。對于這種現(xiàn)象，一些研究者認(rèn)為咽通過時間的延長[15]與吞咽動作的啟動延遲[16]是評估病人是否出現(xiàn)肺炎的重要危險因素，但鼻胃管并不能幫助病人更好地完成吞咽動作。與其他病人相比較，卒中病人更容易出現(xiàn)胃食管反流[17]，而發(fā)生反流的病人更容易罹患肺炎[18]，胃管并不能改變胃內(nèi)容物的反流，因而不能有效預(yù)防肺炎[19]。接受胃管的病人罹患肺部感染時，有著更高的抗生素使用率，可能由于其不能防止口咽部分泌物的吸入，而且會促進病原菌在胃管的定植[20]。在另一項對于重癥監(jiān)護室(ICU)病人的研究中，研究者通過導(dǎo)管進入到病人聲門下進行持續(xù)吸引，每日可抽出10 mL～15 mL分泌物，而接受吸引組與對照組相比較，肺炎的發(fā)生率下降了近50%[21]。這提示誤吸的另外一種模式即隱性誤吸可能在肺炎的發(fā)生過程中起重要作用。最近研究提示應(yīng)用鼻胃管的病人與胃造瘺的病人比較，有著更高的病死率，但在再入院率和肺炎發(fā)生率方面，二者相似。對于存在吞咽障礙的病人，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)與傳統(tǒng)鼻胃管相比，在預(yù)防肺炎方面并沒有見到顯著的優(yōu)勢[22]。

4 展 望

誤吸目前仍然是腦卒中病人罹患肺炎的常見危險因素[1]，而通過聲門下滲入，且不引起保護性反射的隱性誤吸值得臨床工作者關(guān)注。臨床上僅憑借洼田飲水或者咽反射很難判定隱性誤吸的存在。國內(nèi)外一些學(xué)者曾應(yīng)用電視透鏡檢查評價病人的吞咽功能[23，24]，并且證實這是目前為止可以直接確定顯性誤吸和隱性誤吸有效方法[25]，但在實際工作中依然面臨諸多限制，如病人一般情況差、病情危重，不適宜離開病房檢查；病人經(jīng)濟條件不能承受；由于射線暴露，不適宜反復(fù)檢查等[26]。

隱性誤吸應(yīng)用傳統(tǒng)鼻胃管或胃造瘺很難預(yù)防，而聲門下持續(xù)吸引的做法雖然可以更好的預(yù)防隱性誤吸，但操作復(fù)雜且創(chuàng)傷較大，不易被一般病人所接受。電視透視檢查雖然可以在早期靈敏的發(fā)現(xiàn)和評估病人的吞咽功能障礙[27]，但如何快速重建病人的吞咽功能仍然是臨床中一個亟待解決的問題。

腦卒中使得病人的氣道防御反射減弱，增加了隱性誤吸的風(fēng)險，但僅靠口咽部分泌物或胃反流物的滲入似乎并不足以引起肺炎。大約一半的成年人[28]和70%的意識障礙的病人[29]在睡眠過程中會吸入口咽部的分泌物。在沒有任何吞咽障礙的老年人中，誤吸更是十分常見[30]，而他們并沒有因此而罹患肺炎。

目前認(rèn)為，卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要危險因素[1]。實驗研究表明[31]，由于卒中后免疫抑制狀態(tài)的存在，卒中組大鼠比對照組的抗微生物免疫反應(yīng)明顯削弱。這似乎可以解釋為什么大約一半的腦卒中病人無吞咽障礙，但也發(fā)生了肺炎[19]。任何感染性疾病的發(fā)生都是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，宿主的抗微生物免疫反應(yīng)狀態(tài)和病原微生物的侵襲性與發(fā)病與否密切相關(guān)。腦卒中病人的氣道保護反應(yīng)減弱使得病原體更容易入侵呼吸系統(tǒng)，而卒中后免疫抑制狀態(tài)則進一步削弱了人體的抗病能力，這兩者的共同作用造成了腦卒中病人的高肺部感染發(fā)生率。

在目前尚無有效解決隱性誤吸的方法之前，加強口咽部的衛(wèi)生管理和進一步探索卒中后免疫抑制狀態(tài)可能是解決吸入性肺炎的有效途徑。通過選擇性消化道凈化治療，殺滅口咽部的條件致病菌，避免其移行或易位可以降低病死率[32，33]，同時并沒有增加細菌耐藥，值得嘗試。對于卒中后免疫抑制狀態(tài)，這與中醫(yī)藥對于中風(fēng)病的“本虛標(biāo)實”的證候本質(zhì)[34]的認(rèn)識有著異曲同工之妙。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》對中風(fēng)病機做了精確的概括：“曰火曰痰，總由乎虛，虛固為中風(fēng)之根也”。一項基于665例急性中風(fēng)病人中醫(yī)證候分布的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性缺血性中風(fēng)，證屬肝腎陰虛和氣虛血瘀者，占總發(fā)病率的79%[35]，提示氣虛和陰虛在中風(fēng)病的發(fā)生和發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用。現(xiàn)代臨床及藥理研究也進一步證實，益氣養(yǎng)陰類方劑能夠調(diào)節(jié)病人的免疫狀態(tài)，減少卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[36-38]。中醫(yī)藥對于卒中后免疫抑制狀態(tài)的影響應(yīng)進一步探索和挖掘。

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(本文編輯 郭懷印)

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院院內(nèi)課題

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100091)；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

毛麗軍， E-mail：mlj0706@163.com

R743 R255.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．012

1672-1349(2015)16-1850-03

2015-02-02)