葉瑩瑩，張海鷹，馬富英

巖下竇的影像解剖學(xué)研究及臨床意義研究進展

葉瑩瑩1，張海鷹2，馬富英1

隨著巖斜區(qū)和頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除等外科手術(shù)的開展，巖下竇(IPS)的重要性日漸突出，了解其正常解剖和變異及影像學(xué)表現(xiàn)的重要性不言而喻。本文總結(jié)相關(guān)文獻，著重從IPS的形態(tài)、走行、重要毗鄰，以及與周圍靜脈的吻合，特別是與頸內(nèi)靜脈匯合處的分型方面進行綜述，旨在進一步認識IPS的影像解剖學(xué)表現(xiàn)，提高相關(guān)操作的準(zhǔn)確性和減少可能發(fā)生的并發(fā)癥。

巖下竇；解剖；頸內(nèi)靜脈

巖下竇(inferior petrosal sinus，IPS)起自海綿竇后上部，在顳骨巖部和枕骨基底部形成的巖下竇溝內(nèi)向外走行，將海綿竇的血引流入頸內(nèi)靜脈，與Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈及頸靜脈球的關(guān)系密切[1]。

1 IPS的形態(tài)學(xué)特點及走行

IPS起自海綿竇后上部，兩側(cè)借后海綿間竇和基底靜脈叢相互交通。Gebarski等[2]通過對12例解剖標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，巖下竇呈扁平的錐體狀靜脈結(jié)構(gòu)，走行在巖下竇溝內(nèi)。巖下竇溝通常是由枕骨基底部外側(cè)面和顳骨巖部內(nèi)側(cè)面圍成，表面覆以硬腦膜，上起巖尖，下至頸靜脈孔，大小與IPS的大小具有一致性。較早有文獻描述IPS走行在“巖枕縫”或“巖枕裂”內(nèi)[3]，這種觀點不太準(zhǔn)確，與實際不符，因為巖枕裂內(nèi)主要被軟骨填充，不包含巖下竇，因此巖枕裂只是組成IPS溝底部的一小部分。

IPS起始部是海綿竇后上部的向下延續(xù)，并無明確的界限，Gebarski等[2]通過標(biāo)本測得IPS起始部的寬度為7 mm～10 mm，深度2 mm～4 mm，MR圖像相對應(yīng)部位的數(shù)值分別為6 mm～16 mm和2 mm～9 mm。IPS 垂直段位于斜坡兩側(cè)的IPS溝內(nèi)逐漸由內(nèi)側(cè)向外側(cè)走行，垂直段的下部近似管狀(直徑為2 mm～4 mm)，并轉(zhuǎn)向側(cè)面由前方進入頸靜脈孔。

斷面標(biāo)本上顯示左右側(cè)的巖下竇在多個層面通過上后方的海綿竇存在靜脈交通。這個靜脈交通沿著斜坡延伸，距離不等，通常最少至Dorello管(一個由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜形成的管道，內(nèi)含展神經(jīng))層面，在IPS和Dorello管中間或稍外側(cè)有展神經(jīng)穿過。

多數(shù)文獻描述IPS右側(cè)較左側(cè)大，說明大部分IPS右側(cè)比左側(cè)引流量大，這可能也是通常認為的右側(cè)回流優(yōu)勢的反映[1-2，4]。正常的IPS不僅在尺寸上存在差異，而且常常兩側(cè)不對稱，因此在做出異常診斷之前應(yīng)該考慮其形態(tài)和正常值的范圍。

2 頸靜脈孔區(qū)IPS及重要毗鄰

頸靜脈孔是巖枕裂的后端、顳骨和枕骨之間的一個孔。頸靜脈孔內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)有巖下竇、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、頸靜脈球和腦膜后動脈。進入頸靜脈孔，巖下竇就變成了一個直徑大約2 mm的靜脈[5]，其與頸內(nèi)靜脈的連接最常出現(xiàn)在頸靜脈孔的下緣，有時也在頸靜脈孔內(nèi)或顱外[6]。

邱明國等[7]對頸靜脈孔區(qū)斷面研究顯示，在頸靜脈孔的頂部層面，頸靜脈孔被頸靜脈突分為神經(jīng)部和血管部，神經(jīng)部的前份為巖下竇、髁導(dǎo)靜脈等，舌咽、迷走、副神經(jīng)束從后內(nèi)向前外走行進入頸靜脈孔，位于神經(jīng)部的后份。頸靜脈球位于后外側(cè)偏下的血管部。也有學(xué)者將頸靜脈孔分為3部分，前內(nèi)側(cè)部容納巖下竇，神經(jīng)部位于中間，容納舌咽、迷走和副神經(jīng)[8]。進入頸靜脈孔巖部后，巖下竇和舌下神經(jīng)管靜脈叢、椎靜脈叢及行走于顱骨外表面巖斜裂內(nèi)的巖斜下靜脈等組成靜脈叢[1]。巖下竇和巖斜下靜脈多在舌咽神經(jīng)入孔處的下方匯合，并與舌下神經(jīng)管靜脈叢、椎靜脈叢的分支和髁導(dǎo)靜脈一起構(gòu)成叢狀靜脈竇，由此向球部引流，迷走神經(jīng)和副神經(jīng)之間有時亦有細小靜脈通過[9]。

巖下竇與Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈及頸靜脈球的關(guān)系密切[1]。劉良發(fā)等[10]研究發(fā)現(xiàn)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)與巖下竇、頸內(nèi)靜脈經(jīng)頸靜脈孔內(nèi)口出顱，經(jīng)頸靜脈球窩下行達頸部。Ⅸ腦神經(jīng)位于頸靜脈球的前內(nèi)側(cè)，Ⅹ、Ⅺ位于頸靜脈球的內(nèi)側(cè)，多位于巖下竇的后方，Ⅺ腦神經(jīng)與巖下竇的關(guān)系密切，多位于巖下竇的前方或外側(cè)，而Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)多位于巖下竇的后方。Ⅸ腦神經(jīng)與巖下竇末端的關(guān)系密切，分三種類型：Ⅰ型，Ⅸ于巖下竇的前方出顱，占61.9%；Ⅱ型，Ⅸ于其外側(cè)出顱，占28.6%；Ⅲ型，Ⅸ于其后內(nèi)側(cè)，與Ⅹ、Ⅺ關(guān)系密切，占9.5%。Ⅹ、Ⅺ于其后方出顱者占90.5%，于巖下竇外上方，頸靜脈球的前內(nèi)側(cè)出顱者，占9.5%。

頸靜脈孔出入皆為重要的神經(jīng)和血管，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是手術(shù)的難點部位。為縮短手術(shù)時間，減少出血，防止過度填塞止血造成的低組腦神經(jīng)擠壓性損傷，在乙狀竇和近端頸內(nèi)靜脈結(jié)扎后，術(shù)前還需要對頸靜脈球的其他靜脈吻合支進行血管內(nèi)栓塞，如巖下竇、髁前靜脈、髁后靜脈、耳蝸水管靜脈，還有極少數(shù)未命名的靜脈等，其中巖下竇是最重要的一支，顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，掌握其解剖關(guān)系是既根治病變又保全重要神經(jīng)血管的基礎(chǔ)。因此，對復(fù)雜多變的血管結(jié)構(gòu)進行識別是手術(shù)的一個關(guān)鍵步驟[11]。

3 IPS的靜脈交通及屬支

巖下竇是除乙狀竇外頸內(nèi)靜脈最常見的回流靜脈[5]。始于海綿竇后部，海綿竇的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在形態(tài)學(xué)研究上至今仍存在不少爭議。成對的海綿竇位于蝶骨體兩側(cè)，由眶上裂延伸至巖骨尖。向前收集眼上靜脈、眼下靜脈和蝶頂竇的血液；向后經(jīng)巖下竇引流至頸靜脈，經(jīng)巖上竇入乙狀竇或橫竇；向上經(jīng)大腦中淺靜脈及其與上矢狀竇的交通支(Trolard靜脈)和上矢狀竇相交通，向下海綿竇還通過導(dǎo)靜脈和翼叢相連[12]，兩側(cè)海綿竇之間的交通有基底靜脈叢和垂體漏斗周圍的海綿間竇[13]。還通過基底靜脈叢分別與直竇和邊緣竇相交通[14]。

基底靜脈叢覆蓋在枕骨斜坡的背側(cè)面，由硬腦膜兩層間的靜脈網(wǎng)組成。與巖下竇相交通并連接椎內(nèi)靜脈叢。Tubbs等[15]通過對20例成年尸體標(biāo)本頸內(nèi)靜脈或海綿竇的橡膠注入，觀察了基底靜脈叢的形態(tài)，并指出巖下竇和基底靜脈叢在橫過正中線的多個平面是交通的，所有標(biāo)本都存在這一結(jié)構(gòu)，呈叢狀且存在很大變異。組成靜脈叢的血管平均直徑為1.1 mm。其中，與巖下竇的交通是引流基底靜脈叢出顱的主要路徑。IPS 沿途接收多條靜脈的引流，上部有海綿竇和基底靜脈叢，向下與巖斜下靜脈、舌下神經(jīng)管靜脈叢、髁旁靜脈等組成靜脈叢，再以1支～2支主干，一些小分支入頸內(nèi)靜脈或頸深部靜脈叢。巖斜下靜脈行走于顱骨外表面的巖斜裂內(nèi)，與巖下竇相對應(yīng)，較巖下竇更發(fā)達，少數(shù)兩者之間沒有骨板分隔而融合為一體[16]。當(dāng)巖斜間隙較大時，IPS 可貫穿巖斜裂上下和巖斜下靜脈合并[1]。

舌下神經(jīng)管靜脈叢充滿舌下神經(jīng)管，出管后與巖下竇匯合，經(jīng)舌咽神經(jīng)后方，迷走、副神經(jīng)的前方，注入頸內(nèi)靜脈[5]。Saleh等[17]報道舌下神經(jīng)管靜脈叢可注入不同部位。靳穎等[5]研究發(fā)現(xiàn)舌下神經(jīng)管靜脈叢均與巖下竇匯合，然后注入頸靜脈球或頸內(nèi)靜脈。巖下竇在穿過硬腦膜時，還會接受來自硬腦膜、腦橋、延髓、內(nèi)耳和髁前靜脈等多條屬支的匯入[4]。髁前靜脈叢與舌下神經(jīng)管內(nèi)圍繞舌下神經(jīng)的靜脈叢連接，在顱外與IPS相互融合或匯合，然后形成分支引流入頸內(nèi)靜脈。另外，Wilson[18]還曾報道過巖下竇與乙狀竇的匯合。

4 IPS與頸內(nèi)靜脈匯合處的相關(guān)研究

早在1968 年，Shiu等[19]通過海綿竇的靜脈造影對巖下竇匯入頸內(nèi)靜脈的類型作了描述，后來Miller等[20]在此基礎(chǔ)上將其分型細化：Ⅰ型，IPS直接匯入頸靜脈球，占45%。Ⅱ型，IPS與髁前靜脈吻合后匯入頸內(nèi)靜脈，髁前靜脈再與枕下靜脈叢或椎靜脈叢以多種方式連接，此型占24%。Ⅲ型，IPS以靜脈叢的形式以多支由海綿竇延伸匯入頸內(nèi)靜脈，占24%。Ⅳ型，IPS未匯入頸內(nèi)靜脈，直接匯入枕下靜脈叢或椎靜脈叢，占7%。其中以Ⅱ型為最常見，此種經(jīng)典分型很常用并作為基礎(chǔ)分型。

最近，Mitsuhashi等[21]根據(jù)匯入平面的不同，通過DSA三維成像將IPS與頸內(nèi)靜脈的匯合方式分為A、B、C、D、E、F等6種類型，其中B、C型最為常見，分別占34.9%和37.3%，A型少見，僅占1.2%。匯入頸內(nèi)靜脈的部位分別在頸靜脈球下方和頸內(nèi)靜脈較低的位置。據(jù)文獻報道[22]，巖下竇顱外段可長達4 cm～5 cm。

也有根據(jù)與顱神經(jīng)的關(guān)系將巖下竇注入頸內(nèi)靜脈或頸靜脈球的方式分為三種[23]：① 直接開口于舌咽和迷走、副神經(jīng)；② 開口于迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的下方；③ 形成短的巖下竇靜脈引流入頸靜脈孔外口下的頸內(nèi)靜脈，三種形式可同時出現(xiàn)或單獨存在，注入的可以是頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈或同時匯入二者三種情況。

Ayeni等[24]的研究結(jié)果顯示，上述三種情況的出現(xiàn)率分別為50%、5%、45%。國內(nèi)付旭東等[1]研究結(jié)果顯示，70%的IPS經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間，10%的IPS經(jīng)迷走與副神經(jīng)之間，20%的IPS于舌咽神經(jīng)前方注入頸靜脈球或頸內(nèi)靜脈。Sen等[14]研究發(fā)現(xiàn)巖下竇通常以單支或多支薄壁管道行于舌咽神經(jīng)和迷走、副神經(jīng)之間，有時這些神經(jīng)間亦有其他大的靜脈血管通過。

了解巖下竇的匯合方式，對術(shù)中判斷頸靜脈球的出血部位及妥善處理巖下竇有重要意義，例如在迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)見不到IPS分支時，要考慮IPS位于迷走神經(jīng)外側(cè)或單獨注入頸內(nèi)靜脈的可能，防止盲目切斷引起大出血[1]。

5 了解IPS的臨床重要性

5.1 經(jīng)IPS入路治療海綿竇硬腦膜動靜脈瘺 海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺(cavernous sinus dural arteriovenous fistulas，CSDAVFs)的處理主要通過血管內(nèi)栓塞治療的方法，具體有經(jīng)動脈和靜脈兩種途徑。治療通常采用經(jīng)動脈入路，但自發(fā)性的DAVF經(jīng)常涉及雙側(cè)動脈，供血方式復(fù)雜，經(jīng)動脈栓塞不能治愈而只能減輕癥狀，經(jīng)靜脈途徑栓塞是較好的選擇。另外，經(jīng)動脈入路治療失敗的病人只能選擇經(jīng)靜脈途徑進行栓塞。因此，探索經(jīng)靜脈入路治療該病日益受到重視。其中，經(jīng)巖下竇靜脈入路治療CSDAVFs，途徑短，易操作，成功率高[25]。即使巖下竇不顯影，仍可以采用該路徑[26-28]。

國內(nèi)黃承光等[29]通過未顯影的巖下竇治療了CSDAVFs 7例，均治愈。有些學(xué)者認為在巖下竇部分或完全血栓形成或存在解剖變異的情況下，經(jīng)巖下竇入路不具可行性[30-32]。Benndorf等[33]通過血栓形成后的巖下竇成功治療CSDAVFs，并指出巖下竇入路是到達海綿竇的最簡單和安全的血管內(nèi)途徑，應(yīng)作為首選。其中，能否順利將導(dǎo)管經(jīng)巖下竇插入海綿竇是治療的關(guān)鍵。

5.2 IPS靜脈取血在cushing綜合征鑒別診斷中的應(yīng)用 鑒別cushing綜合征的病因是一個復(fù)雜的問題。對于ACTH依賴性Cushing綜合征的治療，手術(shù)切除分泌激素的腫瘤是最終的治愈手段，因此對于臨床醫(yī)師來講，確切的定位有重要的價值。雙側(cè)巖下竇取血雖然有侵害性，但在區(qū)別垂體性庫欣氏病和異位ACTH綜合征方面是一個已被確定為精確度很高的診斷程序[34]，為醫(yī)生在對根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果無法明確診斷的患者進行治療時提供指導(dǎo)意義。

巖下竇取血通?？梢酝ㄟ^頸內(nèi)靜脈進入，用于垂體微腺瘤特別是ACTH分泌型微腺瘤的診斷和定位，巖下竇的解剖學(xué)變異可能會使這個操作的可行性和精確性受到限制[11]。另外，由于巖下竇在覆蓋斜坡的硬腦膜之間與基底靜脈叢存在廣泛的吻合，術(shù)中導(dǎo)管有插入這些分支的傾向，可能會給ACTH血樣采集的結(jié)果造成誤差[35]。

6 小 結(jié)

巖下竇是一個重要的硬腦膜靜脈竇，經(jīng)IPS取血是目前診斷Cushing綜合征最準(zhǔn)確的檢查手段，同時IPS也是海綿竇硬腦膜動靜脈瘺栓塞治療的主要途徑。盡管IPS入路是臨床診斷和治療的安全途徑，但也存在不同程度的風(fēng)險。有可能會導(dǎo)致巖下竇穿孔，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，還可能伴發(fā)腦干梗死、顱神經(jīng)麻痹等罕見但非常嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中部分原因與IPS及相關(guān)靜脈的變異有關(guān)[31，36-37]。熟悉IPS正常解剖和變異的影像學(xué)表現(xiàn)，不僅可以為臨床手術(shù)操作提供有意義的術(shù)前評價依據(jù)，減少顱底和腦干腫瘤切除術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險，減小并發(fā)癥的發(fā)生機率，其精確的解剖學(xué)知識對臨床醫(yī)生和放射學(xué)工作者準(zhǔn)確處理相關(guān)病癥也有很大的幫助。

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(本文編輯 郭懷印)

1.中國人民解放軍71988部隊衛(wèi)生隊(濟南250000)；2.濟南軍區(qū)聯(lián)勤部第二干休所衛(wèi)生隊

張海鷹，E-mail：2446548711@qq.com

R813

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．013

1672-1349(2015)16-1853-04

2015-05-18)