王丕勝　晉繼紅*　徐美東

(1.新疆維吾爾自治區(qū)伊犁州奎屯醫(yī)院消化科，*藥劑科，新疆伊犁　833200；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上?！?00032)

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·論著·

急診內(nèi)鏡下止血治療內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后遲發(fā)性出血的療效

王丕勝1晉繼紅1*徐美東2

(1.新疆維吾爾自治區(qū)伊犁州奎屯醫(yī)院消化科，*藥劑科，新疆伊犁833200；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海200032)

摘要目的：探討急診內(nèi)鏡下止血治療內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)術(shù)后遲發(fā)性出血的療效。方法： 回顧分析2013年1月—2014年12月接受急診內(nèi)鏡下止血治療的5例EST術(shù)后遲發(fā)性出血患者的臨床資料，評(píng)價(jià)急診內(nèi)鏡下止血治療的療效。結(jié)果：5例EST術(shù)后遲發(fā)性出血中3例發(fā)生于EST術(shù)后24 h內(nèi)，1例發(fā)生于術(shù)后3 d，1例發(fā)生于術(shù)后7 d。急診內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶后，采取電凝止血、腎上腺素溶液注射、硬化劑注射或金屬夾夾閉的方法進(jìn)行止血。所有患者均一次性止血成功，未發(fā)生再次出血。結(jié)論：急診內(nèi)鏡下止血治療EST術(shù)后遲發(fā)性出血操作簡(jiǎn)單、安全、有效。

關(guān)鍵詞內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)；遲發(fā)性出血；急診內(nèi)鏡下止血

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)目前已成為臨床廣泛開展的用于肝膽胰疾病診斷和治療的重要手段。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endosco-pic sphincterotomy，EST)是在ERCP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。出血是EST較常見的并發(fā)癥，可分為術(shù)中即刻性出血和術(shù)后遲發(fā)性出血[1-2]。后者指術(shù)中無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡治療，但在EST術(shù)后數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周后又發(fā)生的出血，臨床較少見。急診內(nèi)鏡下止血是治療EST術(shù)后遲發(fā)性出血的簡(jiǎn)單、有效的手段。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的5例EST術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血并行急診內(nèi)鏡下止血的患者。EST術(shù)后遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：EST術(shù)中無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡治療成功止血但EST術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)或間歇性上消化道出血癥狀或體征甚至出現(xiàn)失血性休克癥狀或體征、經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為十二指腸乳頭切口出血者。

1.2治療方法術(shù)前給予補(bǔ)液、抑酸、擴(kuò)容、止血或輸血等治療，維持患者生命體征基本平穩(wěn)。根據(jù)患者情況可在術(shù)前予地西泮5 mg(肌內(nèi)注射)、山茛菪堿10 mg(靜脈注射)，以鎮(zhèn)靜、解痙。采用TJF-260型電子十二指腸鏡(日本Olympus公司)急診行十二指腸鏡檢查，進(jìn)鏡后通過觀察首先排除賁門撕裂等出血原因。先以1∶10 000預(yù)冷的去甲腎上腺素0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗，減少出血，并吸凈腔內(nèi)積血及血凝塊，盡可能使視野清晰。反復(fù)沖洗乳頭切開區(qū)，尋找出血部位，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性或可疑出血點(diǎn)時(shí)，可根據(jù)出血的具體情況和部位、十二指腸乳頭形態(tài)以及有無乳頭旁憩室，采用多種手段進(jìn)行內(nèi)鏡下止血。(1)內(nèi)鏡下注射腎上腺素溶液：在被切開的括約肌頂部、邊緣和鄰近區(qū)域黏膜內(nèi)注射1∶10 000的腎上腺素10%氯化鈉液，每點(diǎn)注射1～3 mL，至切開處黏膜腫脹，出血減少或停止。(2)內(nèi)鏡下電凝止血：發(fā)現(xiàn)明確活動(dòng)性出血點(diǎn)后，選擇適當(dāng)?shù)碾娔娏鲝?qiáng)度和電凝電極進(jìn)行電凝止血，通常采用熱電凝鉗(FD-410LR；日本Olympus公司)。用熱電凝鉗鉗夾出血點(diǎn)，通電，電凝出血部位。通電時(shí)間要重復(fù)間斷，每次數(shù)秒鐘，見黏膜面發(fā)白、出血停止。(3)內(nèi)鏡下金屬夾止血：在內(nèi)鏡直視下使用推送器使金屬夾準(zhǔn)確封閉出血點(diǎn)。由于十二指腸鏡為側(cè)視鏡，多采用一次性血管夾釋放器，在鉗夾出血點(diǎn)時(shí)盡量將抬鉗器放松，以旋鈕幫助血管夾接近出血點(diǎn)，待出血部位夾閉后觀察出血是否停止。如有多處出血點(diǎn)，重復(fù)上述操作至所有出血點(diǎn)封閉。(4)內(nèi)鏡下注射硬化劑：應(yīng)用1%乙氧硬化醇注射，注射部位一般在出血病灶的周圍及裸露血管旁。注射3～4點(diǎn)，每點(diǎn)2～3 mL，至周圍黏膜腫脹變白、出血停止。止血操作完成后，再次應(yīng)用預(yù)冷的去甲腎上腺素0.9%氯化鈉液沖洗創(chuàng)面，觀察15 min ，確認(rèn)出血灶已完全止血。止血完畢后檢查膽胰管開口處黏膜腫脹是否嚴(yán)重，需要時(shí)可以常規(guī)置入膽道以及胰管臨時(shí)內(nèi)支撐引流管。

1.3術(shù)后處理經(jīng)內(nèi)鏡止血成功的患者，術(shù)后需禁食補(bǔ)液，繼續(xù)行止血、抑酸、抑酶等治療，密切觀察患者的生命體征以及嘔血和黑便情況，并監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平。若發(fā)生再出血，可再次進(jìn)行內(nèi)鏡下止血或介入栓塞、外科手術(shù)治療。

2結(jié)果

共有5例患者發(fā)生EST術(shù)后遲發(fā)性出血，其中男性4例，女性1例；年齡30～84歲，中位年齡63.8歲。5例在EST術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查提示膽總管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張，診斷為膽總管結(jié)石。EST術(shù)前檢查示，血小板數(shù)和凝血功能均在正常范圍內(nèi)。結(jié)石最大直徑為0.8～2.0 cm(平均1.3 cm)。5例均經(jīng)EST成功取盡結(jié)石。3例患者在EST操作過程中切口發(fā)生滲血，均予以電凝、黏膜內(nèi)注射腎上腺素成功止血。術(shù)后退鏡觀察時(shí)，所有患者切開部位均無出血征象。

3例術(shù)中存在即刻性出血的患者，遲發(fā)性出血發(fā)生于EST術(shù)后24 h之內(nèi)；其余2例中，1例遲發(fā)性出血發(fā)生于術(shù)后3 d，1例發(fā)生于術(shù)后7 d。5例患者行急診十二指腸鏡檢查均可發(fā)現(xiàn)明確活動(dòng)性出血點(diǎn)。其中1例患者可觀察到典型的搏動(dòng)性出血，考慮為未能封閉的小動(dòng)脈出血；4例患者可見明顯出血點(diǎn)，考慮為封閉欠佳的小動(dòng)脈或較粗大的黏膜下靜脈出血。5例患者中，2例采取內(nèi)鏡下電凝止血，1例采取內(nèi)鏡下電凝聯(lián)合腎上腺素注射止血，1例采取內(nèi)鏡下電凝聯(lián)合硬化劑注射止血，1例采取內(nèi)鏡下電凝聯(lián)合金屬夾夾閉的方法進(jìn)行止血。所有患者均在內(nèi)鏡下一次止血成功，止血成功率為100%。5例中，無十二指腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)介入血管栓塞或外科手術(shù)病例，無病死患者。

3討論

ERCP常見的并發(fā)癥有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性膽管炎。其中，出血是EST最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～5%，大量出血的發(fā)生率為1.9%，病死率為0.1%[1-2]。EST相關(guān)出血多表現(xiàn)為術(shù)中切開邊緣滲血，少數(shù)為變異小動(dòng)脈切開后活動(dòng)性噴血，多可經(jīng)在內(nèi)鏡下成功止血，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果；少數(shù)為遲發(fā)性出血，國外報(bào)道其發(fā)生率多低于1%[3]，一般出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，因此出血量往往較大，易造成不良后果。

EST術(shù)后出血的原因較多，主要原因有：解剖因素，如血管分布變異、壺腹部腫瘤、憩室等；技術(shù)因素，如切開電流運(yùn)用不合理、切速失控，切開方向不佳、針狀刀切開等；機(jī)體因素，包括重度黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和應(yīng)用非甾體藥物等[4]?；诖?，預(yù)防遲發(fā)性出血的措施可能包括：(1)術(shù)前1周停用阿司匹林等非甾體類藥物及類固醇藥物；對(duì)于合并有其他慢性病，如糖尿病或高血壓患者，需先控制好血糖及血壓。(2)控制好操作中的各種因素。行乳頭切開時(shí)，應(yīng)避免切開刀的鋼絲張力過大而導(dǎo)致拉鏈?zhǔn)角虚_，避免偏離乳頭中線的切割或凝固電流不足。操作過程中隨時(shí)將切開刀調(diào)整到膽管開口至乳頭的11點(diǎn)鐘方向；采用點(diǎn)切，避免拉鏈?zhǔn)娇烨?；切開過程中掌握“先切后凝”的原則，在切到乳頭頂端時(shí)采用電凝電流；避免過長(zhǎng)的切開，切開長(zhǎng)度要依據(jù)結(jié)石和乳頭大小而定。(3)對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)即時(shí)性出血的患者，一定要通過多種方法有效地控制出血。手術(shù)結(jié)束前要反復(fù)確認(rèn)切開創(chuàng)面無出血，才能退出十二指腸鏡。(4)對(duì)長(zhǎng)期重度黃疸、膽道感染及有凝血功能障礙的患者，應(yīng)先行鼻膽管或內(nèi)引流、補(bǔ)充維生素K1和保肝治療，待黃疸消退、肝功能好轉(zhuǎn)后再行EST。(5)EST術(shù)后應(yīng)禁食24～48 h，監(jiān)測(cè)生命體征及凝血功能，對(duì)高危患者適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。

遲發(fā)性出血發(fā)生在EST術(shù)后，早期較難發(fā)現(xiàn)，沒有出血征兆，病情隱匿。因此，對(duì)懷疑EST術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查及治療，明確出血的來源，排除賁門撕裂等原因引起的出血。遲發(fā)性出血的患者，通常腔內(nèi)都會(huì)有大量的血凝塊，影響操作視野。先以1∶10 000預(yù)冷的去甲腎上腺素0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗，吸凈積血，盡可能使視野清晰。目前認(rèn)為，內(nèi)鏡下局部注射1∶10 000腎上腺素是治療EST術(shù)后遲發(fā)性出血的有效方法。對(duì)于創(chuàng)面活動(dòng)性滲血，局部注射1∶10 000腎上腺素0.9%氯化鈉液效果欠佳時(shí)可采用電凝止血的方法。局部注射腎上腺素0.9%氯化鈉液后往往可以更加準(zhǔn)確地確定出血部位，有利于電凝止血，也會(huì)減少電凝導(dǎo)致的周圍組織損傷的程度，對(duì)大部分出血病例十分有效。對(duì)于明確的活動(dòng)性出血點(diǎn)，電凝止血困難時(shí)也可采用止血夾機(jī)械鉗夾止血。使用金屬夾止血時(shí)切忌在未清楚顯露出血灶時(shí)就盲目鉗夾，否則，不但不能止血，反而會(huì)影響后續(xù)的操作。局部硬化劑注射也是可選擇的內(nèi)鏡下止血手段[1]。將硬化劑注入黏膜下血管內(nèi)或其周圍，使血管壁增厚、血栓形成、周圍組織纖維增生壓迫血管而達(dá)止血目的，適用于廣泛滲血而無明確活動(dòng)性出血點(diǎn)或其他止血方法效果不佳時(shí)。臨床實(shí)際操作中也可根據(jù)具體情況，聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。徹底止血后應(yīng)用0.9%氯化鈉液沖洗創(chuàng)面，觀察病灶，以明確止血是否有效徹底。此后，應(yīng)密切觀察患者有無嘔血、黑便，并檢測(cè)血紅蛋白。對(duì)于反復(fù)內(nèi)鏡下止血效果不好、出血量大的患者，應(yīng)及時(shí)行介入血管栓塞或外科手術(shù)治療，以免失去搶救時(shí)機(jī)。本研究中5例患者采取電凝止血、腎上腺素溶液注射、硬化劑注射或金屬夾夾閉等在內(nèi)鏡下止血，均一次止血成功，止血成功率為100%。

綜上所述，EST術(shù)后遲發(fā)性出血較少見，但可引起嚴(yán)重后果。對(duì)懷疑EST術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查。一旦出血，應(yīng)積極采取多種內(nèi)鏡下治療措施，及時(shí)止血。

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Efficacy of Emergency Endoscopic Hemostasis for the Treatment of Delayed Bleeding after Endoscopic Sphincterotomy

WANGPisheng1JINJihong1*XUMeidong2

1.DepartmentofGastroenterology,*DepartmentofPharmacy,KuitunHospitalofYili,Yili833200,China; 2.EndoscopyCenter,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Fudan200032,China

AbstractObjective：To investigate the efficacy of emergency endoscopic hemostasis for the treatment of delayed bleeding after endoscopic sphincterotomy(EST). Methods:Clinical data of 5 patients with delayed bleeding after EST, who received emergency endoscopic hemostasis during Jan 2013 and Dec 2014, were analyzed retrospectively, so as to evaluate the efficacy of emergency endoscopic hemostasis. Results: Delayed bleeding occurred within 24 h in 3 patients,3 d after EST in 1 patient,and 7 d after EST in 1 patient.Once the hemorrhagic lesion had been found by endoscopy, electrocoagulation,epinephrine injection,sclerosing agent injection,or hemoclipping was applied to hemostasis.Endoscopic hemostasis was successfully achieved in all patients.No recurrent bleeding was observed during the follow-up. Conclusions: Emergency endoscopic hemostasis is simple to operate, safe and effective for the treatment of delayed bleeding after EST.

Key WordsEndoscopic sphincterotomy；Delayed bleeding；Emergency endoscopic hemostasis

通訊作者徐美東，E-mail：xumeidong@aliyun.com

中圖分類號(hào)R 657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A