馮 偉，周玉璞

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致缺血性腦血管病發(fā)生的重要原因之一，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)目前仍是公認(rèn)的預(yù)防和治療由頸動(dòng)脈粥樣硬化病變所致腦梗死的首選方法［1］。我科自2011 年-2015 年應(yīng)用CEA 治療53 例頸動(dòng)脈硬化狹窄患者，療效滿意，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53 例頸動(dòng)脈狹窄患者中，男30 例，女23 例，年齡51～83 歲，平均63 歲;既往高血壓39 例(73.58%)，高 脂 血 癥21 例(39.62%)，糖 尿 病11 例(20.75%)，冠心12 例(22.64%)，吸煙史15 例(28.30%)。臨床表現(xiàn)為一過(guò)性腦缺血癥狀(transient ischemic attacks，TIA)40 例，主要為短暫性黑矇、失語(yǔ)、單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙等均可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作;其中肢體無(wú)力、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等慢性腦缺血癥狀者8 例;視野缺損1例，無(wú)癥狀患者4 例。所有病例均經(jīng)頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、擇性頸動(dòng)脈造影檢查和/或CTA、MRA 等檢查，觀察頸動(dòng)脈狹窄程度、范圍及腦部有無(wú)病變。患者均有不同程度的頸動(dòng)脈硬化性狹窄，其中左側(cè)23 例，右側(cè)27例，雙側(cè)狹窄3 例，頸動(dòng)脈狹窄程度65%～99%，雙側(cè)狹窄第一次治療者選擇有癥狀或癥狀較重一側(cè)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以最大程度顯露胸鎖乳突肌。取患側(cè)胸鎖乳突肌前緣斜行切口長(zhǎng)約5 cm，常規(guī)消毒鋪巾，逐層分離頸前筋膜、頸闊肌、胸鎖乳突肌前緣;顯露并切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，分離頸總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)、甲狀腺上動(dòng)脈(STA)。分叉部外膜注射1%利多卡因1 ml，誘導(dǎo)性提升血壓(升高基礎(chǔ)血壓15%～20%)，依次阻斷ECA、CCA、ICA，STA 用7 號(hào)絲線繞2 圈用止血鉗重力懸吊，尖刀從CCA 遠(yuǎn)端前壁縱行切開(kāi)并向ICA 方向延長(zhǎng)切口，直至相對(duì)正常部位。顯微鏡下剝離子仔細(xì)分離增厚的內(nèi)膜與外膜，完整顯露斑塊，Potts 剪刀完整離斷增厚內(nèi)膜的兩端。清理與血管壁粘連的細(xì)小斑塊，務(wù)必清除剝離面的微小碎片和浮動(dòng)組織，6-0 Prolene 線從ICA 遠(yuǎn)端向CCA 方向連續(xù)縫合動(dòng)脈壁切口，縫至最后一針時(shí)先開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷端，使血液逆流沖洗管腔內(nèi)空氣、碎片或血塊，肝素水沖洗，關(guān)閉切口，依次開(kāi)放ECA、CCA 阻斷夾、STA 控制線及頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾。術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～30 min、平均26 min。術(shù)后切口放置負(fù)壓引流管，依次縫合各層組織。

2 結(jié)果

本組53 例患者均手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后TCD 及頸動(dòng)脈CTA 證實(shí)術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄完全解除，形態(tài)正常，血流通暢。其中3 例術(shù)側(cè)頸部皮膚麻木;2 例聲音嘶啞，考慮為全麻氣管插管所致，給予對(duì)癥處理后癥狀消失;1 例術(shù)后12 h 后腦出血，急診行血腫清除及去骨片減壓后植物生存，出院后3 個(gè)月后死于肺部并發(fā)癥。其余患者術(shù)后頭暈、黑蒙、肢體麻木等癥狀均緩解或消失，意識(shí)和語(yǔ)言功能明顯改善。

本組患者術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月，平均6 個(gè)月，均經(jīng)頸部血管超聲及CTA 檢查證實(shí)術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄解除。3 例頸部皮膚麻木患者2 例2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1 例3 m 后恢復(fù)，1 例視野缺損及反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等慢性腦缺血癥狀者術(shù)后隨訪6 個(gè)月癥狀無(wú)加重亦無(wú)明顯改善。1 例術(shù)后2 個(gè)月死于心肌梗死。1 例術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查頸部血管超聲顯示手術(shù)側(cè)再狹窄程度＞50%，但無(wú)癥狀臨床，給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。

3 討論

自1953 年DeBakey 實(shí)施第1 例頸動(dòng)脈閉塞CEA 手術(shù)以來(lái)［2］，時(shí)至今日，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)仍是大多數(shù)需要治療的頸動(dòng)脈狹窄和預(yù)防缺血性卒中的的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的努力，CEA 已成為安全的常規(guī)手術(shù)，但其術(shù)后腦卒中或神經(jīng)損傷的并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。由于CEA 是一種預(yù)防性手術(shù)，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，否則就失去了手術(shù)的優(yōu)越性。多中心前瞻性研究認(rèn)為行CEA 的絕對(duì)適應(yīng)證為:(1)半年內(nèi)一次或多次TIA 發(fā)作，且狹窄程度≥70%;(2)半年內(nèi)一次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)大于24 h且狹窄≥70%。相對(duì)適應(yīng)證為:(1)無(wú)癥狀狹窄≥70%;有癥狀狹窄處于50%～69%之間;(2)無(wú)癥狀狹窄＜70%，但造影或其他檢查顯示狹窄處病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，頸部血管迂曲、支架釋放困難、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)為高度鈣化斑塊、游離斑塊、斑塊內(nèi)出血及頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后再狹窄或閉塞者均是CEA 手術(shù)的適應(yīng)證，須行支架取出術(shù)。本組1 例患者由于斑塊高度鈣化，尖刀只能切開(kāi)血管外壁后仔細(xì)剝離內(nèi)膜，在鈣化薄弱處用Potts 剪剪開(kāi)血管壁，應(yīng)格外小心以防止動(dòng)脈壁損傷。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)有標(biāo)準(zhǔn)式和外翻式兩種，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄率無(wú)明顯差異［3］。本組病例均采用標(biāo)準(zhǔn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。為防止術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄而應(yīng)用補(bǔ)片各家見(jiàn)解不同。應(yīng)用補(bǔ)片的患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加、并可能造成動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或出血。有學(xué)者指出，頸動(dòng)脈切開(kāi)長(zhǎng)度≥3 cm 和頸內(nèi)動(dòng)脈直徑≤4 mm 的患者是術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片之適應(yīng)證［4］。本組病例頸動(dòng)脈切開(kāi)長(zhǎng)度為3 cm，均未應(yīng)用補(bǔ)片，其中1 例患者術(shù)中見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈明顯較頸外動(dòng)脈細(xì)小，術(shù)后12 個(gè)月頸動(dòng)脈超聲檢查顯示再狹窄＞50%，但并無(wú)相關(guān)癥狀。此類頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小的患者采用那種手術(shù)方式及是否需要補(bǔ)片仍需較多樣本對(duì)比研究。

對(duì)于術(shù)中是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，仍有較多爭(zhēng)議。轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用可以減少圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，但同時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)，并可能造成栓子脫落、血管內(nèi)皮損傷、頸動(dòng)脈夾層。有手術(shù)中心行3000 余例僅10 余例應(yīng)用轉(zhuǎn)流管［5］。本組患者術(shù)中均未實(shí)行轉(zhuǎn)流，平均阻斷時(shí)間26 min，并未出現(xiàn)圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)腦梗死并發(fā)癥。轉(zhuǎn)流管應(yīng)用較少不排除和相當(dāng)一部分患者選擇頸動(dòng)脈支架置入術(shù)有關(guān)(caortidaretyrstent，CAS)。相對(duì)于CEA，CAS 的適應(yīng)證更寬泛，在臨床實(shí)踐中我們對(duì)于存在鈣化的粥樣硬化斑塊、血管情況不佳致導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入困難的推薦CEA 手術(shù);而對(duì)于斑塊位置較高、頸動(dòng)脈分叉較高達(dá)C2 水平以上的建議行CAS 手術(shù)。其實(shí)大多情況下二者均可，但CEA 有不受斑塊性質(zhì)及狹窄程度影響，直接切除斑塊的優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用低，不需要高值耗材及術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板聚集治療［6］。

行CEA 手術(shù)時(shí)盡量在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，應(yīng)用顯微鏡的靈活視角及適度的放大可最大程度的避免橫越頸動(dòng)脈的舌下神經(jīng)及面神經(jīng)的下頜緣支損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)切口長(zhǎng)約5 cm，距離患側(cè)下頜角至少2.5 cm，對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行兩側(cè)懸吊暴露，使得手術(shù)操作更便利同時(shí)有減少對(duì)周圍神經(jīng)、血管的損傷。

行CEA 手術(shù)的患者大多年齡較大，常合并多種疾病，術(shù)后需要嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)處理。高血壓是CEA 術(shù)后最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。本組1 例術(shù)后12 h 突發(fā)腦出血，腦出血原因考慮為術(shù)后高灌注損傷所致。該患者年齡72歲，有長(zhǎng)期高血壓病史，平時(shí)控制血壓不理想及狹窄程度為重度，這些均為過(guò)度灌注綜合癥的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于此類患者術(shù)后盡量住ICU 監(jiān)護(hù)治療24～72 h，尤其是嚴(yán)格控制血壓。1 例術(shù)后2 個(gè)月死于心肌梗死。考慮到頸動(dòng)脈狹窄、冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化的同源性疾病，兩者常同時(shí)發(fā)生，有作者建議對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄合并有冠心病的患者行同期手術(shù)治療［7］。因此，對(duì)于此類患者尤其是合并冠心病患者術(shù)前應(yīng)全面檢查以明確冠狀動(dòng)脈狹窄情況。視野缺損及表現(xiàn)為慢性腦缺血癥狀者隨訪半年癥狀無(wú)明顯改善，提示對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療以提高療效。根據(jù)本組病例回顧性分析研究顯示，只有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及良好的圍手術(shù)期管理，并聯(lián)合顯微外科手術(shù)才能最大程度顯示CEA 的優(yōu)越性及生命力，才能真正造福于患者。

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