易燕桃 潘敏

（肇慶市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東 肇慶 526060）

1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者圍手術(shù)期的用藥監(jiān)護(hù)

易燕桃 潘敏

（肇慶市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東 肇慶 526060）

對(duì)1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者圍手術(shù)期使用的抗菌藥物、中成藥注射液、糖皮質(zhì)激素以及腸外營(yíng)養(yǎng)等用藥方案進(jìn)行探索分析，探討臨床藥師在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者圍手術(shù)期的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，以促進(jìn)臨床合理用藥。【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；圍手術(shù)期；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

1 病例

患者，女，48歲，體質(zhì)量47 kg。因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5年，增大伴陰道流血半年”于2015年2月27日入住婦科?；颊邽榻^經(jīng)期婦女，5年前婦檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，未予治療，末次月經(jīng)2013年3月，停經(jīng)1年半左右于2014年9月出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量少，2015年1月6日再次出現(xiàn)陰道流血，一直淋漓不斷至今，無(wú)畏寒發(fā)熱，伴有腹脹不適，未給予治療，自2014年9月出現(xiàn)陰道流血后腹部漸大，伴下腹部墜脹感。2015年2月27日到本院就診，行婦科B超示：子宮未見異常回聲。盆腹腔內(nèi)混合性腫塊（性質(zhì)待定，大小約163×98 mm）?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神、胃納、睡眠可，小便正常，大便規(guī)律欠佳，時(shí)而便秘，時(shí)而拉爛便。

伴發(fā)疾病及伴隨用藥：患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史 5年，一直規(guī)律服用潑尼松片10 mg，qd，近2個(gè)月因服藥后感胃部不適自行停藥；有雙腎結(jié)石病史。

入院查體：我院婦科B超示：子宮未見異?；芈?；盆腹腔內(nèi)混合性腫塊（性質(zhì)待定，大小約163×98 mm），建議進(jìn)一步檢查。腹膨隆，如孕5月大小，較硬，可捫及一17×15×15 cm3包塊，壓痛（＋），無(wú)反跳痛。

入院診斷：①盆腔腫物查因：卵巢腫瘤（性質(zhì)待查）；②宮頸息肉；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院第2天，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物血液和分段診刮術(shù)術(shù)后病理結(jié)果，有手術(shù)指征，計(jì)劃在全麻下行剖腹探查術(shù)，但由于合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，術(shù)前需完善相關(guān)檢查并作好圍手術(shù)期評(píng)估。患者胸部CT示左肺上葉舌段炎癥、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；結(jié)合呼吸科會(huì)診使用抗菌藥物治療肺炎；患者的抗SSA抗體：弱陽(yáng)性，抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，查紅斑狼瘡細(xì)胞：未找到，內(nèi)分泌科會(huì)診意見：繼續(xù)口服潑尼松片10 mg，qd。

在完善相關(guān)檢查及做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備后，于3月10日行“腹式全子宮切除術(shù)＋雙側(cè)附件切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)＋大網(wǎng)膜切除術(shù)＋闌尾切除術(shù)”，術(shù)后靜滴頭孢噻肟3 g，bid與奧硝唑0.5 g，q12h聯(lián)合抗感染治療，泮托拉唑針護(hù)胃、七葉皂苷鈉消腫、參麥注射液益氣、18AA-Ⅱ復(fù)方氨基酸注射液500 m L＋中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250 m L＋50%葡萄糖注射液200 m L＋10%葡萄糖注射液500 m L＋10%氯化鉀注射液30 m L＋脂溶性維生素2支＋胰島素25 U組成腸外營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)三升袋輸入。患者在術(shù)后第1～3天晚上均出現(xiàn)高熱，伴畏寒，白天低熱的情況；術(shù)后第3天患者左肺部聞及濕性啰音，伴咽痛，用藥方案將頭孢噻肟改為頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q8h抗感染治療，停用參麥注射液，調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)組合，給予潑尼松片10 mg，qd口服；術(shù)后第4～ 6天患者發(fā)熱峰值下降，但期間出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹脹、血小板升高等情況，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，于3月23日治愈出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 手術(shù)前臨床藥師介入情況

患者胸部CT提示左下肺炎癥，呼吸科會(huì)診意見示未排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡侵犯引起的結(jié)節(jié)，需結(jié)合感染性指標(biāo)指導(dǎo)抗菌藥使用。查患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高（＞ 5 mg/L），醫(yī)師考慮肺炎可能性大，需使用抗菌藥物治療。臨床藥師分析，患者無(wú)呼吸道癥狀，hs-CRP是一種非特異性炎癥反應(yīng)因子，臨床上用于診斷細(xì)菌感染性疾病的價(jià)值有限，更多地用于血管內(nèi)皮損傷等非細(xì)菌感染性炎癥的檢測(cè)[1]，患者血細(xì)胞檢測(cè)正常，建議完善降鈣素原等指標(biāo)檢查，明確是否細(xì)菌感染，而且患者未大劑量服用糖皮質(zhì)激素，不符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素[2]。醫(yī)師未接受藥師的意見，選用阿莫西林-舒巴坦進(jìn)行抗感染治療。臨床藥師介入，建議按照肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療選用第2、3代頭孢菌素進(jìn)行抗感染治療[3]，避免使用青霉素類，因該類藥物可誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)。醫(yī)師接受藥師的意見，改用頭孢噻肟進(jìn)行抗感染。

患者在完善術(shù)前檢查之后，科室進(jìn)行病例討論，醫(yī)師們針對(duì)患者情況進(jìn)行用藥調(diào)整：①患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡為穩(wěn)定期，為防手術(shù)應(yīng)激刺激系統(tǒng)性紅斑狼瘡復(fù)發(fā)，術(shù)前繼續(xù)口服潑尼松10 mg，qd；②需在術(shù)前3天做好腸道準(zhǔn)備。臨床藥師參與病例討論，提出建議：①同意繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素，但患者之前服藥曾有胃部不適，需同時(shí)給予護(hù)胃藥口服。②腸道準(zhǔn)備使用抗菌藥應(yīng)術(shù)前1天使用，不建議3天法腸道準(zhǔn)備[4]。③患者合并紅斑狼瘡疾病，術(shù)前已使用頭孢噻肟治療肺炎，在術(shù)前預(yù)防應(yīng)繼續(xù)選用本品，同時(shí)考慮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，范圍大，建議在手術(shù)時(shí)間超3小時(shí)再追加一劑抗菌藥。醫(yī)師接受藥師意見，進(jìn)行相應(yīng)用藥方案調(diào)整。

3.2 手術(shù)后臨床藥師介入情況及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 抗感染藥物 患者術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為37.7℃，醫(yī)師考慮為術(shù)后吸收熱，繼續(xù)使用頭孢噻肟與奧硝唑抗感染治療。術(shù)后第1天，患者晚上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫（T）：39.1℃，訴咽痛，血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）16.43× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）90.6%，藥師建議將頭孢噻1天2次給藥改為q8h，醫(yī)師接受藥師的意見。調(diào)整方案后患者當(dāng)晩仍出現(xiàn)高熱、畏寒，T：39.6℃，白天體溫在 37.8～ 38.4℃；術(shù)后第3天，經(jīng)聽診聞及患者左下肺有濕性啰音，藥師分析：根據(jù)患者施行手術(shù)類別，應(yīng)考慮選擇覆蓋腸道桿菌、厭氧菌為主的抗菌藥，而頭孢噻肟在第3代頭孢菌素中對(duì)金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌作用強(qiáng)[5]，對(duì)腸桿菌屬?gòu)?qiáng)度及覆蓋力度不及其他第3代頭孢菌素，現(xiàn)患者術(shù)后感染癥狀明顯（術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、咽痛、肺部有濕啰音），建議改用頭孢哌酮-舒巴坦3 g，q8h聯(lián)合奧硝唑抗感染治療，醫(yī)師采納。術(shù)后第4～ 6天，患者雖然發(fā)熱，但峰值逐漸下降，引流管引流量逐漸減少，復(fù)查血常規(guī)WBC降至12.58×109/L，N%降至82.1%，抗感染治療有效。術(shù)后第7天患者晚上無(wú)發(fā)熱，白天間有低熱，體溫在37.2～ 38.0℃，藥師建議將頭孢哌酮-舒巴坦1天3次改為1天2次給藥；術(shù)后第10天，患者無(wú)發(fā)熱及其他感染癥狀，藥師及時(shí)提醒醫(yī)師停用抗菌藥使用。

3.2.2 中藥注射液 患者術(shù)后幾天發(fā)熱，藥師觀察患者口干、唇紅、舌苔厚，為實(shí)熱表現(xiàn)，而醫(yī)囑使用參麥注射液，該藥為治療氣陰兩虛之用，不適用于實(shí)熱證。同時(shí)，患者未能排除藥物引起的發(fā)熱，參麥注射液也會(huì)引起藥物熱，故藥師建議停用參麥注射液，醫(yī)師采納。

3.2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)藥物 患者術(shù)后給予一組腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，在這組配比中按患者體質(zhì)量計(jì)算約給予20 kcal/（kg·d）的能量支持。患者術(shù)后處于禁食期間，傳統(tǒng)觀點(diǎn)是給予中度應(yīng)激狀態(tài)下所提供的40～ 50 kcal/（kg·d），但目前觀點(diǎn)是術(shù)后幾天先給予低熱量，以免增加內(nèi)臟的負(fù)擔(dān)，當(dāng)患者過(guò)了應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可逐步給予高熱量的補(bǔ)充[6]；所以這里先給予低熱量的補(bǔ)給是合理的，但藥師提醒在之后如患者恢復(fù)飲食后未跟上的情況下應(yīng)逐步增加高熱量支持。同時(shí)，查患者術(shù)后電解質(zhì)6項(xiàng)：Mg2+及Ca2+明顯低于正常值，藥師建議注意電解質(zhì)的補(bǔ)充。醫(yī)師接受藥師的意見，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診進(jìn)一步調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)配比。

3.2.4 糖皮質(zhì)激素 患者術(shù)前使用潑尼松片維持治療，術(shù)后第1～ 3天未繼續(xù)口服本品，藥師提醒醫(yī)師注意：患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，未能完全排除手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)。而發(fā)熱是本類疾病最常見的早期癥狀及固有特征，提議術(shù)后繼續(xù)口服潑尼松片，同時(shí)服用護(hù)胃藥。醫(yī)師接受藥師的意見。

3.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及分析

3.3.1 輸液反應(yīng) 患者在術(shù)后第1～4天晚上均出現(xiàn)高熱，伴寒戰(zhàn)，患者及家屬訴多為靜滴完三升袋后1～ 2小時(shí)后開始發(fā)熱，懷疑是否藥物所致。藥師分析腸外營(yíng)養(yǎng)三升袋所引起的三升袋輸液反應(yīng)可能性不大：醫(yī)師于術(shù)后第4天當(dāng)天停用腸外營(yíng)養(yǎng)靜滴，但當(dāng)晚患者仍出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，與輸液反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間性不符；詳細(xì)咨詢護(hù)士配藥順序并無(wú)差錯(cuò)，而且靜滴時(shí)間保持在18 h以上，滴注速度嚴(yán)格控制。經(jīng)藥師耐心與患者及其家屬解釋后，患者及其家屬表示理解并接受，消除誤會(huì)。

3.3.2 胃腸道反應(yīng) 患者在術(shù)后第4天共腹瀉8次，為黃色稀水便，伴腹脹，腹部X光片示腸積氣，醫(yī)師加用洛哌丁胺止瀉。術(shù)后第5天重新禁食狀態(tài)下患者繼續(xù)腹瀉，但次數(shù)較昨天減少。醫(yī)師咨詢是否奧硝唑引起的胃腸道反應(yīng)。藥師結(jié)合患者的大便常規(guī)及術(shù)后恢復(fù)飲食情況分析，考慮不一定是奧硝唑引起的不良反應(yīng)。由于患者術(shù)后第4天才恢復(fù)流質(zhì)飲食，之前未能自主排氣，需使用開塞露、多潘立酮幫助腸道排氣，可知患者的胃腸道功能未恢復(fù)，在經(jīng)歷大手術(shù)后腸道存在水腫情況，故患者較易出現(xiàn)腸道功能紊亂。其他藥物引起的不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素、頭孢哌酮-舒巴坦等，藥師分析，潑尼松前一天才加用，但患者因腹瀉未曾服藥，可排除；頭孢哌酮-舒巴坦與奧硝唑同樣會(huì)引起胃腸道的不良反應(yīng)，不能完全排除。醫(yī)師同意藥師的分析，但出于用藥安全的因素，醫(yī)師停用奧硝唑靜滴。術(shù)后第6天，患者無(wú)腹瀉，腹脹較前減輕，恢復(fù)流質(zhì)飲食。

4 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身多個(gè)器官，盡管患者處于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的穩(wěn)定期，但在手術(shù)應(yīng)激情況下可激發(fā)疾病復(fù)發(fā)。臨床藥師在監(jiān)護(hù)該類患者圍手術(shù)期用藥方面需重點(diǎn)關(guān)注以下方面：①抗菌藥物方案的調(diào)整：患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于手術(shù)預(yù)防升級(jí)抗菌藥物的高危人群，若合并肺部感染，主要致病菌以革蘭陰性桿菌為主，且該類人群不宜使用青霉素類藥物。②患者術(shù)后高熱，除考慮感染因素外，還需排除藥物熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病復(fù)發(fā)引起的發(fā)熱。③熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡使用糖皮質(zhì)激素的原則及本類藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)提醒醫(yī)師在術(shù)后應(yīng)用激素以免系統(tǒng)性紅斑狼瘡的復(fù)發(fā)；患者曾因胃部不適自行停藥，故在應(yīng)用本類藥物時(shí)及時(shí)提醒醫(yī)師加用護(hù)胃藥物。④腸外營(yíng)養(yǎng)能量供給的調(diào)整：患者術(shù)后需經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)飲食，營(yíng)養(yǎng)支持必不可少，藥師關(guān)注患者檢驗(yàn)指標(biāo)及時(shí)與醫(yī)師溝通交流，做好醫(yī)師的助手。⑤學(xué)習(xí)中藥注射液使用的辨證施治原則，加強(qiáng)中藥知識(shí)理論，協(xié)助醫(yī)師作好用藥選擇。⑥全程化的不良應(yīng)反監(jiān)測(cè)：需要有不良反應(yīng)的判斷能力，必要時(shí)作好醫(yī)患溝通，減少誤會(huì)的產(chǎn)生。

[1] 陳平，劉健，李海珠，等.PCT與hs-CRP在新生兒炎癥性疾病中的比較[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，30（6）：601-602.

[2] 陶麗菊，王小超，陳詩(shī)強(qiáng)，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].右江醫(yī)學(xué).2014，42（4）：417-419.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

[4] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：491.

[5] 李瑞，殷明.藥理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：367.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè) （2008版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：14.

M edication M onitoring on One Patient w ith System ic Lupus Erythematosus during Perioperative Period

Yi Yantao,Pan M in （Department of Clinical Pharmacy of the Second People’s Hospital of Zhaoqing City, Guangdong Zhaoqing 526060,China）

Investigation and analysis were made on the therapeutic regimen for a patient w ith systemic lupus erythematosus during the perioperative period,including the application of antibacterials,proprietary Chinese medicine injections,glucocorticoids and parenteral nutrition,etc.The pattern of pharmaceutical care by clinical pharmacist for the patient w ith system ic lupus erythematosus during perioperation was explored so as to improve the rational drug use in clinical practice.

Systemic Lupus Erythematosus；Perioperative Period；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.07.011

2015-03-31）