趙偉平,栗玉紅,曹 晶

急性心肌梗死患者PCI術(shù)后造影劑腎病綜述

趙偉平,栗玉紅,曹 晶

隨著心臟冠狀動脈介入治療(PCI)的廣泛開展,造影劑腎病(CIN)已成為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[1],CIN的發(fā)生不僅延長了住院時間,增加了醫(yī)療成本,同時增加了遠期死亡率[2]。本研究從心肌梗死后CIN定義、流行病學、病理生理、預(yù)后、危險因素、防治等方面進行綜述。

1 定 義

注射造影劑后24 h內(nèi)血肌酐(SCr)水平上升,且在5 d后達到高峰。大多數(shù)情況下,血清肌酐絕對值升高(0.5～1.0)mg/d L或較基線值升高25%或50%以上。臨床上常用的定義方法是48 h內(nèi)肌酐升高0.5 mg/d L或升高極限水平的25%[3]。

2 造影劑腎病流行病學資料

在接受PCI治療的患者中造影劑腎病發(fā)生率為2%～25%,行急診PCI急性心肌梗死患者由于經(jīng)常存在血流動力學不穩(wěn)定及缺乏足夠的時間行充分的水化治療,往往CIN的發(fā)生率更高[4]。國外研究顯示CIN在普通人群中的發(fā)病率為0.6%～6%,但在特定人群,如老年人、糖尿病腎病、慢性腎病、慢性心功能不全、急性心肌梗死患者中,其發(fā)病率可高達20%以上,在有多個危險因素人群中發(fā)病率可高達40%～ 90%[5,6]。

3 造影劑腎病的病理生理機制

基線腎單位數(shù)量減少的基線水平,疊加由造影劑觸發(fā)的腺苷、內(nèi)皮素等的釋放引發(fā)急性腎血管收縮。在短暫的腎血流量增加后,通過上述機制,大約50%的腎血流減少可持續(xù)幾個小時。造影劑在腎臟的瘀滯直接導致腎小管上皮細胞損傷及凋亡。腎小管上皮細胞細胞毒性程度與暴露于造影劑時間長短有直接關(guān)系,在造影前、中、后尿流動率非常重要。任何疊加因素,如在導管室的持續(xù)性低血壓,導管濾網(wǎng)交換材料,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的使用,或出血并發(fā)癥等可以放大發(fā)生在腎臟損傷過程[7]。目前臨床多認為造影劑腎功能損害機制主要與造影劑對腎小管直接毒性作用,導致腎內(nèi)血流動力學異常,或蛋白質(zhì)引起腎小管梗阻,以及氧自由基損害等多種因素有關(guān)[8]。

4 造影劑腎病對心肌梗死患者預(yù)后的影響

4.1 增加死亡風險 心肌梗死PCI手術(shù)后,CIN患者總體死亡率較非CIN患者明顯升高,認為CIN是總體死亡率的有力預(yù)測因素[9]。鄭華等[10]研究證實了心肌梗死PCI后CIN組患者住院期間心源性死亡率、術(shù)后1年的心源性死亡率均較非CIN組患者明顯升高。Gruberg等[11]研究中,439例患者行PCI術(shù),有37%發(fā)生造影劑腎病。在這一組中,住院死亡率是14.9%,無CIN者為4.9%。累積的1年死亡率分別為37.7%和19.4%。需要透析的CIN患者1年死亡率為4 5.2%,不需要透析的CINI患者死亡率為35.4%。也同樣證實了CIN可使短期和長期的死亡率明顯增高,CIN是心肌梗死PCI術(shù)后死亡風險的獨立預(yù)測因子。

4.2 增加心肌梗死再發(fā)率及心血管事件發(fā)生率 鄭華等[10]提出急性心肌梗死PCI術(shù)后CIN患者心肌梗死再發(fā)率及心血管事件發(fā)生率高于非CIN者。Dangas等[12]研究證實,心肌梗死1年后,CIN患者的主要不良心臟事件累積率明顯升高。

4.3 透析風險 雖然造影劑引起的腎損傷為溫和的且短暫的,但有小部分患者需要血液透析。患者造影劑腎病后是否需要透析取決于造影時潛在的風險,但是一般小于1%。在目前的研究中有潛在腎功能損傷患者CIN需要透析者占4%,而急性冠脈綜合征PCI后需要透析者占3%[13]。

5 造影劑腎病的危險因素

5.1 慢性腎功能不全 慢性腎功能不全是公認的CIN最重要危險因素,CIN共識工作組指出肌酐水平男性≥114.9μmol/L、女性≥88.41μmol/L時CIN的患病風險增加,腎小球濾過率<60 mg/(min·m)2(CKD3-5期)患者有較高的造影劑腎病風險。這種描述適用于腎功能穩(wěn)定患者。在危重患者,腎功能損害可能是動態(tài)的及疊加的,由于心源性休克、心力衰竭、藥物引起的損傷等因素,使造影劑腎病的風險更大。對于急性心肌梗死患者行PCI治療有嚴格的時間窗,及時開通閉塞血管要比等待腎功能結(jié)果獲益多。所以,對患者進行腎功能評估是必要的,可以從以下幾方面進行:①對于腎功能穩(wěn)定的患者應(yīng)使用腎小球濾過率作為評估腎功能指標。②使用調(diào)查問卷。當行急診PCI,沒有腎功能數(shù)據(jù)時,可采取簡單的調(diào)查問卷來判斷造影劑腎病的風險,采取適當?shù)念A(yù)防措施,包括:腎臟疾病病史、既往腎臟手術(shù)史、蛋白尿、糖尿病(DM)、高血壓、痛風、使用腎毒性的藥物(非甾體類抗炎藥等等)。大多數(shù)慢性腎臟病患者會符合這些問題中的1個或者多個。但在術(shù)前要留取血樣標本,行腎功能檢測,以進行術(shù)前術(shù)后腎功能的對比[14]。

5.2 造影劑選擇及用量 與高滲造影劑相比,低滲造影劑引起的腎損傷減少,但等滲造影劑是目前腎損傷最小的造影劑。造影劑可導致紅細胞變形,全身血管擴張,腎內(nèi)血管收縮,以及直接腎小管毒性。這些損害在大于血漿滲透壓的造影劑使用時更常見。大量研究都證實了造影劑的劑量與CIN相關(guān),所以在行PCI手術(shù)時應(yīng)嚴格控制造影劑的使用劑量[14]。

5.3 術(shù)前的血糖水平 楊清等[4]提出,無論既往有無糖尿病,術(shù)前的高血糖均增加CIN發(fā)生率,是CIN獨立危險因素,增加急性心肌梗死患者住院期間死亡率。王喜梅等[15]也得出同樣的結(jié)論,其機制可能為:高血糖可增加腎小管上皮細胞的凋亡。造影劑的毒性作用主要是由于繼發(fā)于腎臟血管收縮而引起的急性腎臟缺血所致,高血糖加重了造影劑的毒性損傷效應(yīng),顯著增加CIN發(fā)生和住院死亡率。高血糖對外周循環(huán)的影響主要是縮血管效應(yīng),在一定程度上加重腎臟的局部缺血。高血糖和造影劑在一定程度上聯(lián)合損傷腎組織,加重了腎細胞凋亡。另外,急性高血糖的部分效應(yīng)可直接影響腎功能和增加造影劑對腎臟的損傷。此外,高血糖抑制血流介導的血管舒張,可能是通過增加氧化應(yīng)激和自由氧化基起作用。氧化應(yīng)激介導的損傷、腎髓質(zhì)缺氧缺血、造影劑導致腎血管收縮等機制造成了腎臟損傷,并且高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿,導致血容量減少及脫水等,進一步增加CIN發(fā)生風險及病情嚴重程度。

5.4 其他危險因素 包括糖尿病、容量不足、腎毒性的藥物、血流動力學不穩(wěn)定及其他合并癥。糖尿病可導致慢性腎損傷,表現(xiàn)為慢性腎功能不全的患者增加造影劑腎病的風險。幾個大型PCI系列研究表明造影劑腎病與血流動力學不穩(wěn)定的關(guān)系,低血壓增加造影劑腎病,因為它增加腎缺血,并且是危重癥患者急性腎衰的危險因素[12]。貧血也為造影劑腎病的一個危險因素[16]。造影劑腎病的發(fā)生風險可能會因為危險因素的增加而急劇增加。并且造影劑腎病危險因素疊加可能會導致透析風險增加。

6 造影劑的使用

6.1 造影劑的選擇 造影劑根據(jù)滲透壓可分為:高滲HOCM:2 000 mOsm/kg,低滲LOCM:(600～800) mOsm/kg,等滲IOCM:290 mOsm/kg。40年來,造影劑的滲透壓逐漸降低到生理水平。在20世紀50年代,只有高于血漿滲透壓(5～8)倍HOCM(例如,泛影葡胺)。在20世紀80年代,低滲造影劑如碘海醇,滲透壓是血漿滲透壓的(2～3)倍。在20世紀90年代,出現(xiàn)了相當于血漿生理滲透濃度的等滲非離子型碘克沙醇。LOCM與HOCM相比,顯著減少造影劑腎病的風險。已證實碘克沙醇是目前對CKD患者及DM患者造成急性腎損傷風險最低的造影劑,等滲造影劑造成的急性腎損傷明顯低于低滲造影劑[14]。美國心臟病學會/美國大學指南指出,伴有慢性腎功能不全的急性冠脈綜合征推薦使用等滲造影劑。

6.2 造影劑用量 造影劑劑量是造影劑腎病的危險因素。對腎功能高風險的患者即使是很小量(30 ml)的造影劑也可以產(chǎn)生不利影響。一般規(guī)則,造影劑的使用劑量不應(yīng)超過基礎(chǔ)腎小球率過濾的兩倍[17]。這意味著對于CKD的患者,若行冠脈造影檢查使用30 ml造影劑,若隨后行PCI手術(shù)使用100 ml造影劑為合理的劑量。

7 造影劑腎病的防治

7.1 避免腎毒性藥物的使用 雖然在這方面沒有徹底透徹的研究,但在造影前幾天避免使用非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑、高劑量的利尿劑、氨基糖苷類及其他腎毒性藥物是合理的。常規(guī)在造影前停用二甲雙胍,這并不是因為二甲雙胍本身具有腎毒性,而是由于如果發(fā)生急性腎損傷后繼續(xù)使用二甲雙胍,可導致乳酸性酸中毒全身性并發(fā)癥和死亡。當急診行造影時患者出現(xiàn)CIN,透析可將二甲雙胍排出體外。一般情況下確認患者未發(fā)生CIN,才繼續(xù)服用二甲雙胍。最后,造影患者是否繼續(xù)服用RASS抑制劑仍存在爭議。

7.2 水化治療 水化治療可以預(yù)防造影劑腎病的作用是比較成熟的。水化治療預(yù)防CIN的可能機制: PCI術(shù)前靜脈補液可糾正亞臨床脫水,術(shù)后補液可減輕造影劑引起的滲透性利尿,水化治療可對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng),減輕球管反饋,降低造影劑在血液中濃度,減緩腎臟血管收縮,增加尿量,減輕腎小管阻塞、減少腎臟縮血管物質(zhì)生成,減輕腎臟髓質(zhì)缺血,直接減輕造影劑對腎小管細胞的毒性[18]。關(guān)于靜脈擴容液的選擇僅有有限的數(shù)據(jù),但結(jié)果都顯示等滲晶體液(生理鹽水或碳酸氫鈉溶液)效果較好。關(guān)于哪種等滲晶體液效果更佳,近年有很多研究結(jié)果不盡相同。有研究認為,1.25%碳酸氫鈉效果優(yōu)于氯化鈉。但From等[19]認為碳酸氫鈉水化不但不能降低CIN發(fā)生,反而可增加CIN發(fā)生。也有研究認為生理鹽水聯(lián)合碳酸氫鈉溶液水化效果更佳[20]。造影后6 h內(nèi)排尿量在150 ml/L以上可減少造影劑腎病的發(fā)生率。因為并不是所有的靜脈輸注的等滲晶體都存留在血管中,要保證尿量最少在150ml/h,必須在造影(1～1.5)ml/(kg·min)的速度靜脈輸注3 h～12 h,造影后持續(xù)輸注6 h～12 h?？诜U容可能會帶來一些益處,但沒有足夠的證據(jù)表明它像靜脈擴容一樣有效。

7.3 透析和血液濾過 造影劑可通過透析去除,但沒有臨床證據(jù)表明預(yù)防性透析能夠減少CIN的風險,即使是在造影的同時或者造影后1 h內(nèi)。但是有報道在造影前6 h,或者造影后12 h～18 h進行血液濾過能夠降低死亡率,對于非常高風險的患者[eGFR 15～ 20 ml/(min·1.73 m2)],在術(shù)后需要血液透析[13]。血液濾過能夠保證足夠的血容量,減少可能惡化造影劑腎病的毒素,保證造影后高風險患者腎功能穩(wěn)定后,減少少尿、容量負荷過重及電解質(zhì)紊亂等與短期死亡率相關(guān)的風險。

7.4 藥物應(yīng)用 目前還沒有被批準的造影劑腎病的預(yù)防藥物,但近年有大量研究,觀察藥物聯(lián)合水化治療療效較單純水化或單純藥物治療好。一個多中心、雙盲、安慰劑對照試驗已證實,抗氧化劑抗壞血栓可減少造影劑腎病[21],近年的多數(shù)研究證實N-乙酰半胱氨酸(NAC)可以減少造影劑腎病[22],認為N-乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑,具有抗自由基損傷、調(diào)節(jié)細胞的代謝活性、維護鈣穩(wěn)態(tài)、抗凋亡等作用,而且能增加一氧化氮的釋放,促進收縮的微循環(huán)血管擴張,改善腎臟微循環(huán)血流。但已發(fā)表的一項薈萃分析[23]認為NAC對降低CIN無作用,其作用機制為:NAC減少肌酐至基線以下,因為它減少了骨骼肌的產(chǎn)生,表現(xiàn)為腎損傷降低。因此,NAC降低SCr并沒有從根本上防治CIN。有研究表明阿托伐他汀也可以減少造影劑腎病,機制可能為:阿托伐他汀通過下調(diào)血管緊張素受體和減少內(nèi)皮素的合成,從而減少腎臟血流灌注不足和局部缺血,以保護腎臟損害的發(fā)生,減少氧化應(yīng)激可能降低CIN發(fā)生風險。多巴胺、鈣通道阻滯劑、心房鈉尿肽以及精氨酸,并沒有被證明可有效預(yù)防造影劑引起的急性腎損傷。甘露醇、速尿和內(nèi)皮素受體拮抗劑可能是有害的。

8 結(jié) 語

造影劑腎病是醫(yī)源性腎損害的原因之一,可造成心肌梗死患者預(yù)后不良。此病主要以預(yù)防為主,發(fā)生后應(yīng)積極處理,必要時需血液濾過或透析治療。若未來能出現(xiàn)對腎臟損傷更小的造影劑,或者減少造影劑使用的心血管手術(shù)方式,也就是如果可以有無風險CIN的心血管手術(shù)進行,預(yù)計主要不良心臟和醫(yī)療并發(fā)癥可以明顯降低。

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R542 R256

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.016

1672-1349(2015)05-0607-04

2015-01-08)

(本文編輯 王雅潔)

山西省長子縣醫(yī)院(山西長子046600),E-mail:546275427 @qq.com