劉 宇,王文君,周 喆,向小平

血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對急性前壁ST段抬高心肌梗死療效及預后的影響

劉 宇,王文君,周 喆,向小平

目的探討血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對急性前壁ST段抬高心肌梗死療效及預后的影響。方法回顧性分析2012年10月—2014年10月本院診治的68例急性前壁ST段抬高心肌梗死患者,行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的臨床資料,按照PCI血栓不同治療方式分成兩組。對照組34例患者采用替羅非班治療,研究組34例患者采用血栓抽吸與替羅非班聯(lián)合治療,觀察并比較兩組冠脈造影指標、臨床療效指標及預后情況。結果兩組術后冠脈造影指標均得到顯著改善,且研究組改善情況更佳,優(yōu)于對照組PCI術后,組內(nèi)、組間比較差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01);研究組臨床療效指標及預后情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對急性前壁ST段抬高心肌梗死療效及預后均具有積極影響,增強PCI手術療效同時可積極改善其預后,具有臨床實際應用價值。

急性前壁ST段抬高;心肌梗死;血栓抽吸;替羅非班

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入手術是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治療臨床首選方案,然而由于手術過程慢血流或無復流現(xiàn)象,冠狀動脈血流再灌注不充分,瀕臨壞死、嚴重缺血的心肌組織血流灌注較難有效恢復,致使患者因心肌缺血而引發(fā)心功能不全;另外血栓碎片和脫落斑塊會引發(fā)微循環(huán)栓塞,進而嚴重影響PCI手術臨床療效及預后情況[1,2]。本研究采用ZEEK血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性前壁ST段抬高心肌梗死患者,取得良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年10月—2014年10月本院診治的68例急性前壁ST段抬高心肌梗死患者行PCI治療的臨床資料,按照PCI血栓不同治療方式分為對照組和研究組。每組34例,對照組男20例,女14例;年齡40歲～80歲(63.23±1.47)歲;發(fā)病時間1 h～12 h(5.23±0.52)h。研究組男21例,女13例;年齡40歲～78歲(61.74歲±1.02歲);發(fā)病時間1 h～10 h(4.17 h±0.35h);患者受教育程度:初中至高中20例,大專至本科26例,本科以上22例。兩組各項基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準:發(fā)病時間≤12 h;持續(xù)胸痛>30 min,舌下含服硝酸甘油癥狀仍未緩解;心電圖≥2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高,肢導≥0.1 mV,胸導≥0.2 mV;均在患者及家屬認真閱讀實驗知情書前提下同意并簽字[3]。排除標準:既往貧血或血小板減少史;肝、腎功能嚴重障礙者;近3月內(nèi)口服抗凝劑(如:華法林等)治療;近6個月內(nèi)有重大手術治療史、出血性疾病史;意識障礙較難完全配合本研究方案順利實施患者[4,5]。

1.3 方法 兩組患者均在冠狀動脈造影前嚼服300 mg阿司匹林(德國拜耳制藥有限公司,J20130078,格每片100 mg),300 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,J20130083,規(guī)格每片75 mg];PCI手術前注射50 U/kg肝素(常州千紅生化制藥有限公司, H32022088,規(guī)格2 ml∶12 500單位)。經(jīng)冠脈造影證實冠狀動脈內(nèi)有血栓負荷后,對照組采用10μg/kg替羅非班(遠大醫(yī)藥中國有限公司,H20041165,規(guī)格100 ml)負荷量在3 min內(nèi)靜脈推注治療,繼以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入,持續(xù)36 h。研究組采用血栓抽吸:采用6F指引導管,首先用0.014導絲通過病變,經(jīng)導絲直接送ZEEK血栓抽吸導管(日本瑞翁公司提供)至病變遠端,持續(xù)負壓抽吸,特殊情況下術中可在冠狀動脈內(nèi)注入(6～12)ml替羅非班,根據(jù)患者殘余狹窄情況選用球囊擴張后置入支架或直接置入支架,與替羅非班(使用方法同對照組一致)聯(lián)合治療。

1.4 觀察指標 冠脈造影(INNOVA2000造影導管機)指標:TIM I血流分級、TIM I血栓積分、校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)、心肌呈色分級(MBG);臨床療效指標: CK峰值、CK-MB峰值、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD);預后指標:ST段回落、不良心臟事件、再發(fā)心肌梗死、出血。

1.5 判定標準 TIM I血流分級主要分為0(無血流灌注,閉塞血管遠端無血流)、Ⅰ(部分造影劑通過,冠狀動脈狹窄遠端較難完全充盈)、Ⅱ(冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈,但顯影及造影劑消除均較慢)、Ⅲ(冠狀動脈遠端完全充盈、消除,與正常冠狀動脈類似)級別越高,效果越佳[6]。TIM I血栓積分:0分～7分,得分越低表示效果越佳;校正的TIM I幀數(shù)(cTFC):0～5幀,幀數(shù)與效果呈正比,心肌呈色分級(MBG):1～5級,級別與療效呈反比[79]。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組內(nèi)及組間比較用t檢驗;計數(shù)用百分比表示,應用χ2檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PCI術前后冠脈造影指標 兩組PCI術后冠脈造影指標均得到不同程度改善,且研究組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組PCI術前后冠脈造影指標比較(±s)

表1 兩組PCI術前后冠脈造影指標比較(±s)

指標 對照組術前術后術前術后t值研究組P MBG(級)0.17±0.13 2.79±0.741)0.20±0.15 2.27±0.571)2)3.246<0.05 CTFC(幀)56.05±10.55 32.26±10.201)57.12±11.24 25.41±7.121)2)3.211<0.05 TIMI血流分級(級)0.50±0.40 2.31±0.361)0.54±0.46 2.80±0.401)2)5.309<0.05 TIMI血栓積分(分)3.28±0.62 0.75±0.341)3.43±0.54 0.22±0.161)2)8.224<0.05與本組術前比較,1)P<0.05;術后組間比較,2)P<0.05。

2.2 兩組PCI術后臨床療效指標 研究組PCI術后臨床療效指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI術后臨床療效指標(±s)

表2 兩組PCI術后臨床療效指標(±s)

組別CK峰值(U/L)CK MB峰值(U/L)LVEF(%)LVEDD(mm)對照組1 988.23±652.36 221.41±76.52 43.26±11.33 56.88±5.74研究組1 761.52±341.85 161.55±48.23 48.57±9.74 53.21±4.79 t值2.035 0 3.858 9 2.072 3 2.862 4 P <0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組預后情況 研究組患者預后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組預后情況例(%)

3 討 論

通過經(jīng)皮冠狀動脈介入手術方案治療ST段抬高型心肌梗死可以及時有效開通相關梗死血管,臨床療效顯著優(yōu)于溶栓治療。但是因為PCI手術治療并不能完全解決ST段抬高型心肌梗死患者一切問題,手術過程很容易發(fā)生“無復流”危險現(xiàn)象,處理起來較棘手,會嚴重影響臨床療效,威脅患者生命安全[10]。分析患者發(fā)生無復流情況很可能與下述因素相關:①病變處重度血栓負荷,球囊擴張導致血栓脫落并堵塞遠端血管;②梗死動脈內(nèi)部存在不穩(wěn)定斑塊,球囊擴張導致斑塊破裂而激活血小板,黏附聚集形成微血栓;③血小板激活后釋放血管活性物質致使微循環(huán)功能下降,影響相關區(qū)域心肌細胞再灌注[11]。在球囊擴張且充分清除血栓,會進一步增強PCI手術臨床療效。

替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,可以競爭性與GPⅡb/Ⅲa受體結合;通過阻礙血小板激活以減少血小板激活過程所釋放的縮血管物質,可有效抑制遠端收縮。另外,替羅非班能夠加速內(nèi)皮型NOS生成,增強內(nèi)皮細胞介導舒血管作用,提升梗死血管TIM I血流分級[12]。本研究結果顯示,兩組經(jīng)PCI術后各項冠脈造影指標均較PCI術前發(fā)生明顯改善,兩組不同治療方案中均含有替羅非班藥物。血栓抽吸與替羅非班聯(lián)合治療后研究組患者冠脈造影指標均顯著優(yōu)于替羅非班組,聯(lián)合方案冠脈造影效果甚佳。血栓抽吸導管可以在較短時間內(nèi)大幅度減少血栓負荷,提升病變處替羅非班藥物濃度,從而起到更好發(fā)揮藥物在病變位置的抗血小板作用。上述兩種治療方式聯(lián)合應用,可達到理想治療目標。

心電圖梗死相關導聯(lián)ST段早期回落提示有效的心肌灌注,與左心室收縮功能、心肌酶學變化以及遠期預后具有良好相關性。本研究結果顯示:研究組LVEF等反映心肌再灌注水平指標明顯改善,顯著優(yōu)于對照組。分析研究組LVEF水平高于對照組原因可能有,血栓減少,血流改善導致梗死血管達到有效持續(xù)性開通,恢復頓抑心肌功能,減少梗死區(qū)擴展,進而改善左心室重構。關于研究組CK峰值、CK-MB峰值降低情況,考慮可能與有效再灌注挽救瀕死心肌組織相關。進一步探索聯(lián)合方案對急性前壁ST段抬高心肌梗死預后的影響。研究組各項預后指標(不良心臟事件、再發(fā)心肌梗死、出血等)均顯著優(yōu)于對照組,說明聯(lián)合方案可良好改善患者預后,具有可行性[13]。然本研究因樣本量不足、實驗時間有限等諸多因素限制,尚未對患者經(jīng)聯(lián)合治療后心理狀態(tài)及生活質量改善情況予以針對性分析,還有待進一步臨床實驗探索給予驗證。

急性前壁ST段抬高心肌梗死患者應用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療,不僅可增強PCI手術療效,同時還可積極改善患者預后。

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2015-01-22)

(本文編輯 王雅潔)

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