康慧芳,郭江林

重組人腦利鈉肽在急慢性心力衰竭中的應(yīng)用

康慧芳,郭江林

目的觀察重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療急慢性心力衰竭的療效和安全性。方法68例急慢性心力衰竭及急性冠脈綜合征患者,隨機分成治療組和對照組,各34例?；颊呋A(chǔ)治療根據(jù)我國對急性冠脈綜合征、急/慢性心衰的相關(guān)指南,采用優(yōu)化方法。治療組在基礎(chǔ)治療上加用rhBNP,觀察兩組治療前后BNP/NT-proBNP水平、臨床表現(xiàn)、遠期再住院率評估療效和安全性。結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對照組;治療組NYHA分級改善、NT-proBNP值下降、6 min步行試驗提高人數(shù)均高于對照組,且上述各項差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組3個月和6個月再住院率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論重組人腦利鈉肽能顯著改善急慢性心力衰竭患者的臨床癥狀,安全性好,可降低再入院率,可作為一線用藥。

急慢性心力衰竭;重組人腦利鈉肽;療效;再住院率

心力衰竭是指在各種致病因素作用下,心臟收縮和/或舒張功能障礙,心輸出量絕對或相對不能滿足機體組織代謝需要的病理過程。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)也稱慢性充血性心力衰竭,是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿,也是臨床極為常見的危重癥,已成為一個主要的公共健康問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全世界心衰發(fā)病率接近2%,且影響了2%～ 10%的65歲以上老人[1]。對我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查表明,我國成年人心衰的總體患病率為0.9%,在55歲～74歲的人群中發(fā)病率達到了1.3%,目前在35歲～74歲成年人中約有400萬的心衰患者。根據(jù)目前數(shù)據(jù)估計,隨著急性心血管疾病的治療和人口老齡化,心衰發(fā)病率將在接下來的幾十年繼續(xù)攀升[2]。因此,慢性心力衰竭的治療逐漸發(fā)展為全世界心血管病學(xué)者研究的熱點,臨床上非常需要一種藥物來加入到CHF的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療中,以進一步改善患者的生存率和生活質(zhì)量。凍干重組人腦利鈉肽(新活素、rhBNP)是一種通過基因重組技術(shù)合成的內(nèi)源性激素,具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性,可以有效改善心力衰竭患者的血流動力學(xué)障礙。本研究采用對照、前瞻性觀察的方案,觀察急慢性心力衰竭及急性冠脈綜合征患者在應(yīng)用新活素后各項心力衰竭相關(guān)指標(biāo)的變化,及遠期再住院率,評價其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年6月—2013年6月住院治療的急性冠脈綜合征;急慢性心力衰竭患者共68例,年齡40歲～86歲,男性39例,女性29例,經(jīng)臨床癥狀、體征、NT-p roBNP值、心電圖、胸部X線及彩色多普勒超聲等檢查,心功能按NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ級～Ⅳ級,排除心包、肺部、嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤等疾病。隨機分成治療組和對照組,兩組病例比例為1∶1。

1.2 方法 入選至治療組和對照組的患者由臨床醫(yī)師決定選擇急診介入治療、溶栓治療或內(nèi)科保守治療,例如應(yīng)用ACEI或ARB、β-阻滯劑、抗血小板藥物、利尿劑等;亦可酌情采用介入治療、溶栓治療等。兩組均應(yīng)先給予標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)治療,治療組加用新活素(成都諾迪康生物制藥有限公司),且在新活素完成治療療程后,繼續(xù)維持基礎(chǔ)治療。開始時先給予負荷劑量(1.5 μg/kg),靜脈推注(3～5)min,繼以維持劑量(0.010～ 0.015)μg/(kg·min),持續(xù)靜脈輸注72 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察用藥前后兩組的臨床癥狀(胸痛、呼吸困難、頸靜脈充盈、水腫等)、體征(肺部啰音、雙下肢水腫等)、生命體征、24 h尿量,記錄用藥

前后NT-p roBNP值和心功能分級。以6 min步行試驗評估兩組治療前后耐力和勞力性癥狀。隨訪1月、3月、6月觀察再住院率評估療效和安全性。全部病例在治療前后均進行了肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白T/I、心電圖、胸片X線、心臟彩超等檢查。

1.4 療效評定 療效判定分為3級:顯效為心功能改善2級,臨床癥狀、體征明顯緩解;有效為心功能改善1級,臨床癥狀、體征減輕;無效為心功能無改善,臨床癥狀、體征無改善或加重。對兩組患者分別隨訪6個月,觀察兩組患者1個月、3個月、6個月再住院率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行計算。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,統(tǒng)計采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示,差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 治療組總有效率為91.18%,優(yōu)于對照組的73.53%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)變化情況 兩組治療后較治療前NYHA心功能分級、NT-proBNP值,6 min步行試驗提高有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組比對照組患者住院時間短,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前后NYHA分級比較例

表3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別NT proBNP(pg/ml)治療前治療后住院時間(d) 6 min步行試驗提高(例)治療組4 070.61±550.00 1 713.59±475.501)2)11.97±3.95 291)對照組3 898.05±628.28 1 106.20±389.301)14.04±4.78 20與本組治療前比較,1)P<0.05;組間治療后比較,2)P<0.05。

2.3 兩組患者再入院率比較 兩組隨訪一個月再入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,3個月和6個月差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者再入院率比較%

3 討 論

2007年中國慢性心衰指南指出,治療心力衰竭的短期目標(biāo)是改善患者的癥狀和穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài),主要目的是減少住院和死亡率。然而對于心衰這樣由多種復(fù)雜基礎(chǔ)病因誘發(fā)的綜合征,尚缺乏處理這類患者明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]。一直以來,臨床上用于治療心衰的三聯(lián)療法,由于自身的局限性,使治療遇到了困難。目前需要臨床醫(yī)生正確認識已有藥物的使用指征和提高用藥水平。新型血管擴張劑腦利鈉肽是突破心力衰竭治療瓶頸階段的有前景藥物,臨床研究結(jié)果證實它能夠明顯提高心衰患者的臨床改善機會。

凍干重組人腦利鈉肽(新活素,rhBNP)是一種通過基因重組技術(shù)合成的、分子量為3 464Da的生物制劑,與內(nèi)源性BNP具有相同的氨基酸排列序列、空間結(jié)構(gòu)和生物學(xué)活性[4]。rhBNP于2001年經(jīng)美國食品與藥物管理局批準(zhǔn),在美國上市用于急性失代償性心力衰竭患者的臨床治療,2005年歐洲心臟病學(xué)會將其列入慢性心力衰竭的治療指南。有多中心臨床研究證實,rhBNP治療急性失代償性心力衰竭安全可靠[5]。2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會將rhBNP列入急性心力衰竭的治療指南[6]。rhBNP能阻滯頑固性心力衰竭時激活的腎上腺能、RAAS和內(nèi)皮素系統(tǒng)[7]。它通過擴張腎小球的入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收,提高了腎小球濾過率,增強了鈉的排泄,產(chǎn)生明顯的利尿作用。以上機制降低了體循環(huán)阻力,減少了心室后負荷[8]。rhBNP可以減少腎素和醛固酮分泌,拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓作用,降低循環(huán)容量,減少心室前負荷,改善血管和腎臟血流動力學(xué)平衡[9],利尿排鈉而不影響鉀離子和肌酐。心肌梗死后左心室重構(gòu)(LVRM)是急性心肌梗死后進行性發(fā)展的病理生理過程,這一過程不僅使急性心肌梗死患者心功能嚴(yán)重受損,并發(fā)癥增多,而且死亡率亦明顯升高。目前,接受再灌注治療可以限制急性心肌梗死患者LVRM,改善左室功能,這已得到大量循證醫(yī)學(xué)的證實。心肌梗死合并嚴(yán)重心衰患者不具備行再灌注治療的條件,故藥物治療尤為重要?；蛑亟M人腦利鈉肽擴張血管的特點是選擇性擴張冠脈循環(huán)和肺循環(huán)血管床,從而使冠脈循環(huán)阻力明顯減低,心肌耗氧量明顯減少。rhBNP沒有正性肌力和正性心率作用,不增加心肌耗氧,不誘發(fā)心律失常,故尤其適用于缺血性心肌病的治療[10]。

本研究觀察到患者用藥30 min起顯著緩解呼吸困難,改善全身癥狀;與利尿劑合用增加尿量;可顯著降低患者NT-p roBNP水平30%以上,改善治療及預(yù)后;不影響患者腎功能,觀察到降低肌酐水平的現(xiàn)象;為心梗后心衰患者贏得再灌注治療機會;低血壓發(fā)生率為2%,與說明書中的1.9%相符。

rhBNP可改善急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作、急性冠脈綜合征患者臨床癥狀,安全性好,可降低再住院率,可以作為CHF一線用藥。但是,由于本研究樣本量中急性冠脈綜合征病例數(shù)較小,因此尚需進一步臨床試驗證實。

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R541 R256

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.043

1672-1349(2015)05-0672-03

2014-07-13)

(本文編輯 王雅潔)

山西省晉中市第一人民醫(yī)院(山西晉中030600), E-mail:kanghui1982@sohu.com