王清海,陶 軍,陳利國(guó),李 榮,靳利利,李典鴻,蘇 慧

理論探索·

高血壓中西醫(yī)結(jié)合診治方案建議

王清海,陶 軍,陳利國(guó),李 榮,靳利利,李典鴻,蘇 慧

高血壓;中西醫(yī)結(jié)合;脈脹;血脈辨證

近20年來(lái),我國(guó)高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步。但高血壓患病率還在繼續(xù)升高,高血壓的防治任務(wù)艱巨[1]。臨床實(shí)踐表明,中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓有效,但也存在許多不足,例如高血壓的中醫(yī)病名、概念、內(nèi)涵、診斷、辨證、中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)等方面均需要進(jìn)一步探討。從中醫(yī)血脈理論入手,對(duì)高血壓的中醫(yī)概念、內(nèi)涵、診斷及治療思路進(jìn)行新的探討,形成高血壓中西醫(yī)結(jié)合診治的系統(tǒng)方案,便于詮釋高血壓的中醫(yī)病變實(shí)質(zhì),提高西醫(yī)結(jié)合臨床療效。建議用脈脹作為高血壓的中醫(yī)病名,更加貼近高血壓血管疾病的概念和內(nèi)涵,提出脈脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型,解決高血壓患者不同臨床表現(xiàn)的診斷問(wèn)題;根據(jù)高血壓是否合并血管病變,按照病在血、病在脈的不同階段進(jìn)行血脈辨證,有可能提高高血壓的中醫(yī)療效。

1 高血壓的中醫(yī)病名:脈脹

1.1 脈脹的提出 中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒有與高血壓相對(duì)應(yīng)的病名,近代中醫(yī)學(xué)多根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“眩暈”“頭痛”“肝風(fēng)”“風(fēng)陽(yáng)”等范疇。但這些病名在臨床上都不能合理解釋高血壓的病因病機(jī),相反,很多眩暈和頭痛與高血壓無(wú)關(guān),甚至是低血壓。因此,以高血壓血管疾病的臨床特征為基礎(chǔ),系統(tǒng)研究高血壓的中醫(yī)概念、合理解釋其病因病機(jī),闡釋高血壓的中醫(yī)理論內(nèi)涵和外延,提出新的中醫(yī)藥治療方法,是我們目前面臨的重要課題[2]。

本課題組研究發(fā)現(xiàn),高血壓的發(fā)病機(jī)制與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“脈脹”的論述極為相似。《靈樞·脹論》云:黃帝曰:脈之應(yīng)于寸口,如何而脹?岐伯曰:脈大堅(jiān)以澀者,脹也。脈脹即血脈脹滿,是在各種原因的作用下導(dǎo)致以“脈搏脹滿”為特征的一類疾病,屬于“血脈”疾病,主要病位在血和脈,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“高血壓是一組以動(dòng)脈血壓持續(xù)增高為主的血管綜合征”的概念基本一致。我們把“脈脹”作為高血壓的中醫(yī)病名,取代一直以來(lái)中醫(yī)內(nèi)科沿用的“眩暈”“頭痛”等模糊的概念,提出一套以“血脈辨證”為特色的中醫(yī)藥防治高血壓的治療方案,并在臨床上試用,實(shí)踐表明,該方案有利于臨床操作及提高中醫(yī)藥治療高血壓的臨床療效[2,3]。

1.2 脈脹的理論內(nèi)涵 “脈脹”一詞來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》云:“營(yíng)氣循脈,衛(wèi)氣逆為脈脹。”“黃帝曰:脹者焉生?何因而有?岐伯曰:衛(wèi)氣之在身也,常然并脈,循分肉,行有逆順,陰陽(yáng)相隨,乃得天和,五臟更始,四時(shí)順序,五谷乃化。然后厥氣在下,營(yíng)衛(wèi)留止,真邪相攻,兩氣相搏,乃合而為脹也”。說(shuō)明脈脹是營(yíng)衛(wèi)氣血的病變,是由于各種原因,導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)氣血在脈內(nèi)運(yùn)行異常,最終導(dǎo)致血脈壓力增大,血脈脹滿的疾病。通常早期病位在血,可由于火熱迫血、血液上行,或氣血郁滯、血流遲滯,或氣虛推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致血液遲緩,或痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),瘀塞不通等導(dǎo)致血液不暢,血脈內(nèi)壓力增高,相當(dāng)于單純性高血壓而無(wú)合并動(dòng)脈硬化階段;繼續(xù)發(fā)展,病及于脈,可由于痰濁瘀血侵蝕脈絡(luò),引起血脈阻滯不暢甚至不通,相當(dāng)于高血壓合并動(dòng)脈硬化甚至斑塊形成階段;如果治療不當(dāng),病情進(jìn)一步發(fā)展,可引起臟腑功能失調(diào),出現(xiàn)腦脹(腦血管、眼底病)、心脹(冠心病、心衰)、腎脹(腎衰),甚至中風(fēng)偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥階段[4]。

1.3 脈脹與高血壓——新的中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn) 近年來(lái),高血壓屬于血管疾病的概念,得到了國(guó)內(nèi)外專家們的高度認(rèn)可,而從血脈理論來(lái)解釋高血壓的病理,用脈脹作為高血壓的中醫(yī)病名,發(fā)現(xiàn)二者從生理、病理、診斷、治療等方面均具有高度一致性。因此,可以認(rèn)為,脈脹可能是中西醫(yī)結(jié)合診治高血壓的比較合適的結(jié)合點(diǎn)[5,6]。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.3.1 脈脹與高血壓的理論基礎(chǔ)

1.4.1 心主血脈與血壓 血液的流動(dòng)由心的推動(dòng)、血液的質(zhì)量和脈道的約束,共同構(gòu)成營(yíng)衛(wèi)氣血循環(huán)運(yùn)行的理論基礎(chǔ),即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云之“心主身之血脈”。血壓的形成由心的泵功能、血液的質(zhì)量和血管通道共同組成循環(huán)系統(tǒng),所以心、血、脈共同構(gòu)成的“血脈理論”與血壓形成生理概念是一致的。

1.3.2 脈脹與高血壓 高血壓是指動(dòng)脈內(nèi)壓力的升高。脈脹是指由于營(yíng)衛(wèi)氣血在脈道中運(yùn)行異常,導(dǎo)致脈內(nèi)壓力增大,脈搏脹滿,臨床上出現(xiàn)“脈大、堅(jiān)、澀”(《靈樞·脹論》)等體征變化,早期可無(wú)任何不適,也可以出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥狀。如果脈管破裂,可引起出血。這與血壓升高甚至破裂出血的機(jī)制高度一致。

1.3.3 脈脹診斷與血壓檢查 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行血壓測(cè)量是用血壓計(jì),血壓的測(cè)量部位在肱動(dòng)脈,測(cè)量血管內(nèi)的壓力大小來(lái)評(píng)判血壓高低,當(dāng)血壓超出一定范圍,高出一定數(shù)值時(shí),稱為高血壓。而中醫(yī)自古以來(lái)就直接根據(jù)脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)弱及脈形的變化來(lái)判斷血脈的變化,進(jìn)而判斷全身的疾病。如果脈像和緩有力、不徐不疾、不大不小、三部皆得是正常脈像,稱為“平脈”。如果脈體出現(xiàn)大、堅(jiān)、弦、澀等變化時(shí)稱為“脈脹”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云∶“帝曰:脈之應(yīng)于寸口,如何而脹?伯曰:其脈大堅(jiān)以澀者,脹也”。

2 診 斷

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血壓測(cè)量:參照《中國(guó)高血壓防治指南》的定義[7]。癥狀與體征:早期和中青年患者可有眩暈、頭痛、心煩心悸、失眠多夢(mèng)、急躁易怒、面潮紅、乏力等癥狀,老年患者及部分中青年患者也可癥狀輕微或無(wú)臨床癥狀。老年患者則可見脈弦大而重按無(wú)力。舌紅或淡胖,苔薄白或薄黃,或苔白厚膩等。超聲檢查:早期動(dòng)脈內(nèi)膜無(wú)異常,進(jìn)一步發(fā)展,可見頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成,甚至頸動(dòng)脈狹窄或閉塞等?；?yàn)檢查:可見血脂升高、血液黏度升高、同型半胱氨酸升高等。

2.2 臨床分型 眩暈型:頭暈,眼花,甚至站立不穩(wěn),頭重腳輕,走路有搖擺感。平素時(shí)伴有胸悶、惡心、嘔吐、耳鳴、頭重或脹悶不適等感覺。頭痛型:主證:頭痛,頭脹,目赤,耳鳴,頭痛主要在雙側(cè)顳部,也可以在顛頂、前額、左側(cè)或右側(cè)頭痛等癥狀?；旌闲?頭痛和頭暈并行或者交替,伴耳鳴、面潮紅,急躁易怒,心煩失眠等癥狀。無(wú)癥狀型:無(wú)臨床癥狀,或偶有疲勞,頭脹等不適,而血壓升高,多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。

3 治療原則

總原則:疏其血?dú)?令其條達(dá),而致和平(《內(nèi)經(jīng)》),控制血壓水平,減少并發(fā)證的發(fā)生。急則治其標(biāo):《靈樞·脹論》云:無(wú)問(wèn)虛實(shí),工在疾寫。當(dāng)血壓處于高位,脈弦有力時(shí),當(dāng)急則治其標(biāo),首選瀉法,如針刺、放血、清火、平肝、活血、化痰等法治療?？陕?lián)合靜脈用降壓藥物,盡快使血壓回復(fù)到一個(gè)合適的水平,緩則治其本:當(dāng)血壓升高但不緊急時(shí),當(dāng)辨證求因,審因論治,謹(jǐn)查陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期。

4 治療措施

4.1 病在血 相當(dāng)于單純血壓升高,尚未合并動(dòng)脈硬化及斑塊形成階段。

4.1.1 陰虛證 臨床表現(xiàn):眩暈、頭痛、目眩,心煩少寐,五心煩熱,口干而不欲飲,盜汗,耳鳴腰酸,舌紅少津,苔少或無(wú),脈細(xì)數(shù)。治法:滋腎養(yǎng)陰。參考方藥:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。常用藥物:牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、龜板、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳、甘草。

4.1.2 陽(yáng)亢證 臨床表現(xiàn):頭痛頭脹,顏面潮紅,心煩急躁,口干耳鳴,失眠多夢(mèng),舌紅苔黃或白,脈弦或滑或數(shù)。治法:平肝潛陽(yáng),參考方藥:天麻鉤藤飲。常用藥物:天麻、鉤藤、石決明、生地、丹皮、白芍、懷牛膝、黃芩、夏枯草、生牡蠣、甘草等。肝火亢盛者用龍膽瀉肝湯:龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、地黃、甘草。

4.1.3 火熱證 臨床表現(xiàn):頭脹頭痛,面紅目赤,急躁易怒,口干欲飲,大便干燥,舌紅苔黃燥,脈弦數(shù)有力。治法:清火平肝,參考方藥:龍膽瀉肝湯加減。常用藥物:龍膽、梔子、黃芩,夏枯草、生地黃、柴胡、車前草、石決明、生牡蠣、大黃等。

4.1.4 氣虛證 臨床表現(xiàn):眩暈、乏力、肢體困倦、心季氣短,勞則加劇,舌淡紅,苔薄白膩,脈弦滑,輕取力尚可,重按則虛。治法:健脾益氣,參考方藥:四君子湯加減。常用藥物:黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等。

4.1.5 痰濁證 臨床表現(xiàn):眩暈、頭痛、頭重如蒙,胸悶作嘔,甚至嘔吐痰涎,舌淡胖,有齒痕,苔白膩或滑,脈滑或沉細(xì)。治法:化痰祛濕。參考方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥物:半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、白芷、蒼術(shù)、川芎、膽星、吳茱萸等。

4.1.6 血瘀證 臨床表現(xiàn):頭痛,頭暈,肢體麻木。唇甲瘀暗,舌質(zhì)淡暗,有瘀點(diǎn),舌下脈絡(luò)瘀滯,苔薄白,脈細(xì)或細(xì)澀。治法:活血通脈。參考方藥:血府逐瘀湯加減。常用藥物:當(dāng)歸、紅花、地龍、川芎、桃仁、赤芍等。

4.1.4 氣郁/氣滯證 臨床表現(xiàn):頭痛,頭暈,表情郁悶,喜嘆息,胸悶不舒,脅脹噯氣,舌質(zhì)瘀暗,苔薄白,脈弦澀。治法:疏肝理氣。參考方藥:逍遙散加減。常用藥物:逍遙散,當(dāng)歸、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、白芍、薄荷、生姜。

4.2 病在脈 該階段是脈脹的持續(xù)發(fā)展,逐漸影響到脈管的變化,如脈管僵硬,裹挾無(wú)力,或脈搏攣縮,相當(dāng)于高血壓合并動(dòng)脈痙攣、硬化、斑塊形成甚至狹窄階段。

4.2.1 脈絡(luò)絀急證 臨床表現(xiàn):頭痛,眩暈,肢體麻木,一過(guò)性握物無(wú)力,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脈弦緊。治法:溫陽(yáng)散寒,活血通脈。參考方藥:當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥物:制附子、干姜、桂枝、元胡、陳皮、天麻、紅花、當(dāng)歸、炙甘草。

4.2.2 脈絡(luò)痹阻證 臨床表現(xiàn):頭暈,頭昏沉,胸悶,肢體麻木,行走不利,舌淡暗苔白,脈堅(jiān)實(shí)而大。頸動(dòng)脈彩超或血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化或者有不同程度狹窄。治法:溫陽(yáng)益氣,活血通脈。參考方藥:黃芪桂枝五物湯加減。常用藥物:黃芪、桂枝、赤芍、當(dāng)歸、川芎、牛膝、桃仁、雞血藤、甘草等。

4.2.3 痰瘀附壁證 臨床表現(xiàn):慢性眩暈,程度較輕,可見于老年單純收縮期高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成,病程長(zhǎng),臨床見頭暈、頭重、神疲乏力、胸悶、惡心、納呆、或者無(wú)明顯癥狀,舌淡、苔白膩、脈弦滑等癥。彩色多普勒超聲可明確診斷。治法:逐瘀化痰,軟堅(jiān)散結(jié)。常用方藥:補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。常用藥物:地龍、水蛭、陳皮、鱉甲、當(dāng)歸、法半夏、紅花、川芎、桂枝、黃芪、炙甘草等。

4.2.4 血脈閉塞證 臨床表現(xiàn):高血壓病史,合并肢體麻木,疼痛,或者突然出現(xiàn)劇烈胸痛胸悶,或者中風(fēng)偏癱,半身不遂,語(yǔ)言不利,舌暗,邊有瘀點(diǎn),苔白,脈沉澀。相當(dāng)于缺血性中風(fēng),頭顱CT可以明確診斷。治法:活血逐瘀,疏通經(jīng)脈。參考方藥:抵擋湯或血府逐瘀湯加減。常用藥物:黃芪、赤芍、桃仁、紅花、地龍、川芎、栝蔞皮、桂枝、郁金、元胡、天麻等。

5 急癥的處理

脈脹急癥是指由某種誘因引起的氣血上沖,脈搏脹滿,引發(fā)全身不良反應(yīng),如果不能及時(shí)處理,將甚至引發(fā)心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓急癥、高血壓危象、惡性高血壓、高血壓腦病等高血壓急癥。臨床上一般按兩種類型辨證施治,必要時(shí)聯(lián)合西藥及靜脈用藥(略)。

5.1 熱郁血涌證 臨床表現(xiàn):頭痛頭脹,面紅面熱,急躁易怒,氣粗口干,目赤耳鳴,大便干燥,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法:瀉熱解毒、涼血散瘀。參考方藥:羚羊鉤藤湯合犀角地黃湯加減。常用藥物:水牛角、生地、丹皮、白芍、鉤藤、羚羊骨、懷牛膝、黃芩、梔子、澤瀉、生牡蠣、龍膽草、甘草等。中成藥:若意識(shí)昏憒者,則可配合灌服安宮牛黃丸,或靜脈滴注清開靈注射液、醒腦靜注射液等。降血壓藥物:烏拉地爾、酚妥拉明等靜脈用藥。

5.2 風(fēng)痰上擾證 臨床表現(xiàn):頭暈?zāi)垦?惡心嘔吐,胸脘痞滿,語(yǔ)塞,神志不清或已清,甚者半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌質(zhì)暗紅或暗淡,苔白膩,脈弦滑。治法:理氣化痰,熄風(fēng)通絡(luò)。參考方藥:溫膽湯加減。常用藥物:陳皮、竹茹、枳實(shí)、半夏、膽星、石菖蒲、代赭石、天麻、牛膝等。各型急證均可配合針刺耳垂放血,或針刺足背的太沖、沖陽(yáng)等穴位,達(dá)到緊急降壓的目的。

6 現(xiàn)代藥物治療

參照《中國(guó)高血壓防治指南》(略)[7]。

7 生活調(diào)護(hù)

根據(jù)天人合一和陰陽(yáng)平衡的原則,重點(diǎn)是從改變生活方式入手,從日常生活中預(yù)防和治療高血壓。包括起居有常、飲食有節(jié)、勞逸有度、調(diào)暢情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等方面(略)。

[1] 胡大一,馬長(zhǎng)生,王顯.心臟病學(xué)實(shí)踐2010——中西醫(yī)結(jié)合卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1-5.

[2] 王清海.高血壓病的中醫(yī)臨床難題與對(duì)策[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2008,26(6):1137-1138.

[3] 王清海.論高血壓的中醫(yī)概念與病名[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2008,26(11):2321-2323.

[4] 張蕾,郭勁鵬,王清海.論中醫(yī)血脈理論的臨床意義[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(5):475.

[5] 劉光輝,張會(huì)永,張哲等.脈病的內(nèi)涵與外延[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(5):1018-1020.

[6] 李廣浩,沈琳,周端.研讀《內(nèi)經(jīng)》含英咀華——高血壓病中醫(yī)病名,病位與病機(jī)理論初探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,2( 38)2:134-136.

[7] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010 [J].中華高血壓雜志,2011,19:701-743.

R544 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.039

1672-1349(2015)05-0664-03

2014-08-13)

(本文編輯 王雅潔)

廣東省中西醫(yī)結(jié)合高血壓專業(yè)委員會(huì)(廣州510095),E-mail:wqhai282@sina.com