趙 微，王凱飛，曹江濤，張 威，左振華，管希周（解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853）

·經(jīng)驗交流·

抗生素藥物敏感試驗分析為主導(dǎo)的臨床感染教學(xué)模式探討

趙 微，王凱飛，曹江濤，張 威，左振華，管希周（解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853）

目的：明確抗生素藥物敏感試驗在臨床感染教學(xué)中的作用，探索改進感染教學(xué)方法。方法:分析臨床感染教學(xué)中的難點及教學(xué)方法的不足之處，建立以抗生素藥物敏感試驗結(jié)果分析為主導(dǎo)的臨床感染教學(xué)模式，運用該教學(xué)模式解決上述難點并改進教學(xué)方法。結(jié)果：以抗生素藥物敏感試驗為主導(dǎo)的教學(xué)模式可以串聯(lián)感染相關(guān)領(lǐng)域知識，明確感染學(xué)習(xí)目標，還可以豐富并完善教學(xué)方法并指導(dǎo)學(xué)員根據(jù)感染診療思路進行臨床運用。結(jié)論：以抗生素藥物敏感試驗分析為主導(dǎo)的臨床感染教學(xué)模式，能有效克服臨床感染教學(xué)中的難點并改善教學(xué)方法，有助于提高學(xué)員感染理論和臨床診療水平。

抗生素敏感試驗；感染；教學(xué)模式

感染性疾病是長期以來威脅人類生命健康的最主要疾病之一。人類投入了大量資金、財力和物力不斷地研究生產(chǎn)新的抗生素，但由于抗生素的日益濫用反而導(dǎo)致了更加嚴重的抗生素耐藥情況[1]。當(dāng)引起全球性恐慌和關(guān)注的超級耐藥菌出現(xiàn)時，許多學(xué)者意識到一味研究更高級的抗生素并不能解決“道高一尺、魔高一丈”的窘境。專家們呼吁應(yīng)該同時把更多的資源和力量投入到抗生素耐藥的預(yù)防即合理使用抗生素方向，因此更加需要強化對各級醫(yī)務(wù)人員進行臨床感染教學(xué)，培養(yǎng)更多合理使用抗生素的臨床專家。通過提高醫(yī)務(wù)人員的整體抗感染水平來達到減少抗生素耐藥產(chǎn)生的目的。筆者從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病臨床診療工作多年，以合理用藥作為目標，積極加強感染教學(xué)，取得了病區(qū)醫(yī)院感染率、抗生素耐藥率逐年下降的優(yōu)異效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床感染教學(xué)中存在的難題分析

1.1 感染相關(guān)知識欠全面，知識水平差異大

感染是多學(xué)科知識的綜合，學(xué)員要全面掌握包括微生物、藥理、放射影像、免疫、病理生理及臨床各?？频缺姸囝I(lǐng)域知識往往有較大難度，加上不同來源的學(xué)員感染相關(guān)基礎(chǔ)理論和臨床實踐水平參差不齊，這就導(dǎo)致教員在備課時較難兼顧不同層次學(xué)員相關(guān)基礎(chǔ)知識掌握度的差異，同時也很難掌握課件中基礎(chǔ)和臨床知識的深淺度。比如研究生學(xué)員理論基礎(chǔ)較扎實但接觸臨床病例較少缺乏感性認識的累積，而來源于基層醫(yī)院的學(xué)員對于純理論的教學(xué)內(nèi)容理解及銜接則困難較大，這就要求教員有一個串聯(lián)基礎(chǔ)知識并能結(jié)合臨床實踐的教學(xué)思路來引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)。

1.2 教學(xué)方法單一，缺乏雙向交流

授課教員在感染教學(xué)中講課方法單一，講授理論為主，不能有效結(jié)合臨床實際并闡明理論。這樣的教學(xué)方法無法調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和自主性，不利于培養(yǎng)自學(xué)能力和創(chuàng)新思維。現(xiàn)在很多醫(yī)院喜好給學(xué)員講各種高大上的臨床指南，它們涵蓋了大量的基礎(chǔ)及臨床信息，對臨床診治的指導(dǎo)作用確實很大。然而，指南比較適合高年資專科醫(yī)生，對于基礎(chǔ)和臨床知識不夠豐富的學(xué)員就會覺得難以理解吸收而覺得乏味。這樣老師講課因為沒有問題導(dǎo)向而學(xué)生沒有反饋易導(dǎo)致教與學(xué)缺乏雙向交流。如果我們把臨床診療的方法和思路教給學(xué)員，共同分析討論并參與診療過程，就能極大調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和自主性，并達到豐富教學(xué)方法的效果。

1.3 缺乏系統(tǒng)的理論體系

能否解決以上困難的重點在于我們有沒有一個可以教授給學(xué)生的系統(tǒng)理論體系，該體系要求：既能夠串聯(lián)感染所需要的各個領(lǐng)域基礎(chǔ)知識，又能夠有效結(jié)合臨床實際進行分析并最終指導(dǎo)抗感染診療，即所謂的臨床感染診療思路。

2 臨床感染教學(xué)模式的探索

針對以上問題我們探索并嘗試了以抗生素藥物敏感試驗結(jié)果分析體系為主導(dǎo)的臨床感染教學(xué)模式，取得了較好效果，簡述如下。

2.1 抗生素藥物敏感試驗分析為主導(dǎo)的臨床感染教學(xué)思路

臨床感染的主要情節(jié)體現(xiàn)的是病原體、抗生素及機體三者之間的關(guān)系。其中最重要就是病原體和抗生素的關(guān)系，而最直觀體現(xiàn)這種關(guān)系的就是抗生素藥物敏感試驗。對抗生素藥物敏感試驗進行分析既涵蓋了從機體分離的病原菌種類，又體現(xiàn)了各種抗生素對細菌的敏感性，還為最終的臨床治療提供了選擇依據(jù)。因此，從熟悉并理解抗生素藥物敏感試驗入手可以給學(xué)員們提供一條臨床感染分析思路，并可對臨床實際病例進行診療。

2.2 運用抗生素藥物敏感試驗分析進行臨床感染診療的理論依據(jù)

致病菌從患者身體分離，經(jīng)過鑒定和抗生素藥物敏感試驗得到了致病菌的類型和對不同抗生素的敏感或耐藥數(shù)據(jù)。然而，我們不能單純依靠藥物敏感試驗結(jié)果指定的敏感藥物選取治療的抗生素，這是因為體外試驗的結(jié)果并不能完全代表體內(nèi)抗菌的實際效果。臨床還須根據(jù)這些數(shù)據(jù)分析進一步判斷具體耐藥的類型再決定選擇何種抗生素進行治療。以醫(yī)院感染的主要細菌革蘭陰性菌如肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌為例，它們主要通過產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶來水解臨床使用量達80%的β-內(nèi)酰胺類抗生素而產(chǎn)生耐藥。耐藥細菌產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）、AmpC（頭孢菌素酶）及產(chǎn)碳青霉烯酶（金屬酶、KPC酶等）是目前臨床面對的最主要的三大耐藥類型[2]。這條細菌對抗生素耐藥的主線幾乎貫穿了醫(yī)院感染的絕大部分過程。但臨床實驗室除了部分三甲醫(yī)院在出藥物敏感試驗結(jié)果會報ESBLs外，其他耐藥類型AmpC,碳青霉烯酶等都需要專業(yè)的研究機構(gòu)通過復(fù)雜的分子生物學(xué)方法來確定，而無法及時在治療期間提供耐藥類型的報告[3-6]。這樣給臨床醫(yī)師對細菌耐藥類型的診斷帶來了困難，有經(jīng)驗的抗感染專家可以通過抗生素藥物敏感試驗及其他的微生物檢測結(jié)果對這三種主要的耐藥細菌類型進行經(jīng)驗性判讀。這種判讀都是基于這三種耐藥類型如下特征性耐藥表型推理分析出來的。循證醫(yī)學(xué)及指南表明[4-5]：1）產(chǎn)ESBLs細菌對三、四代頭孢菌素一種或多種耐藥，即使抗生素藥物敏感試驗敏感也不推薦使用，而它們對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑類抗生素及碳青霉烯敏感；2）產(chǎn)AmpC細菌對三代頭孢、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑類耐藥，即使抗生素藥物敏感試驗敏感也不推薦使用，而它們對四代頭孢菌素及碳青霉烯敏感；3）碳青霉烯酶對幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對多粘菌素和替加環(huán)素可能敏感[7]。我們把上述邏輯關(guān)系和推理分析過程及其內(nèi)在微生物、藥理及分子生物學(xué)機理詳細教授給學(xué)員，使他們能夠通過抗生素藥物敏感試驗結(jié)果初步判斷患者致病菌的耐藥類型，然后根據(jù)結(jié)果選擇合適的抗生素進行抗感染治療。

2.3 抗生素藥物敏感試驗分析為主導(dǎo)的教學(xué)模式應(yīng)用

2.3.1明確學(xué)習(xí)目的，串聯(lián)基礎(chǔ)結(jié)合臨床 教員備課時從抗生素藥物敏感試驗的要點致病微生物、抗生素藥理等基礎(chǔ)知識為主線開始教學(xué)。當(dāng)結(jié)合具體臨床病例分析時，就指導(dǎo)學(xué)員對相關(guān)涉及的放射影像、免疫、病理生理及臨床各?？频认嚓P(guān)領(lǐng)域知識進行有目標地展開并學(xué)習(xí)?；A(chǔ)知識的串聯(lián)讓學(xué)員明確了學(xué)習(xí)目標，結(jié)合臨床知識的教學(xué)讓學(xué)員知道如何完善實踐水平并能充分發(fā)揮其主觀能動性。

2.3.2豐富現(xiàn)有教學(xué)方法 有了可供分析的理論體系，在課堂上分享思路的同時積極開展提問式教學(xué)并結(jié)合臨床病例進行案例教學(xué)[8]。比如我們選取患者的藥敏結(jié)果讓學(xué)員們討論，同時要求他們判斷耐藥方式及可以選擇的抗生素種類，然后還需要結(jié)合患者的臨床實際選擇最合適的抗生素類型及給藥方式。正是這種把提問式和案例式教學(xué)有效結(jié)合起來的診療思路[7]，極大提高了學(xué)員的參與度及學(xué)習(xí)熱情并加強了和老師的互動，達到了教學(xué)相長的效果。

2.3.3加深感染理論理解，提高臨床實踐水平 通過對抗生素耐藥機理的學(xué)習(xí)及臨床感染診療思路的實際運用講授，學(xué)員們可以從微生物、藥理、分子水平等了解感染的發(fā)生、發(fā)展，并可以結(jié)合臨床實際進行診斷選用合理抗生素進行治療，還可加深學(xué)員們對感染機理的理解，有效提高臨床合理使用抗生素的水平。

3 臨床感染教學(xué)模式應(yīng)用效果

近幾年，我們帶教了住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進修生和臨床藥師等學(xué)員近百名，起初大家對感染學(xué)習(xí)很困惑，不知如何下手。而這些不同來源的學(xué)員各方面基礎(chǔ)知識參差不齊，特別是臨床藥師由于專業(yè)特點的限制，他們的知識面相對較窄且臨床經(jīng)驗不足更增加了感染教學(xué)的難度。通過我們采用從抗生素藥物敏感試驗分析為主的教學(xué)方法培訓(xùn)后，大家有針對性地補充了基礎(chǔ)知識并逐步完善了臨床實踐能力。很多研究生因此選擇了感染作為進一步研究方向，大部分臨床學(xué)員理論水平大幅度提高并能獨立進行臨床病例診療分析，進修生回原單位后成為感染合理用藥的骨干專家。而我們帶教的臨床藥師在藥理基地畢業(yè)理論和臨床考核中均以優(yōu)秀的成績畢業(yè)，受到了醫(yī)院及相關(guān)專家的好評[9]。綜上，我們逐步探索的抗生素藥物敏感試驗分析為主導(dǎo)的教學(xué)方法，具有教學(xué)特色鮮明，思路清晰，教學(xué)方法貼近臨床且具有理論性和實用性兼顧的優(yōu)點。

[1] Bassetti M, Merelli M, Temperoni C, et al. New antibiotics for bad bugs: where are we?[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2013, 12: 22.

[2] Kanj SS, Kanafani ZA. Current concepts in antimicrobial therapy against resistant gram-negative organisms: extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, and multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa[J]. Mayo Clin Proc, 2011, 86(3): 250-259.

[3] Pournaras S, Poulou A, Tsakris A. Inhibitor-based methods for the detection of KPC carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in clinical practice by using boronic acid compounds[J]. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(7): 1319-1321.

[4] Curello J, MacDougall C. Beyond susceptible and resistant, PartⅡ: treatment of infections due to gram-negative organisms producing extended-spectrum β-lactamases[J]. J Pediatr Pharmacol Ther, 2014, 19(3): 156-164.

[5] Delgado-Valverde M, Sojo-Dorado J, Pascual A, et al. Clinical management of infections caused by multidrug-resistant Enterobacteriaceae[J]. Ther Adv Infect Dis, 2013, 1(2): 49-69.

[6] Hakemi Vala M, Hallajzadeh M, Hashemi A, et al. Detection of Ambler class A, B and D β-lactamase among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii clinical isolates from burn patients[J]. Ann Burns Fire Disasters, 2014, 27(1): 8-13.

[7] Bassetti M, Eckmann C, Bodmann KF, et al. Prescription behaviours for tigecycline in real-life clinical practice from five European observational studies[J]. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(Suppl 2): ii5-ii14.

[8] 朱曼，郭代紅，孫艷，等.臨床藥師培訓(xùn)基地帶教模式和方法的探索與思考[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2015，12（1）：53-55.

[9] 郭代紅，孫艷，徐元杰，等.融合職教高教資源，構(gòu)建醫(yī)院藥學(xué)一體化培訓(xùn)模式[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2015，12（1）：43-46.

The exploration of clinical infection teaching mode dominated by antibiotic sensitivity test analysis

ZHAO Wei, WANG Kai-fei, CAO Jiang-tao, ZHANG Wei, ZUO Zhen-hua, GUAN Xi-zhou(Department of Respiratory Diseases, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To determine the effect of antibiotic sensitivity test in clinical infection teaching and improve infection teaching methods.Methods:The difficulties of clinical infection teaching and the deficiency of teaching methods were analyzed, and the clinical infection teaching mode dominated by antibiotic sensitivity test analysis was established. We overcomed the difficulties and deficiency, and improved teaching methods with this new mode.Results:The infection teaching mode dominated by antibiotic sensitivity test analysis can enable students to determine the learning goal of infection and link the infection related knowledge systematically, which also can enrich the method of infection teaching and guide the students for clinical practice according to clinical diagnostic thinking of infection.Conclusion:The clinical infection teaching mode dominated by the antibiotic sensitivity test analysis can overcome the shortcomings in clinical teaching and improve teaching method effectively, which also can help students to improve the theoretical level and the ability of diagnostic and therapeutic in clinical work.

Antibiotic sensitivity test; Infection; Teaching mode

R95

A

1672 – 8157(2015)03 – 0188 – 03

2015-02-21

2015-04-02）

國家自然科學(xué)基金（30873418）

管希周，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事呼吸系統(tǒng)感染基礎(chǔ)及臨床工作。E-mail：gxz301@126.com

趙微，女，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染基礎(chǔ)及臨床工作。E-mail：13810592359@163.com