劉美景 杜曉琴

河南濮陽市油田總醫(yī)院 濮陽 457001

我院神經外科自2008－01—2013－12開展了37例顯微鏡下經鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術，手術順利，術后效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組37例患者中，男17例，女20例，年齡24～59歲，病程6個月～5a，手術時間50～90min，手術效果滿意。術前均經CT或MRI檢查，確診為蝶鞍內占位病變，術后病理診斷為垂體腺瘤。

1.2手術方法經口腔氣管插管全身麻醉后擺好體位，患者面部及鼻腔消毒后鋪巾，雙側鼻腔用0.05%腎上腺素鹽水棉片濕敷鼻黏膜，擺好顯微鏡、電刀、磨鉆，連接吸引器。用鼻腔擴張器撐開術側鼻腔，切開鼻中隔軟骨與骨性鼻中隔交界處鼻黏膜，折斷鼻中隔軟骨，剝離骨性鼻中隔兩側黏膜至蝶竇前壁，咬除骨性鼻中隔，擴張器向上撐開中鼻甲和鼻中隔，暴露蝶竇開口，將蝶竇開口黏膜剝離，充分顯露骨性蝶竇開口及前壁，打開骨性蝶竇前壁，去除蝶竇內分隔，充分暴露鞍底，鑿開鞍底骨質，形成鞍底骨窗，顯露鞍底硬腦膜，穿刺蝶鞍，切開鞍底硬腦膜，取出腫瘤，創(chuàng)面止血，修復鞍底，填塞鼻腔［1］。

2 結果

本組手術患者無死亡，37例經鼻蝶竇垂體瘤切除手術均順利，護理配合滿意，病人術后恢復快。

3 護理

3.1病人準備術前1d訪視病人，向病人介紹手術室環(huán)境，讓病人術前去除飾物、手表、義齒，認真清潔鼻腔。告知病人進入手術室需靜脈輸液、心電監(jiān)護、所用手術體位。簡單介紹與疾病相關的知識及手術入路，讓病人明白經蝶垂體瘤切除切口隱蔽、損傷小、恢復快、住院時間短，但手術后鼻腔需要填塞紗條壓迫止血會引起鼻腔通氣不暢，需要用嘴呼吸，應給予配合，讓病人做好心理準備，解除患者和家屬對堵塞鼻腔的疑慮。

3.2物品準備

3.2.1 器械：消毒縫合用基礎器械一套、經鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除專用滅菌器械包一套，包內的主要器械：鼻腔擴張器、剝離子、吸引頭、腔狀鑷、雙極電凝、小椎板咬骨鉗、蝶竇咬骨鉗、剪刀、取瘤鉗、垂體刮匙、垂體鉤刀等應功能良好，滿足鼻腔狹小范圍操作要求。

3.2.2 儀器：手術顯微鏡及相連的監(jiān)視器一套，術前要進行調試，要求視野清洗，功能完好。加長專用磨鉆一套、雙極電凝器一套、吸引器一套。

3.2.3 一次性物品：棉片、石蠟油棉球、小紗布、縫針、絲線、3－0可吸收線、骨蠟、明膠海綿、碘仿紗條或膨脹海綿、止血紗布、5mL注射器、細長針頭、吸引器連接管。

3.2.4 藥品：平衡液、生理鹽水、腎上腺素、慶大霉素或雙氧水、止血用生物膠。

3.2.5 敷料：大腹包一套及手術衣4～6件。

3.3術中配合

3.3.1 核對病人：核對病人腕帶及病歷信息，查看術前準備，了解術前1d病人體溫飲食及睡眠情況，為病人保暖，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師做好各種穿刺及麻醉。

3.3.2 擺好體位：病人取平臥位，頭后仰，肩下墊一軟枕，病人頭下墊頭圈，檢查身體各個部位，防止受壓，病人面部貼好護眼膜。

3.3.3 協(xié)助消毒：洗手護士提前20min涮手，熟悉各種器械的名稱、用途，并整理器械臺。協(xié)助醫(yī)生用0.25%的碘伏棉球消毒病人的面部及雙側鼻孔，消毒鼻孔時動作要輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。口腔內填塞無菌小紗布。按0.05%的比例配置腎上腺素鹽水溶液，浸濕棉片，用槍狀無齒鑷夾持棉片濕敷雙側鼻腔，目的是為了收縮黏膜血管，減少出血，保持視野清晰。

3.3.4 連接儀器：連接吸引器、雙極電凝、磨鉆、顯微鏡套上無菌保護套，把顯微鏡推至手術床邊調好焦距待用，正確連接監(jiān)視器，以供洗手護士和助手觀看。術者與器械護士并排站在病人的右手側，術者與病人面對面，病人的面部轉向術者約30°。

3.3.5 傳遞器械：用剝離型鼻腔擴張器（前端包繞型）撐開鼻腔，把顯微鏡目鏡拉到術者面前，遞7號刀柄上11號刀片于手術者，弧形切開鼻中隔軟骨與骨性鼻中隔交界處鼻黏膜1cm，折斷鼻中隔軟骨，用鼻中隔剝離子鈍性擴大切口，并進一步剝離骨性鼻中隔兩側黏膜至蝶竇前壁，遞小椎板咬骨鉗咬除骨性鼻中隔，鼻腔擴張器向上撐開中鼻甲和鼻中隔，若找不到蝶竇開口時，器械護士應及時遞上雙極電凝燒灼部分黏膜，顯露蝶竇開口，仍未見開口者，再遞剝離子鈍性分離探查，找到蝶竇開口。備好蝶竇咬骨鉗或磨鉆，穿破蝶竇，并盡量擴大，此時應更換撐開型鼻腔擴張器（前端分開型）以便給術者提供更大的術野。去除分隔，盡量剝離蝶竇內黏膜，常規(guī)留取黏膜送病理，以明確有無腫瘤侵襲。確定蝶鞍后，遞磨鉆磨薄鞍底骨質，再用槍狀咬骨鉗盡量擴大，器械護士應收集好骨片，浸泡在雙氧水中，待腫瘤取出后骨片填回鞍底。準備打開鞍底硬膜時應準備好垂體鉤刀、各種角度垂體刮匙、取瘤鉗，更換垂體吸引頭，及時擦拭雙極電凝。穿刺蝶鞍時，應觀察抽吸情況，以排除動脈瘤和空泡蝶鞍［1］。

3.3.6 標本留取：當瘤體暴露后，在基底膜中央用顯微剪刀將基底膜連同腫瘤一并切取，單獨送病理檢查以明確腫瘤是否為侵襲性生長，根據(jù)腫瘤的大小選用不同的垂體刮匙、取瘤鉗等刮除腫瘤組織，對于質韌硬腫瘤，須配合腫瘤鉗分離腫瘤分塊切除，此時應提醒手術醫(yī)生及時留取標本。洗手護士應將取出的標本及時交給巡回護士妥善保管，做好標記及時送檢，以防遺失。瘤體取出后瘤床用慶大霉素鹽水沖洗，明膠海綿或止血紗布填塞止血，骨片修復鞍底，耳腦膠封閉。清點用物后取出鼻腔擴張器。

3.3.7 縫合鼻黏膜：3－0可吸收線縫合鼻中隔黏膜，用膨脹海綿或碘仿紗條對鼻腔加壓填塞。用雙氧水清洗面部血跡，取出口腔內小紗布。

4 體會

4.1儀器的布局很重要由于手術間儀器設備較多，合理的布局既方便醫(yī)生操作又使手術間整潔。同時限制參觀人數(shù)，減少人員走動，確保儀器運轉正常。

4.2保護好器械手術使用的器械通常比較特殊，精密纖細，并具有一定長度，器械護士應做好充分準備，熟悉手術的操作步驟，掌握各種器械的名稱及使用方法，以便在手術過程中及時準確地進行傳遞，尤其是器械的前端不能磕、碰、戳。傳遞器械時，要將器械的柄端放在醫(yī)生的虎口，無需再次調整握拿器械的方式，使醫(yī)生雙眼不離開顯微鏡并幫助醫(yī)生將操作端放入操作孔。

4.3嚴格無菌操作，防止顱內感染由于手術是經鼻腔到顱底，整個手術過程無菌操作尤為重要。術前要嚴格檢查鼻部清潔準備工作及有無鼻部疾患等，患者進入手術室建立靜脈通道后，應遵醫(yī)囑輸入抗生素。術中嚴格無菌操作，顱內與鼻腔器械盡量分開，如手術開始時擦拭鼻腔的槍狀鑷、吸引頭、鼻腔擴張器應視為污染，放在固定的彎盤內與清潔器械分開，打開鞍底硬膜前及時撤下接觸過鼻腔的器械。手術結束時，用抗生素鹽水沖洗瘤床，防止傷口及顱內感染。

4.4嚴密觀察病情當大型垂體瘤在鞍內部切除后，仍未見鞍隔下陷，提示鞍上仍有腫瘤，這時巡回護士協(xié)助麻醉師給患者增加胸內壓或壓迫勁內靜脈，使顱內壓增加，促使腫瘤降入鞍內，充分切除腫瘤后，可達到視神經、視交叉充分的減壓［2］。手術過程中配合麻醉師嚴密觀察患者的生命體征，保證輸血輸液通暢。術前留置導尿，手術中嚴格觀察尿量、顏色變化，有無尿崩癥發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)尿量突然增加，顏色變淡及時報告手術醫(yī)生。

4.5認真清點用物術前提醒醫(yī)生，手術開始前病人口腔內應填塞小紗布，以免鼻腔內血液或分泌污流入口腔在拔除氣管插管時引起誤吸。術中注意棉片的清點。術后認真記錄鼻腔內填塞的碘仿紗布條，抽出時認真核對，避免遺留體腔。

［1］賀吉群，繆羽翔，謝伏娟，等 .圖解內鏡手術護理［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2012：261－262.

［2］俞春丹，袁堅列 .顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除的手術配合［J］.中國實用護理雜志，2006，22（1）：1A.