顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂原因及處理方式分析

耿炯

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科無錫214023

【摘要】目的分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂原因及處理方式。方法行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的34例患者，其中8例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂。結(jié)合文獻(xiàn)資料與臨床經(jīng)驗(yàn)分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂原因及處理方式。結(jié)果34例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，術(shù)中破裂8例，破裂率23.5%，其中6例經(jīng)及時(shí)搶救恢復(fù)健康，1例術(shù)后重殘，1例術(shù)后死亡。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)充分開放腦池，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，運(yùn)用顯微技術(shù)可有效改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂的幾率及患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；夾閉術(shù)；破裂原因；處理方式

【中圖分類號(hào)】R739.41

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種威脅人體生命健康的腦血管疾病，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。由于腦動(dòng)脈局部血管壁的異常擴(kuò)張產(chǎn)生血管壁異常突起導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中顱內(nèi)動(dòng)脈主干及其分叉處為其好發(fā)部位，致殘率和病死率極高[1]。臨床上常因咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、飲酒等誘發(fā)疾病，表現(xiàn)為大量出汗、劇烈頭痛、血壓增高、嘔吐，甚至失去意識(shí)、抽搐，嚴(yán)重者直接導(dǎo)致死亡。外科手術(shù)夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的較常用方式。隨著醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)器械的不斷提高，其預(yù)后與相關(guān)并發(fā)癥明顯改善，但術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂仍是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。本文主要分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂原因及處理方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013-01—2014-06在我院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者34例，男15例，女19例；年齡25～78歲，平均(45±2.6)歲。28例因突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征、嘔吐等癥狀就診，4例出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙、眼瞼下垂等癥狀就診，2例因體檢發(fā)現(xiàn)癥狀。其中頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部位2例，后交通15例，大腦中分叉處5例，前交通10例，其他2例。術(shù)前病情分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例。34例患者經(jīng)影像學(xué)分析及實(shí)驗(yàn)室檢查均確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，均實(shí)施顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

1.2手術(shù)方法術(shù)前給予患者心理輔導(dǎo)，降低其恐懼心理及緊張情緒，主動(dòng)介紹與疾病相關(guān)知識(shí)，并告知手術(shù)方式、目的、方法預(yù)后及注意事項(xiàng)等，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前禁食水，預(yù)防便秘。34例均完善術(shù)前檢查，病情穩(wěn)定后常規(guī)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

術(shù)式采用翼點(diǎn)入路開顱，其中27例在右側(cè)開顱，7例在左側(cè)開顱。選擇左側(cè)開顱的情況[3]：(1)左側(cè)的額葉血腫較大，便于清除血腫；(2)左側(cè)的A1段為其主要供血來源，便于止血；(3)存在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的其他動(dòng)脈瘤，便于徹底清除動(dòng)脈瘤；(4)瘤頂偏向右側(cè)而瘤頸部位偏左。若雙側(cè)瘤體無顯著差別，以右側(cè)開顱較為常見。術(shù)中應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的不同位置、指向等情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆蛛x、夾閉方式，動(dòng)作應(yīng)小心、輕柔，一旦發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)立即行過度換氣、吸出積血，保持術(shù)野清晰，并通過靜脈滴入甘露醇等降壓藥降低血壓，減少出血，準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈方向阻斷載瘤動(dòng)脈；或吸出積血露出破裂口，行電凝止血或臨時(shí)夾閉破裂口。盡快完成術(shù)中解剖、分離與夾閉。

2結(jié)果

本研究34例行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂8例，破裂率為23.5%。其中3例前交通動(dòng)脈瘤破裂，破裂口位于瘤體頂部與頸部；4例后交通動(dòng)脈瘤破裂，其中3例破裂口位于瘤體頂部與頸部，1例出血量大無法辨認(rèn)出血口；1例為大腦中動(dòng)脈瘤，因出血量大未辨認(rèn)出破裂口。手術(shù)過程中積極處理動(dòng)脈瘤破裂患者，其中6例經(jīng)及時(shí)搶救恢復(fù)健康，1例術(shù)后重殘，1例術(shù)后死亡。

3討論

3.1術(shù)前狀態(tài)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的影響 (1)因動(dòng)脈瘤破裂后的2周內(nèi)部分病人易發(fā)生再次出血，且顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)越多，術(shù)中再次破裂的幾率越大。所以，在患者身體條件允許的前提下，應(yīng)在動(dòng)脈瘤第一次出血的24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可避免因腦血管痙攣導(dǎo)致的腦腫脹或再次出血[4]。(2)對(duì)處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)動(dòng)脈瘤的患者，處于腦血管痙攣期，應(yīng)使用脫水藥進(jìn)行保守治療，病情穩(wěn)定2周后再行開顱手術(shù)。(3)凝血機(jī)制異?；蛱悄虿』颊邞?yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，病情平穩(wěn)后再爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率。(4)術(shù)前應(yīng)行DSA檢查，確定動(dòng)脈瘤形狀、位置及生長方向，并根據(jù)不同病情選擇合適的手術(shù)方式以減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率[5]。

3.2麻醉情況對(duì)術(shù)中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的影響 (1)主要由于麻醉誘導(dǎo)過程欠平穩(wěn)，病人咳嗽、躁動(dòng)，肥胖、頸短等導(dǎo)致插管不順利，反復(fù)移動(dòng)頭部。(2)開顱過程中電鉆振動(dòng)強(qiáng)烈，動(dòng)脈壓增加，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。(3)硬膜剪開時(shí)，顱內(nèi)壓驟然降低，使動(dòng)脈瘤內(nèi)外的壓力失衡，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。(4)由于病人自身腦腫脹、腦血管痙攣，使腦和顱底組織間的空隙縮小，導(dǎo)致組織被過度牽拉，誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤破裂。(5)術(shù)中腦池暴露不充分，血管結(jié)構(gòu)不清晰，增大了動(dòng)脈瘤破裂的幾率[6]。

3.3分離動(dòng)脈瘤頸對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響(1)手術(shù)器械遲鈍，分離瘤頸時(shí)過分牽拉蛛網(wǎng)膜導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。(2)動(dòng)脈瘤曾反復(fù)出血的患者，局部粘連導(dǎo)致解剖不清晰，分離瘤頸時(shí)易造成誤傷，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。(3)動(dòng)脈瘤較大，常規(guī)分離較困難，若勉強(qiáng)分離易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。(4)對(duì)于動(dòng)脈瘤壁較薄的患者，若動(dòng)作不輕柔極易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。(5)嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、老年人的血管彈性差，易出現(xiàn)硬化斑等癥狀，若夾閉極易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血[7]。

3.4預(yù)防措施(1)術(shù)前完善各種檢查，并對(duì)患者或家屬進(jìn)行手術(shù)的目的、方法及有關(guān)知識(shí)的講解，根據(jù)影像學(xué)資料，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。(2)病情危急的患者，積極治療并發(fā)癥，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。(3)熟練掌握麻醉技巧，嚴(yán)密觀測(cè)麻醉過程中的血壓波動(dòng)、避免咳嗽、煩躁等，必要時(shí)降低血壓[8]。(4)注意提高手術(shù)技巧，分離動(dòng)脈瘤頸時(shí)避免盲目分離，暴露動(dòng)脈瘤前應(yīng)先分離出動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端和近端，再逐漸分離動(dòng)脈瘤頸。充分暴露腦池以能容下動(dòng)脈瘤夾為宜。(5)控制性低血壓，腦室穿刺，放腦脊液，并在蛛網(wǎng)膜下腔留置引流管，若張力過高，切勿急于操作，避免損傷動(dòng)脈瘤[9]。

3.5動(dòng)脈瘤破裂采取的方法(1)術(shù)前應(yīng)做好動(dòng)脈瘤破裂出血的準(zhǔn)備，一旦出血，應(yīng)保持鎮(zhèn)定，不可驚慌，保持麻醉平穩(wěn)。(2)迅速用吸引器吸除積血，保持術(shù)野清晰，阻斷載瘤動(dòng)脈，控制出血。在保證血容量足夠的情況下，給予降壓處理，并給予甘露醇以減輕腦水腫。(3)術(shù)野清晰時(shí)，用臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾夾閉載瘤動(dòng)脈近心端，若出血不止，可夾閉遠(yuǎn)心端控制出血，時(shí)間控制在15～25 min為宜。(4)若術(shù)野不清晰，換用較粗的吸引器進(jìn)行近距離吸引，但禁忌直接觸碰破裂口，避免破口增大，再行下一步處理。(5)分離動(dòng)脈瘤前應(yīng)辨清周圍組織與動(dòng)脈瘤的解剖關(guān)系，根據(jù)瘤頸等具體情況放置動(dòng)脈瘤夾，有利于控制出血。操作中應(yīng)注意避免動(dòng)脈瘤夾的剪切損傷，避免重復(fù)夾閉使動(dòng)脈瘤破裂。(6)出血停止后，取出動(dòng)脈瘤夾的順序：先取在動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)心端，然后取其近心端。取前應(yīng)先松開動(dòng)脈瘤夾，確認(rèn)無出血后再取出[10-11]。(7)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)、出血跡象等指征，積極預(yù)防再次出血的可能，提高病人的治愈率。

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(收稿2014-09-25)