陸鵬娟?吳雙磊

〔關(guān)鍵詞〕軀體化障礙;認(rèn)知行為療法;輔導(dǎo)個(gè)案

一、基本信息

來(lái)訪者，峻，男，初二年級(jí)學(xué)生，成績(jī)中等。

來(lái)訪者主訴：上學(xué)期開(kāi)始，經(jīng)常感覺(jué)惡心、胃痛、干嘔，無(wú)食欲。醫(yī)院檢查診斷為胃炎，服藥治療但未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，本學(xué)期開(kāi)學(xué)后胃痛、干嘔癥狀明顯，特別是睡覺(jué)前、晨起后、上學(xué)出門前。臨床醫(yī)生建議看心理咨詢師。

在校上課期間，某節(jié)課上，一位同學(xué)正在分享專題報(bào)告——《中國(guó)教育現(xiàn)狀》，其間列舉種種目前教育的問(wèn)題與現(xiàn)實(shí)困惑，峻突然感覺(jué)惡心，并有強(qiáng)烈的干嘔反應(yīng)。之后，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)凡涉及與上學(xué)、考試有關(guān)的話題和情境，峻都會(huì)有干嘔、反胃、惡心癥狀。

某醫(yī)院心理門診診斷：抑郁傾向、自責(zé)傾向。

《中小學(xué)心理健康量表》（MHT）：學(xué)習(xí)壓力、自責(zé)傾向、軀體化癥狀三項(xiàng)得分高于常模。

二、簡(jiǎn)要分析

根據(jù)CCMD-3，軀體化障礙主要表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。最常見(jiàn)的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等），常存在明顯的抑郁和焦慮。根據(jù)來(lái)訪者主訴及醫(yī)學(xué)診斷，來(lái)訪者特殊情境（應(yīng)激）引起的胃痛、嘔吐、惡心、反胃等癥狀，可以診斷為軀體化障礙。

治療方法：綜合治療，即藥物治療結(jié)合心理治療。來(lái)訪者在某醫(yī)院心理門診就診后，遵醫(yī)囑服用抗抑郁藥物。每周到心理老師處接受咨詢。

咨詢目標(biāo)：改變不合理認(rèn)知，逐步緩解胃部不適癥狀。

干預(yù)計(jì)劃

序號(hào) 會(huì)談主題內(nèi)容

1 建立咨訪關(guān)系，評(píng)估及設(shè)定目標(biāo)

2 認(rèn)知、情緒、行為評(píng)估

3 收集、歸納曲解的自動(dòng)想法

4 檢驗(yàn)并調(diào)整曲解的自動(dòng)想法

5 挖掘中間信念

6 檢驗(yàn)、質(zhì)疑及調(diào)整中間信念

7 揭示核心信念

8 調(diào)整核心信念

9 行為干預(yù)

10 結(jié)束治療，預(yù)防復(fù)發(fā)

三、過(guò)程片段記錄

咨詢師：你好！我們按照慣例，依然對(duì)本周心理狀態(tài)評(píng)估打個(gè)分?jǐn)?shù)。（0～10分，分別表示“非常棒～極度糟糕”）

來(lái)訪者：7分。

咨詢師：上次你的分值是6分，本周是7分，說(shuō)明情況有點(diǎn)不好，你來(lái)解釋一下這個(gè)打分的結(jié)果。

來(lái)訪者：上次6分是因?yàn)槲竿吹念l率一周發(fā)生三次，這周我發(fā)生了四次，只上了一天課。

咨詢師：你的解釋是根據(jù)胃痛頻率來(lái)評(píng)價(jià)的，對(duì)心理狀態(tài)的評(píng)估只是一種檢測(cè)，治療效果的產(chǎn)生需要一個(gè)過(guò)程，只要我們努力，相信會(huì)看到效果的。

咨詢師：你還記得我們上次談話最后預(yù)置的今天要談的主要內(nèi)容嗎？

來(lái)訪者：記得，你上次說(shuō)要和我一起來(lái)揭示核心信念。

咨詢師：你還記得我們的預(yù)置話題，真是太棒了，說(shuō)明你很用心。今天我們就按既定內(nèi)容進(jìn)行。

咨詢師：我看了你通過(guò)電子郵件發(fā)過(guò)來(lái)的家庭作業(yè)，做得很好，你把自己的自動(dòng)想法描述得很詳細(xì)，很有價(jià)值。你在《功能失調(diào)性自動(dòng)想法記錄表》中有這樣的記錄：“我今天胃痛、惡心，又沒(méi)有上學(xué)，要完蛋了?！蹦阍u(píng)價(jià)自己要完蛋了，這意味著什么？

來(lái)訪者：因?yàn)槲覆?，常常缺課，肯定完蛋啊。

咨詢師：生病在家休息，也在情理之中啊。你在擔(dān)心什么？

來(lái)訪者：我已經(jīng)有將近半個(gè)學(xué)期在家休息，每天靠自習(xí)，學(xué)習(xí)效果和在校同學(xué)不能比，加上我本來(lái)就樣樣不如別人。

咨詢師：半個(gè)學(xué)期沒(méi)有在校上課，是挺讓人擔(dān)心的，看得出你是個(gè)對(duì)自己有很高要求的同學(xué)。你說(shuō)你本來(lái)就樣樣不如別人，這意味著什么？

來(lái)訪者：我本來(lái)還算成績(jī)中等，是我媽媽說(shuō)我樣樣不如別人，時(shí)間久了，我也覺(jué)得就是這樣。

咨詢師：媽媽在什么情境下說(shuō)了這樣的話？

來(lái)訪者：我媽媽是公司經(jīng)理，算是女強(qiáng)人吧，我家一切都是媽媽說(shuō)了算，但是她又沒(méi)時(shí)間管我的學(xué)習(xí)，每次考試考到中等（我最好的成績(jī)也是班級(jí)中等），她都會(huì)惡狠狠地說(shuō)：“你怎么樣樣不如別人！”更別說(shuō)我考砸的時(shí)候了。

咨詢師：你說(shuō)你最好成績(jī)也是班級(jí)中等，那么是不是幾乎每次考試后都得不到媽媽的積極回饋？

來(lái)訪者：是的。

咨詢師：媽媽說(shuō)這樣的話，你的感受是什么？

來(lái)訪者：我真的很差！

咨詢師：這對(duì)你來(lái)說(shuō)意味著什么？

來(lái)訪者：媽媽不愛(ài)我！

咨詢師：你說(shuō)“你很差”就意味著“媽媽不愛(ài)你”？

來(lái)訪者：是的，如果她愛(ài)我，就會(huì)接納我的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

咨詢師：那這么多年來(lái)，有沒(méi)有感受到媽媽愛(ài)你的時(shí)候？

來(lái)訪者：嗯，比如我生病的時(shí)候，她還是很愛(ài)我的，會(huì)請(qǐng)假陪著我，給我講故事，做我喜歡的飯菜，感覺(jué)還是不錯(cuò)的。

咨詢師：那你昨天因?yàn)槲竿礇](méi)來(lái)上學(xué)，是否感受到了媽媽的愛(ài)？

來(lái)訪者：當(dāng)然啦！這半年我身體不好，媽媽已經(jīng)盡可能推掉很多工作，盡量花時(shí)間陪我，和我一起散步、聊天、讀書(shū)。昨天我們比賽“對(duì)對(duì)聯(lián)”，媽媽都驚訝我的水平已經(jīng)超過(guò)她了。而且，我的計(jì)算機(jī)水平比媽媽高，她也沒(méi)想到。昨天她夸我了。

咨詢師：有媽媽陪伴，你的感覺(jué)是什么？

來(lái)訪者：好幸福！媽媽還是很愛(ài)我的。

咨詢師：昨天你不是胃痛、惡心嗎？

來(lái)訪者：早上起床后就惡心，吃不下早飯。媽媽說(shuō)不舒服就不要上學(xué)了。白天在家有媽媽陪我，就沒(méi)有再惡心。

咨詢師：前天學(xué)校里發(fā)生了什么事情嗎？

來(lái)訪者：正常的上課、下課、寫(xiě)作業(yè)啊，沒(méi)有什么特別的……哦，對(duì)了，放學(xué)前老師布置下來(lái)第二天要數(shù)學(xué)測(cè)驗(yàn)。endprint

（來(lái)訪者突然惡心、干嘔）

咨詢師：放松一點(diǎn)……

（5分鐘后）

咨詢師：好些了嗎？

來(lái)訪者：嗯。

咨詢師：我們可以談?wù)剟偛诺膼盒膶?duì)你來(lái)說(shuō)，意味著什么嗎？

來(lái)訪者：我想起數(shù)學(xué)測(cè)驗(yàn)很可能會(huì)考砸，我這樣不如別人，媽媽肯定更不愛(ài)我了。

咨詢師：你的意思是如果考試考砸，媽媽就更不愛(ài)你。如果不考試，生病在家，媽媽還是很愛(ài)你的。

來(lái)訪者：好像是這樣。

咨詢師：你今年是初二，以前出現(xiàn)過(guò)這樣的感覺(jué)嗎？

來(lái)訪者：以前還好，沒(méi)有啊。現(xiàn)在初二了，老師、家長(zhǎng)經(jīng)常會(huì)說(shuō)中考之類的話題，學(xué)業(yè)也越來(lái)越重，我覺(jué)得難以應(yīng)付。

咨詢師：哦，是學(xué)業(yè)的壓力還是媽媽的高要求讓你難以應(yīng)付？

來(lái)訪者：兩者兼有吧。

咨詢師：所以呢？

來(lái)訪者：所以，我就生病。哦，是的，所以我就生病。

咨詢師：那是不是生病了，一切就解決了呢？

來(lái)訪者：這倒也不是。

咨詢師：你不是覺(jué)得媽媽不愛(ài)你嗎？這下感覺(jué)到媽媽愛(ài)你了，還有什么沒(méi)有解決呢？

來(lái)訪者：看到家長(zhǎng)因?yàn)槲疑《?，?qǐng)假陪我，我會(huì)很難過(guò)。

咨詢師：難過(guò)？具體是指什么？

來(lái)訪者：我覺(jué)得對(duì)不起他們，都是因?yàn)槲也缓茫艜?huì)影響他們的工作，害他們?yōu)槲覔?dān)心。

咨詢師：看得出，你是很心疼爸爸媽媽的。

來(lái)訪者：嗯，心疼是心疼，都是因?yàn)槲野。艺娌顒拧?/p>

咨詢師：從我們剛才的討論可以看出，你認(rèn)為自己的負(fù)性核心信念是“媽媽不愛(ài)我、生病可以讓媽媽愛(ài)我、我很差勁”。請(qǐng)回家做一份作業(yè)——《重建合理核心信念表》，對(duì)每一個(gè)負(fù)性核心信念進(jìn)行思考，考慮是否可以用合理核心信念將其替代。我知道，這可能有一定的困難，當(dāng)你需要幫助時(shí)可以和我郵件聯(lián)系。

重建合理核心信念表

負(fù)性核心信念：

當(dāng)前你對(duì)負(fù)性核心信念的相信程度：（0～100%）

本星期你相信的最大程度？

（0～100%）

本星期你相信的最小程度？

（0～100%）

駁斥負(fù)性核心信念;支持合理核心信念的依據(jù) 對(duì)支持負(fù)性核心信念的依據(jù)進(jìn)行重新改版

來(lái)訪者：好的。

咨詢師：最后，我們花幾分鐘時(shí)間小結(jié)一下我們今天的會(huì)談。我們的咨詢進(jìn)行到現(xiàn)在階段，你的投入狀態(tài)很不錯(cuò)。我們確認(rèn)了負(fù)性核心信念：媽媽不愛(ài)我、生病可以讓媽媽愛(ài)我、我很差勁。還布置了新的家庭作業(yè)，你有什么補(bǔ)充嗎？

來(lái)訪者：我對(duì)自己的心理狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)估。

咨詢師：是的。你對(duì)今天的咨詢有什么感受？

來(lái)訪者：我很驚訝！原來(lái)，我胃痛、惡心都是一種語(yǔ)言——媽媽不愛(ài)我。

咨詢師：這就是負(fù)性核心信念，你還有什么顧慮或其他問(wèn)題？

來(lái)訪者：我擔(dān)心媽媽真的不愛(ài)我了。

咨詢師：這個(gè)問(wèn)題你會(huì)在接下來(lái)的作業(yè)完成中找到答案，我們也會(huì)在下次會(huì)談中討論。

來(lái)訪者：好的，我會(huì)做好你布置的新的家庭作業(yè)。

四、個(gè)案評(píng)價(jià)

1.關(guān)系的建立

咨詢師是此來(lái)訪者預(yù)備年級(jí)時(shí)的班主任、現(xiàn)在的心理老師，彼此有一定了解，決定咨詢也是來(lái)訪者本人和家長(zhǎng)的共同意愿，所以，平等、信任的咨訪關(guān)系的建立還是比較容易的。

2.目標(biāo)的商榷

咨詢目標(biāo)是由咨詢師和來(lái)訪者共同協(xié)商確定的，因?yàn)閬?lái)訪者有醫(yī)生建議服藥治療來(lái)緩解抑郁癥狀，我們根據(jù)CCMD-3軀體化癥狀的相關(guān)描述及量表診斷結(jié)果，對(duì)自責(zé)傾向、學(xué)習(xí)壓力、軀體化癥狀進(jìn)行關(guān)注，將咨詢目標(biāo)定為：改變不合理認(rèn)知，逐步緩解胃部不適癥狀。采用認(rèn)知行為療法（CBT）進(jìn)行干預(yù)并商討確定了每次咨詢的目標(biāo)。

3.咨詢技術(shù)的使用

本個(gè)案是咨詢師學(xué)習(xí)認(rèn)知行為療法的過(guò)程中正在進(jìn)行的個(gè)案，咨詢師根據(jù)來(lái)訪者的情況認(rèn)為此個(gè)案可以嘗試用認(rèn)知行為療法干預(yù)，并在咨詢中盡可能遵循CBT的要求及規(guī)范。在咨詢中使用到的技術(shù)有認(rèn)知干預(yù)技術(shù)中的質(zhì)疑曲解自動(dòng)想法技術(shù)、蘇格拉底式對(duì)話、逐級(jí)追溯推導(dǎo)及家庭作業(yè)等。

4.當(dāng)事人的改變

當(dāng)事人在咨詢后期階段，胃部不適癥狀已經(jīng)得到很好控制（治療前一日數(shù)次到治療后期偶爾一次），認(rèn)知調(diào)整效果也較明顯，對(duì)“媽媽的愛(ài)”有新的認(rèn)識(shí)：媽媽是很愛(ài)我的，當(dāng)然，看到我成績(jī)不太理想會(huì)擔(dān)心也是為人之母的常情，當(dāng)她知道我在盡力，就會(huì)給我肯定！

暑期（治療結(jié)束后），來(lái)訪者主動(dòng)提出去拜訪一位親戚，這是來(lái)訪者非常崇拜的長(zhǎng)者（九十高齡，詩(shī)人），父母非常支持并陪同前往。此次拜訪給來(lái)訪者很大的動(dòng)力，過(guò)程中感受到父母的支持，長(zhǎng)者又使來(lái)訪者對(duì)自身的成長(zhǎng)目標(biāo)有了更深的體會(huì)。新學(xué)期，來(lái)訪者正常上學(xué)，沒(méi)有不適之感。

5.咨詢倫理

因?yàn)樵趯W(xué)校做個(gè)案，學(xué)生和家長(zhǎng)都非常擔(dān)心是否會(huì)讓同學(xué)、班主任、校方領(lǐng)導(dǎo)知道，會(huì)對(duì)學(xué)生有不利影響，在輔導(dǎo)過(guò)程中，來(lái)訪者并沒(méi)有特殊的需要啟動(dòng)“危機(jī)干預(yù)”的情況。咨詢過(guò)程中，咨詢師時(shí)刻關(guān)注平等的咨訪關(guān)系、保密的咨詢?cè)瓌t，這對(duì)咨詢順利進(jìn)行提供了保證。

（作者單位：上海復(fù)旦大學(xué)第二附屬中學(xué)，上海，200433）

編輯/丁堯 終校/于洪endprint