曹國(guó)書(shū)，冉　立，肖　輝，艾　平，宋　陽(yáng)

（1，3貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽(yáng)550004；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州凱里556000；3湖北省十堰市人民醫(yī)院，湖北十堰442008；4貴州省腫瘤醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550000）

宮頸癌三維近距離治療的研究進(jìn)展

曹國(guó)書(shū)1，冉立2，肖輝1，艾平3，宋陽(yáng)4

（1，3貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽(yáng)550004；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州凱里556000；3湖北省十堰市人民醫(yī)院，湖北十堰442008；4貴州省腫瘤醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550000）

宮頸癌是全球范圍女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率均較高，臨床一般采用放化療綜合治療，包括體外放射治療（EBRT）和近距離放射治療（BT），BT是不可或缺的重要部分，它借助宮頸原發(fā)灶照射能夠極大提高宮頸癌局部控制率，在一定程度上保護(hù)正常組織.因此，本研究主要從近距離治療時(shí)放射源開(kāi)發(fā)及應(yīng)用，重建三維后裝施源器與宮頸癌三維近距離治療研究進(jìn)展三方面進(jìn)行綜述，旨在為日后臨床治療提供科學(xué)指導(dǎo)，改善患者病情，提高患者的生活質(zhì)量.

三維；后裝治療；宮頸癌；進(jìn)展

0 引言

宮頸癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，據(jù)相關(guān)調(diào)查［1］顯示，全球每年存在約47萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病者，而死亡例數(shù)達(dá)到23萬(wàn)，由此，加強(qiáng)宮頸癌防治和治療對(duì)提升女性生存質(zhì)量意義重大.三維近距離治療以影像（CT/ MRI）為基礎(chǔ)，對(duì)靶體積給予處方劑量，對(duì)靶區(qū)和危及器官給予劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）評(píng)估，從而在立體空間實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤、淋巴結(jié)引流區(qū)、周圍正常組織和重要器官精確的劑量分布，是近些年研究的熱點(diǎn).在宮頸癌根治性放射治療中，近距離放射治療（brachytherapy，BT）對(duì)治療效果影響極大，患者是否進(jìn)行BT其局部控制率差距可達(dá)20％［2］.為此，本研究從放射源開(kāi)發(fā)及應(yīng)用、重建三維后裝施源器與宮頸癌三維近距離治療的研究進(jìn)展情況進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 放射源開(kāi)發(fā)及應(yīng)用

對(duì)患者腔內(nèi)進(jìn)行近距離治療優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠減少醫(yī)護(hù)人員輻射度，而且可有效提高治療效果，改善患者病情.137Cs半衰期為30年，劑量率穩(wěn)定，主要應(yīng)用于低、中劑量后裝機(jī)；192Ir屬于高劑量類后裝源，由于其便于防護(hù)與生產(chǎn)，且具有治療時(shí)間較短、效果佳及體系成熟等優(yōu)勢(shì)，成為臨床最常用腔內(nèi)核素，亦為目前國(guó)內(nèi)廣泛使用后裝類放射源，但是由于各種原因不能經(jīng)常換源、劑量率變化大.252Cs放射性生物效應(yīng)較高，能夠強(qiáng)效殺滅腫瘤細(xì)胞，具有較短治療時(shí)間與快速消退腫瘤等優(yōu)勢(shì)，有利于取得顯著治療效果，促進(jìn)患者生存率提高，但是放射源昂貴［3］.

2 重建三維后裝施源器

重建三維后裝施源器指于臨床宮頸癌后裝治療過(guò)程中，三維后裝（圖像引導(dǎo)近距離的放療技術(shù)）因其治療優(yōu)勢(shì)逐漸取代傳統(tǒng)的二維后裝（X射線為基礎(chǔ)），施源器幾何形狀通過(guò)三維圖像獲得，且將其引入治療計(jì)劃中的過(guò)程.考慮后裝治療劑量具有陡峭梯度，且重建時(shí)誤差能夠使靶區(qū)與危及器官大劑量出現(xiàn)偏差，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重建三維后裝施源器重視度，從而使重建時(shí)誤差減少，達(dá)到靶區(qū)覆蓋面提高與危及器官受照量減少的目的.此外，臨床對(duì)放療設(shè)備與成像參數(shù)選擇需綜合考慮幾何形狀、劑量計(jì)算、成像及重建施源器等元素互相作用，以促進(jìn)三維后裝治療宮頸癌實(shí)現(xiàn)，取得顯著療效.

3 宮頸癌三維近距離治療研究進(jìn)展

3.1圖像引導(dǎo)近距離治療 伴隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，三維近距離治療技術(shù)取得顯著進(jìn)步，其中包括FDGPET、MRI與CT引導(dǎo)的近距離治療.歐洲放射治療及腫瘤學(xué)會(huì)婦科近距離放射治療組（GYN GEC-ESTRO）對(duì)可供交流三維圖像近距離治療基本概念與限定術(shù)語(yǔ)進(jìn)行定義，推薦應(yīng)用MRI勾畫(huà)靶區(qū)，以T2WI序列所示的腫瘤范圍為GTV，區(qū)分診斷時(shí)的GTVD、CTVD和BT時(shí)CTVB、GTVB，提議按照腫瘤負(fù)荷與復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度將CTV定義高危CTV（HR-CTV）、中危CTV（IR-CTV）和低危CTV（LR-CTV）.

以CT作為基礎(chǔ)三維近距離治療可以經(jīng)腫瘤靶區(qū)形狀與走勢(shì)于三維方向優(yōu)化設(shè)計(jì)近距離規(guī)劃，有利于準(zhǔn)確給出靶區(qū)與危及器官劑量，較好解決二維后轉(zhuǎn)系統(tǒng)難以準(zhǔn)確評(píng)估具體劑量分布的情況，且于腫瘤靶區(qū)的劑量提高同時(shí)，對(duì)直腸與膀胱受照劑量無(wú)明顯提高［4］.葉偉軍等［5］研究結(jié)果表明：通過(guò)CT引導(dǎo)下三維后裝治療，1～3個(gè)月宮頸癌患者腫瘤完全緩解率高達(dá)93.48％，3年局部控制率為86.96％，3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率是17.39％，3年總生存率是89.13％，且未出現(xiàn)3級(jí)以上治療相關(guān)合并癥.提示：以CT作為基礎(chǔ)三維后裝治療無(wú)論于劑量分布還是臨床療效方面均存在明顯優(yōu)勢(shì)，有利于患者生存率提高.MRI因?qū)M織分辨率高，使正常組織和靶區(qū)周圍器官照射量減少，在圖像引導(dǎo)下進(jìn)行后裝治療能夠有效提高腫瘤治療增益比和局控率［6］.然而Suh等［7］同時(shí)指出MRI引導(dǎo)的三維近距離治療由于需適合的特殊施源器，只在20％患者中使用.在國(guó)內(nèi)，CT較MRI設(shè)備更普及，且MRI的應(yīng)用受到經(jīng)濟(jì)、資源等多方面的限制而難以重復(fù)進(jìn)行，因此國(guó)內(nèi)三維近距離治療采用CT定位更為常見(jiàn)并且易于推廣.

3.2三維近距離計(jì)劃靶區(qū)評(píng)估 GYN GEC-ESTRO推薦使用DVH參數(shù)描述靶區(qū)，常規(guī)推薦3D DVH劑量體積效應(yīng)評(píng)估HR-CTVD90至少達(dá)到87 Gy可確保局部控制率大于90％.Dimopoulos等［8］多項(xiàng)研究證實(shí)了HR-CTV的平均D90是預(yù)測(cè)局部控制率的最重要的參數(shù)，對(duì)于D90＞87 Gy的患者，局部復(fù)發(fā)率為4％，對(duì)于D90＜87 Gy的患者局部復(fù)發(fā)率明顯增加為20％.Schmid等［9］的研究中，局部復(fù)發(fā)患者的HRCTV的平均D90為77 Gy，未復(fù)發(fā)患者的HR-CTV平均為95 Gy.然而，即使HR-CTV D90＞87 Gy，若存在低劑量區(qū)仍可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)；該研究中，85％的局部復(fù)發(fā)患者的HR-CTV內(nèi)存在低劑量區(qū)（D90＜87 Gy）.因此，除了DVH參數(shù)評(píng)估外，尚需檢查每一層面的劑量分布，盡量減少低劑量區(qū)，降低復(fù)發(fā)率.

3.3膀胱充盈度與劑量關(guān)系 近年來(lái)，有關(guān)三維近距離治療膀胱充盈度和劑量的研究較少，王瑜等［10］研究結(jié)果證明：若機(jī)體膀胱充盈，其體積將變大，對(duì)小腸于盆腔內(nèi)下降起到阻止作用，使其本身和小腸受照體積和劑量減少.此外，還有臨床研究顯示：膀胱于充盈情況計(jì)劃治療膀胱中位的劑量減少，且膀胱充盈情況下，直腸受量無(wú)增加，表明膀胱充溢情況下予以三維后裝治療有利于使膀胱受量減少，從而減少放射性損傷，提高治療效果［11］.

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，伴隨醫(yī)療水平與三維技術(shù)發(fā)展，三維近距離治療技術(shù)取得顯著進(jìn)步，圖像引導(dǎo)下三維近距離治療能夠有效提高腫瘤治療增益比和局控率，且于宮頸癌治療過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)放射源、施源器、三維后裝計(jì)劃評(píng)估及膀胱充盈度與劑量關(guān)系重視度，可采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，有利于取得良好治療效果，提高患者生存率，從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高.

［1］郭培培.宮頸癌術(shù)后行膀胱功能訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)的臨床意義［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（5）：410-411.

［2］Han K，Milosevic M，F(xiàn)yles A，et al.Trends in the utilization of brachytherapy in cervical canner in the United States［J］.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2013，87（1）：111-119.

［3］王中衛(wèi)，馬秀龍，王亞利，等.局部晚期宮頸癌CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效關(guān)系［J］.西部醫(yī)學(xué)，2015，27（2）：196-199.

［4］傅志超，林貴山，李東石，等.CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療在中晚期宮頸癌治療中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（9）：707-709.

［5］葉偉軍，曹新平，歐陽(yáng)翼.局部晚期宮頸癌三維CT引導(dǎo)下加速超分割后裝治療臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2014，21（8）：626-629.

［6］王嘉琪，李 靜，宋海濤.調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌的對(duì)比研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（17）：67-70.

［7］Suh DH，Kim JW，Kim K，etal.Major clinical research advances in gynecologic cancer in 2012［J］.Gynecol Oncol，2013，24（1）：66-82.

［8］Dimopoulos JC，Lang S，Kirists C，etal.Dose-volume histogram parameters and local tumor control inmagnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，75（1）：56-63.

［9］Schmid MP，Kirists C，Nesvacil N，et al.Local recurrences in cervical cancer patients in the setting of image-guided brachytherapy：a comparison of spatial dose distribution within a matched-pair analysis［J］.Radiother Oncol，2011，100（3）：468-472.

［10］王 瑜，曲雅勤，賈曉晶，等.膀胱不同充盈狀態(tài)下RapidArc與IMRT對(duì)早期宮頸癌靶區(qū)劑量的影響［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2013，40（17）：1064-1067.

［11］毛 睿，何艷芬，齊洪志，等.膀胱充盈狀態(tài)對(duì)宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)和危及器官的影響［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（8）：794-796.

R737.33

A

2095-6894（2015）11-135-02

2015-10-10；接受日期：2015-10-27

曹國(guó)書(shū).碩士.E-mail：3169846851@qq.com

通迅作者：冉 立.E-mail：3056873353@qq.com