●陽國彬 劉玉芳

瀉心湯類方是《傷寒論》治療“心下痞”的一組著名方劑，現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用于胃炎、腸炎、食管炎、消化道潰瘍及消化道惡性腫瘤等消化道疾病的治療。其包括半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯及黃連湯等，具有辛開苦降、斡旋中焦氣機(jī)、調(diào)和脾胃陰陽的作用。筆者在臨床中研習(xí)《傷寒論》，認(rèn)真學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家對瀉心湯類方的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，將瀉心湯類方應(yīng)用于消化道惡性腫瘤治療，常常效如桴鼓。茲不揣淺陋，略述于下。

1 瀉心湯證的病因病機(jī)特點(diǎn)

《傷寒論》瀉心湯類方在藥物組成上都有黃連，其中半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯在藥物組成上均有半夏、人參、黃連、姜、大棗、甘草;而大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯又均有大黃、黃連。瀉心湯類方均有散結(jié)消痞的作用，所主治的病證皆以“心下痞滿”為主癥。所謂“心下痞”，是指患者自覺胃脘部脹滿不適，按之柔軟不痛，在臨床上，除了心下痞滿、嘔吐、下利等癥狀外，還可見到氣短、乏力、舌苔白膩或白膩等癥。

瀉心湯類方的共同主癥為心下痞，其成因多為胃氣虛弱，或經(jīng)誤吐、誤下治療，導(dǎo)致無形邪熱內(nèi)陷胃脘。諸瀉心湯痞證的臨床表現(xiàn)主要為患者主觀有胃脘堵塞、煩悶不舒的感覺，臨床診察時可以發(fā)現(xiàn)患者心下胃脘部有緊張感，但重按之無抵抗及實(shí)質(zhì)性包塊。

黃元御有云:“痞證總因胃氣不舒，甲木上逆?！闭J(rèn)為胃氣不舒，導(dǎo)致膽氣上逆，膽胃不和，膽胃之邪互結(jié)，從而形成寒熱錯雜之心下痞［1］。

心下痞的病機(jī)有虛有實(shí)，不論何種原因，只要影響中焦脾胃的通降功能，清氣不升，濁氣不降，清濁之氣交阻就會形成心下痞。黃元御說:“人之心下虛空者，清陽升而濁陰降也，升降清濁之權(quán)在乎中氣。下傷中氣，升降失職，濁氣上逆則生·脹?！薄秱摗返?54條云:“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！秉S元御認(rèn)為，心下痞之寒熱錯雜，寒乃太陰脾寒，熱非外邪入里所化，乃痞滿日久郁而化熱。但筆者認(rèn)為寒乃太陰脾寒，熱乃外邪入里化熱所致?！秱摗返?5l條云:“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳?！本褪侵刚`下導(dǎo)致脾胃損傷，中焦失權(quán)，胃氣不降而發(fā)生痞證，所以云“但氣痞耳”?！熬o反入里”就是指少陽經(jīng)邪入膽腑成熱，并進(jìn)一步侵犯脾胃，導(dǎo)致脾胃更虛，形成寒熱錯雜之心下痞［1］。

現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，瀉心湯類方可有效減輕消化道粘膜的損傷程度，明顯改善消化道粘膜的組織病理。其可明顯抑制消化道粘膜的增生，同時可不同程度地減輕消化道局部炎癥細(xì)胞的浸潤，說明瀉心湯類方具有良好的抗炎作用?，F(xiàn)代臨床證據(jù)表明，很多類型的組織損傷都與氧自由基有關(guān)，瀉心湯類方均可降低消化道局部MDA的含量，提高SOD和GSH—PX的水平，提示瀉心湯類方減輕消化道炎癥損傷的作用可能與提消化道管局部清除自由基和抗氧化能力有關(guān)［2］。

瀉心湯類方體現(xiàn)了張仲景肝脾同治的思想。自清代著名醫(yī)家汪昂《醫(yī)方集解》開始，把瀉心湯類方歸入和解劑，后世方劑書一直沿用至今，稱它們?yōu)檎{(diào)和脾胃類和解劑。丁學(xué)屏把瀉心湯類方歸為調(diào)和膽胃之劑［3］。清代著名醫(yī)家王旭高也認(rèn)為張仲景諸瀉心湯的功效“總不離乎開結(jié)、導(dǎo)熱、益胃”［4］。

瀉心湯證的病機(jī)相同之處在于脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞，脾胃虛弱，邪熱內(nèi)陷，寒熱互結(jié)中州。由于脾胃虛弱的程度和兼夾邪氣的不同，雖然臨床癥狀表現(xiàn)各有側(cè)重，但心下痞硬、嘔利為共有癥狀［5－6］。

2 消化道惡性腫瘤的主要臨床癥狀及病因病機(jī)

消化道惡性腫瘤病因較為復(fù)雜。中醫(yī)認(rèn)為消化道惡性腫瘤的發(fā)病與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，如嗜食辛辣刺激、熏制或霉變、不潔之物及煙酒過度等，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷精微，氣滯津停，釀濕生痰;或過食生冷之物，導(dǎo)致脾胃陽氣衰敗，不能正常溫化水飲，則水濕內(nèi)生。情志失調(diào)如憂思傷脾，脾失健運(yùn)，則聚濕生痰;或郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，克伐脾土，脾傷則氣結(jié)，水濕失運(yùn)?？傊缾盒阅[瘤是在脾胃損傷的情況下，臟腑功能失調(diào)、食積、痰瘀、熱結(jié)、氣滯、外來邪毒、七情、飲食不節(jié)(潔)等多種病理因素共同作用的結(jié)果，其病機(jī)是由多個病理過程交織在一起的綜合反應(yīng)，但脾胃虧虛是所有病機(jī)共同特點(diǎn)。

消化道惡性腫瘤最常見的癥狀就是心下痞滿、食欲不振、惡心、返酸、嘔吐、泄瀉等。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)無消化道惡性腫瘤的病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“食痹”、“反胃”、“噎嗝”、“癥瘕積聚”、“胃痛”、“胃痞”、“嘔吐”、“泄瀉”范疇。其病機(jī)特點(diǎn)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為寒熱錯雜、痰濕凝滯、瘀毒內(nèi)阻。寒熱錯雜阻滯中焦，致脾胃升降失調(diào)是其病機(jī)關(guān)鍵［7－8］。而瀉心湯類方具有寒熱并用，辛開苦降，補(bǔ)瀉兼施的功能，是主治寒熱互結(jié)之痞證的最具代表性一類方劑，與消化道惡性腫瘤的病機(jī)相吻合，可以廣泛用于消化道惡性腫瘤各階段臨床癥狀的治療。

由于消化道惡性腫瘤的發(fā)生，都與人體正氣不足有關(guān)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為消化道惡性腫瘤病機(jī)都和脾胃虛弱、痰濁阻滯有關(guān)，病變晚期則正氣更加虧虛，痰瘀凝結(jié)，陰陽失調(diào)，故治療上當(dāng)以健脾和胃、化痰散結(jié)為主，而瀉心湯類方最切合病機(jī)，故可隨證加減用之。

3 典型病例

朱某，男，61歲，2013年5月16日初診?；颊?013年4月因胃癌在某綜合醫(yī)院行胃大部切除及胃十二指腸吻合術(shù)。出院后發(fā)現(xiàn)進(jìn)食即感覺胃脘不適，泛泛欲嘔，頭暈乏力，稍一活動即出現(xiàn)惡心嘔吐。為防止所進(jìn)食物吐出，患者只能進(jìn)食后立即臥床一小時左右方敢活動?；颊咚奶幥筢t(yī)，均診斷為“胃癌術(shù)后傾倒綜合征，胃腸功能紊亂”。采用中西藥治療無效后，遂經(jīng)人介紹前來我處診治?？桃?面色萎黃，肢軟乏力，食欲不振，惡心嘔吐返酸，噯氣頻作，胃脘部脹悶不舒，食后尤甚，口干苦，大便稀，日行2～3次，小便尚可，舌質(zhì)淡，苔黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為“嘔吐”，辨證屬寒熱錯雜、胃失和降。治宜辛開苦降、平調(diào)寒熱、益氣和胃。予半夏瀉心湯加減:姜半夏10g，干姜 6g，黃芩 10g，黃連 10g，黨參15g，煅瓦楞子 10g，蒲公英20g，白花蛇舌草 10g，甘草 6g，大棗3枚。5劑，水煎服，每日1劑。

5月21日二診:患者訴服藥后自覺胃脘脹滿減輕，納食增加，仍時感惡心欲吐。遂由上方加代赭石15g(包煎)，囑患者服藥7劑后復(fù)診。

5月24日夜間患者由120急診送至我科，患者雙手按腹，呻吟不已。詳詢患者家屬得知患者服藥后食欲大增，晚飯后獨(dú)自又吃了大半個西瓜，孰料約半小時左右患者出現(xiàn)腹痛腸鳴，瀉下無度，1小時腹瀉10余次。刻診:腸鳴，腹瀉，腹痛，腹部有下墜感，胃脘脹滿不適，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉弱。中醫(yī)診斷“泄瀉”，辨證屬胃痞飲停、脾虛濕盛。治宜和胃消痞，散結(jié)除水。方用生姜瀉心湯加減:生姜 30g，姜半夏 10g，黃芩10g，黃連 3g，黨參 15g，干姜 8g，炙甘草10g，炒白術(shù)15g，炒麥芽10g。3劑，囑熱水急煎頻服，12小時內(nèi)將3付中藥湯液服完?；颊哂诖稳赵绯?時左右，腹痛腹瀉停止，有饑餓感，精神亦轉(zhuǎn)佳。此后，根據(jù)患者癥狀，先后以瀉心湯類方調(diào)治月余，服藥40余劑，諸癥皆瘥。隨訪半年未訴惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適。

按 傾倒綜合征和胃腸功能紊亂是胃癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，西醫(yī)治療頗感棘手。歷代中醫(yī)雖無此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“嘔吐”、“痞滿”、“泄瀉”等范疇。本案患者胃癌切除和胃腸吻合術(shù)后，胃容量縮小，儲存功能減退，胃排空時間縮短，在餐后胃內(nèi)食糜驟然傾倒十二指腸或空腸而引起傾倒綜合征和胃腸功能紊亂［9－10］。臨床表現(xiàn)的食欲不振、惡心嘔吐返酸、噯氣頻作、胃脘部脹悶不舒、食后尤甚、口干苦、大便稀等癥狀為脾胃氣虛、寒熱錯雜、升降失調(diào)之證。故辨證選用半夏瀉心湯加減化裁，方證相符，臨床療效顯而易見。二診后，患者因嗜食大量西瓜，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職、水飲停留中焦而出現(xiàn)腹痛腸鳴泄瀉，故選用生姜瀉心湯加減以和胃消痞、散結(jié)除水。藥證相符，故療效卓著?？紤]患者大病術(shù)后，脾胃功能尚未完全恢復(fù)，遂以瀉心湯類方加減化裁調(diào)理脾胃、斡旋中焦氣機(jī)調(diào)治月余而收功。

4 體會

《傷寒論》瀉心湯類方均為主治痞證的一類方劑。所謂痞，《釋名》謂之“氣痞結(jié)也”，成無己注為“否而不泰為痞”，乃升降失常，陰陽不調(diào)，寒熱互結(jié)，虛實(shí)錯雜，上下不能交泰而致。瀉心湯類方大多寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，而有和解陰陽、調(diào)暢樞機(jī)之功。瀉心湯類方多剛?cè)嵯酀?jì)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，所謂“瀉心”，其實(shí)就是“和解”，后世在臨床應(yīng)用《傷寒論》瀉心湯類方時，實(shí)際已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《傷寒論》原書的治療范圍。清代名醫(yī)程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》有云:“和之法，變化無窮也”，只要善于掌握其主要法則，就可運(yùn)用自如。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，如消化道惡性腫瘤患者臨床具備:(1)病體壯實(shí);(2)病初或有外感起因;(3)發(fā)熱或自覺燥熱而體溫正常;(4)以嘔吐為主或有腹瀉;(5)胃脘部堵悶不適，似痛非痛、似脹非脹，切診上腹部飽脹，柔韌感，無壓痛;(6)脈浮而緊。則可選用半夏瀉心湯辛開苦降，寒溫并用，補(bǔ)泄兼施，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備:(1)虛弱之體，精神狀態(tài)不佳;(2)胃部不和，惡心、干嘔、反胃、無劇烈嘔吐;(3)腸鳴漉漉，腹瀉，肛門墜脹;(4)口淡，泛清涎;(5)胃脘部飽脹堅韌感，按之無物，無觸痛;(6)舌淡紅，苔多自膩或自滑。則選用生姜瀉心湯重用生姜味薄宣散水氣，開胃氣，干姜?dú)夂?，功兼收斂。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備:(1)素體贏瘦，精神不振;(2)劇烈腹瀉、腸鳴漉漉聲響，干嘔不吐，胃脘部堵悶痞塞感甚，輾轉(zhuǎn)不得安;(3)易發(fā)生口腔黏膜潰瘍，喉部潰瘍并導(dǎo)致聲音嘶啞，也可見外陰部黏膜潰瘍;(4)多伴隨情志改變，心緒不寧、抑郁、失眠、厭食等癥狀;(5)脈虛或結(jié)代。則可選甘草瀉心湯調(diào)中補(bǔ)虛，以達(dá)和胃、安中、解毒、止利之功效。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備:(1)素體壯實(shí)，為陽盛之體;(2)胃脘部痞滿不適，泄瀉、嘔吐較輕;(3)胃熱甚，面赤舌紅，煩渴，脈數(shù)有力或脈浮;(4)有出血癥如吐血、衄血等，或見于易出血體質(zhì)者;(5)脈實(shí)有力、數(shù)、滑。則可選用大黃黃連瀉心湯清瀉心胃火熱，瀉心消痞。如消化道惡性腫瘤患者臨床具備:(1)機(jī)體虛弱，面色黃白;(2)畏寒、汗出，或冷汗等虛損之象;(3)胃脘部痞滿不適，多無腹瀉;(4)脈沉細(xì)弱，或有血壓下降。則可選用附子瀉心湯邪正兼治、泄熱消痞、扶陽固表。

總之，消化道惡性腫瘤是一種全身性疾病，臨床上其病理改變以虛、痰、毒、瘀最為多見。正氣虧虛導(dǎo)致邪，邪氣亢盛日久又致使正氣進(jìn)一步虧虛。虛證與實(shí)證相互交錯，寒證與熱證相互夾雜，進(jìn)一步使消化道惡性腫瘤的臨床證型復(fù)雜化。消化道惡性腫瘤的中醫(yī)病機(jī)無外乎本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，在治療消化道惡性腫瘤及其并發(fā)癥時雖可按圖索驥，但醫(yī)者臨證需要分清標(biāo)本緩急、明辨寒熱虛實(shí)、推敲攻伐補(bǔ)益，故不可謂不難。加之消化道惡性腫瘤術(shù)后氣陰兩虛，或病情遷延日久瘀血內(nèi)生，或肝郁氣滯，或脾虛胃熱等，更使病情錯綜復(fù)雜。此時若辨證選用攻補(bǔ)兼施、寒熱并調(diào)的瀉心湯類方，可以使復(fù)雜問題簡單化。若在此基礎(chǔ)上再明辨細(xì)微，仔細(xì)斟酌，必能取得很好的臨床療效。

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