王玲 李會政 趙穎 劉莉

電子喉鏡下聲帶手術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕的預(yù)防措施

王玲 李會政 趙穎 劉莉

目的探討電子喉鏡下聲帶手術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕的預(yù)防措施。方法對189例聲帶息肉、聲帶小結(jié)患者施行電子喉鏡手術(shù), 在整個圍手術(shù)期采取必要的預(yù)防措施, 以防術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕。在術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備、病因治療、有效麻醉, 術(shù)中重視操作技巧、術(shù)后聲休及藥物治療等。結(jié)果189例患者中, 34例術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕, 其中, 聲門能閉合者21例, 聲門閉合不全者13例, 瘢痕發(fā)生率占18.0%。并發(fā)聲帶瘢痕的患者中, 聲門能閉合者所占比例較高, 為61.7%。結(jié)論預(yù)防電子喉鏡聲帶手術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕非常重要, 必須引起重視, 各種針對性的預(yù)防措施應(yīng)貫穿整個圍手術(shù)期, 才能避免或減少聲帶瘢痕的發(fā)生率。

電子喉鏡聲帶手術(shù)；聲帶瘢痕；預(yù)防措施

電子喉鏡是一種軟性內(nèi)鏡, 與纖維喉鏡相比具有高清晰度、高分辨率、高逼真度等顯著優(yōu)點, 在表面麻醉下行電子喉鏡聲帶手術(shù)現(xiàn)已成為聲帶良性腫瘤摘除的治療手段之一。其避免了全身麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險, 手術(shù)直觀下進(jìn)行, 操作準(zhǔn)確, 不傷及周圍組織, 患者痛苦少, 術(shù)后反應(yīng)輕, 恢復(fù)快, 方便快捷[1]。但隨著手術(shù)的不斷進(jìn)行, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后聲帶瘢痕形成引起發(fā)音障礙是影響患者滿意度的主要原因。

本文總結(jié)了近6年來施行電子喉鏡聲帶手術(shù)189例病例特點, 統(tǒng)計術(shù)后聲帶瘢痕的發(fā)生率, 找出預(yù)防聲帶瘢痕形成的預(yù)防措施, 針對原因采用相應(yīng)的手段, 減少了聲帶瘢痕的發(fā)生率, 患者的滿意度得到了提高, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 189例中, 男105例, 女84例, 年齡21～77歲；聲帶息肉127例, 聲帶小結(jié)62例, 雙側(cè)病變82例。病程1個月～3年。

1.2 方法 術(shù)前0.5 h給予肌內(nèi)注射適量魯米那和阿托品,按常規(guī)用呋麻液向鼻腔黏膜表面噴霧, 收縮鼻腔黏膜使鼻腔寬大, 然后再向咽腔及鼻腔黏膜表面噴霧2%利多卡因, 麻醉3次(間隔3～5 min/次), 然后囑患者舌頭外伸用紗布包裹舌體稍向外牽拉, 向咽深部噴霧3次, 麻醉效果應(yīng)達(dá)到刺激喉咽, 咽反射基本消失。本院采用日本產(chǎn)PENTAX. VNL-1570STK多功能型電子喉鏡及電視監(jiān)視系統(tǒng), 讓患者仰臥于床, 術(shù)者左手握鏡柄, 拇指控制調(diào)節(jié)鈕, 右手將電子喉鏡由較寬的一側(cè)鼻腔輕輕插入, 經(jīng)鼻咽、口咽至喉部, 挑起會厭直至暴露聲門。此時囑患者平穩(wěn)呼吸, 使聲門自然開放, 用喉內(nèi)鏡專用活檢鉗將聲帶新生物摘除。如果息肉或需摘除的組織較大, 可多次反復(fù)鉗取, 直到聲帶邊緣光滑、平整。

1.3 預(yù)防措施

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前囑患者禁食、禁水6 h, 防止手術(shù)時出現(xiàn)惡心、嘔吐而影響手術(shù)完成的過程。②術(shù)前30 min注射阿托品、魯米那, 以達(dá)到鎮(zhèn)靜及抑制唾液分泌, 減少氣管分泌物的作用, 以便更好的配合手術(shù)。③物品準(zhǔn)備：檢查吸引管是否通暢, 冷光源、活檢鉗是否靈活, 并將電子喉鏡、活檢鉗嚴(yán)格消毒后使用, 并備好氧氣及搶救藥品。④做好心理護(hù)理, 應(yīng)詳細(xì)介紹電子喉鏡檢查及手術(shù)的過程, 耐心細(xì)致的說明手術(shù)的目的及術(shù)中不適感, 并告知患者如何做好配合等, 使患者對手術(shù)有一簡單的了解。以消除患者的恐懼、焦慮心理, 使其樹立信心積極的配合手術(shù)。⑤麻醉前應(yīng)詢問有無過敏史, 在麻醉過程中要注意觀察患者的呼吸、脈搏、心率的變化, 注意有無麻醉過敏現(xiàn)象及麻醉是否充分, 以免聲門過度活躍而影響手術(shù)效果, 并預(yù)防喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。⑥嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 以病變局限、基底部＜3 mm者為宜。

1.3.2 術(shù)前病因治療 明確發(fā)病原因或誘發(fā)因素, 針對病因治療。①有用聲過度史, 術(shù)前禁聲休息2周；②煙酒過度者,勸其戒斷或盡量減少攝入量；③并發(fā)鼻腔、咽喉、氣管等呼吸道感染者, 術(shù)前先行抗感染治療, 炎癥控制后再施行手術(shù)。

1.3.3 術(shù)前麻醉 麻醉須充分, 如果麻醉效果不好, 患者會出現(xiàn)頻繁吞咽、嗆咳、聲門活躍, 此時行聲帶息肉或小結(jié)摘除時, 不僅不宜摘除干凈, 且易損傷正常組織, 影響術(shù)后效果。這時應(yīng)囑患者張口深呼吸, 同時從活檢鉗孔注入2%利多卡因, 囑患者發(fā)“e”音, 以加強(qiáng)局部黏膜麻醉, 絕大多數(shù)患者能很好配合, 順利完成手術(shù)。

1.3.4 術(shù)中重視操作技巧 根據(jù)Bishop的“體-被覆層理論”[2], 聲帶瘢痕一般發(fā)生在聲帶的Reinke層, Reinke層的主要結(jié)構(gòu)是無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基質(zhì)蛋白。與黏膜上層組成的被覆層是一個非常柔韌的結(jié)構(gòu), 這種基質(zhì)蛋白不能再生, 缺乏這一層次的黏膜上皮呈現(xiàn)僵硬狀態(tài), 影響發(fā)聲質(zhì)量。聲帶小結(jié)、息肉、囊腫病變均未跨越Reinke層, 手術(shù)應(yīng)根據(jù)病變侵犯不同的層次, 在徹底切除病變時, 避免傷及正常黏膜和其他層次結(jié)構(gòu), 減少瘢痕發(fā)生機(jī)會, 因此手術(shù)應(yīng)重視操作技巧。①嚴(yán)格地限制在病變范圍內(nèi), 避免傷及正常黏膜和其他層次結(jié)構(gòu), 減少瘢痕發(fā)生幾率。②醫(yī)生操作技術(shù)要熟練, 鉗口要鋒利, 如鉗口遲鈍, 則會造成黏膜撕脫, 損傷正常組織, 應(yīng)及時更換。③對廣基型較大息肉患者, 電子手術(shù)難度較大, 不要勉強(qiáng)施行, 最好采用全身麻醉下支撐喉鏡手術(shù), 減少聲帶的損傷。

1.3.5 術(shù)后聲休及藥物治療 ①術(shù)后禁聲休息2周, 有利于創(chuàng)傷及時愈合。②開始發(fā)聲后, 矚患者不要以耳語聲說話[3], 糾正錯誤的發(fā)聲習(xí)慣, 如不尖聲喊叫、大聲講話持續(xù)時間不能過長, 改掉清嗓的習(xí)慣。③給予地塞米松5 mg/次加慶大霉素8萬U的超聲霧化, 2次/d, 連做5 d, 也可以給予微波治療。

1.4 聲帶瘢痕評估標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)治療2個月后, 門診隨訪發(fā)聲狀況, 喉鏡檢查聲帶體征, 聲帶瘢痕主要有2種表現(xiàn), 判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①聲音粗糙、矯飾或出現(xiàn)復(fù)音, 聲帶表面尚光滑,聲門能閉合, 但雙聲帶振動不對稱, 局部振動僵硬或可見白色瘢痕區(qū)；②聲音低弱, 發(fā)聲不能持久、乏力, 聲帶局部可見白色瘢痕突起、弓形聲帶或聲帶溝, 聲門閉合不全, 聲時縮短。

2 結(jié)果

189例患者中, 34例術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕, 其中, 聲門能閉合者21例, 聲門閉合不全者13例, 瘢痕發(fā)生率占18.0%。并發(fā)聲帶瘢痕的患者中, 聲門能閉合者所占比例較高, 為61.7%。

3 小結(jié)

本院自2007年始施行在表面麻醉下行電子喉鏡聲帶手術(shù), 初始階段只重視手術(shù)的成功率, 而對患者的發(fā)聲質(zhì)量不夠重視, 致使患者的滿意度下降。隨著手術(shù)的不斷進(jìn)行, 發(fā)現(xiàn)預(yù)防電子聲帶手術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕非常重要, 必須引起重視, 不斷總結(jié)經(jīng)驗, 在整個圍手術(shù)期綜合了以上幾種預(yù)防措施使術(shù)后并發(fā)聲帶瘢痕問題得到及時的解決和預(yù)防, 其滿意度成倍增加。

[1]陳鶯.兩種不同方式的聲帶息肉手術(shù)比較.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志, 2004, 12(6):19-20.

[2]張小伯.發(fā)聲纖維外科的發(fā)展與臨床應(yīng)用.中華耳鼻喉科雜志, 2004, 39(4):253-256.

[3]葉青, 楊毓梅, 趙舒薇, 等. 支撐喉鏡聲帶息肉術(shù)后嗓音恢復(fù)的聲學(xué)觀察. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2002, 16(4):172-173.

Prevention measures for complicated vocal scar after electronic laryngoscopic vocal cord surgery

WANG Ling, LI Hui-zheng, ZHAO Ying, et al. Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dalian City Friendship Hospital, Dalian 116001, China

ObjectiveTo investigate prevention measures for complicated vocal scar after electronic laryngoscopic vocal cord surgery.MethodsA total of 189 patients with polyp of vocal cord and vocal nodules received electronic laryngoscopic vocal cord surgery. Necessary prevention measures were applied during perioperative period for preventing postoperative complicated vocal scar. It is necessary for preoperative preparation, pathogenesis treatment, effective anesthesia, intraoperative attention on operational skill, postoperative vocal rest and medication treatment.ResultsThere were 34 cases with complicated vocal scar after operation in the 189 patients. Among them, 21 cases had closed glottis and 13 cases had glottic insufficiency, with the incidence of scar as 18.0%. Patients with closed glottis accounted largely in vocal scar ones as 61.7%.ConclusionIt is important and requires attention for prevention of complicated vocal scar after electronic laryngoscopic vocal cord surgery. Various prevention measures should be provided in perioperative period to eliminate or reduce incidence of vocal scar.

Electronic laryngoscopic vocal cord surgery; Vocal scar; Prevention measures

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.076

2015-05-28]

116001 大連市友誼醫(yī)院 耳鼻喉頜面頭頸外科

李會政