饒云鶴

1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護(hù)理

饒云鶴

著色芽生菌病又稱著色霉菌病, 是由一組暗真菌引起的以組織中出現(xiàn)棕色分隔厚壁孢子為特征的慢性、局限性皮膚和皮下組織感染, 偶見播散。對1例著色芽生菌病并低鉀血癥的臨床觀察及護(hù)理。治療予兩性霉素B 25 mg/d 靜脈滴注、口服氯化鉀、皮膚護(hù)理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)護(hù)理后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

著色芽生菌?。坏外浹Y；臨床觀察；護(hù)理

1 臨床資料

患者, 男, 41歲。16年前左足踝內(nèi)側(cè)蹭傷破皮后, 自行外用消炎藥膏, 皮損逐漸愈合, 呈一紅色綠豆大小皮疹。11年前種地后皮疹加重, 泛發(fā)左小腿, 遂就診于廣州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“赤色真菌病”, 予對癥處理后無明顯改善。7年前就診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 行病理活檢后診斷“孢子絲菌病”, 予“斯皮仁諾”治療后稍有好轉(zhuǎn)。1年前自行停藥, 1.5個月前皮疹再發(fā)并加重, 就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院, 行左足背膿液鏡檢：暗色菌絲及硬殼小體；組織病理：感染性肉芽腫,真皮內(nèi)可見硬殼小體。左足膿液真菌培養(yǎng)及鑒定：Fonsecaea monophora：陽性。今為求進(jìn)一步治療, 于2014年4月來本院就診, 門診以“著色芽生菌病”收入本科。本次起病以來,精神欠佳, 飲食不佳, 睡眠可, 二便無特殊, 體重?zé)o明顯變化。既往體健。入院查體：體溫(T)36.9℃, 脈搏(P)84次/min, 心率(R)18次/min, 血壓(BP) 130/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚, 心肺腹無特殊。皮膚科情況：左足象皮腫脹。左足背、小腿及大腿散在多個大小不一褐色結(jié)節(jié), 融合成斑塊。表面疣狀增生明顯伴結(jié)痂, 痂上可見針尖大小黑點(diǎn), 膿性滲出不明顯。大腿皮疹周圍伴有紅暈。左膝內(nèi)側(cè)見一約3 cm×4 cm暗紅色皮膚萎縮伴色素沉著。左側(cè)腹股溝觸及數(shù)個黃豆大小活動性淋巴結(jié), 無壓痛。

2 治療

入院給予伊曲康唑膠囊0.2 g, 口服, b.i.d., 兩性霉素B, 25 mg靜脈滴注?？拐婢⑵ザ嗄路稚⑵?.4 g, b.i.d.；口服調(diào)節(jié)免疫、邁之靈片0.15 g, 口服, b.i.d.。前列地爾注射液10 μg靜脈滴注改善微循環(huán)等治療, 氯化鉀注射液20 ml口服。外用1：9000高錳酸鉀外洗皮疹處。兩性霉素B用藥3 d后患者反復(fù)惡心嘔吐、全身無力, 經(jīng)檢查血鉀2.3 mmol/L, 立即予氯化鉀注射液20 ml口服補(bǔ)鉀治療, t.i.d.。住院120 d后,患者皮疹基本扁平, 帶藥出院。隨訪治療中。

3 護(hù)理

3.1 低鉀血癥的護(hù)理 低鉀血癥主要癥狀為全身軟弱乏力,可出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、四肢酸痛, 甚至出現(xiàn)軟癱或呼吸肌麻痹等癥狀, 易與藥物所引起的不良反應(yīng)的癥狀相混淆。因此護(hù)士應(yīng)熟悉低鉀血癥的發(fā)生發(fā)展機(jī)制和臨床表現(xiàn), 密切監(jiān)測患者血清鉀變化, 隨時觀察患者呼吸、血壓、心率、心律、心電圖變化, 及時報告醫(yī)生做好記錄并做好緊急處理的準(zhǔn)備。補(bǔ)鉀時要監(jiān)測患者尿量, 當(dāng)尿量＞700 ml/d或＞30 ml/h時, 可予口服及靜脈24 h補(bǔ)鉀量12～16 g, 注意補(bǔ)鉀速度≤1 g/h, 大量補(bǔ)鉀時需有心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行, 最多≤2 g/h,[1]。靜脈補(bǔ)鉀時, 易選擇近端大血管及多部位輪流穿刺進(jìn)行緩慢靜脈滴注, 可避免或糾正高濃度大劑量氯化鉀靜脈滴注時刺激局部血管壁引起的疼痛及發(fā)炎。當(dāng)血鉀接近5.0 mmol/L, 應(yīng)停止補(bǔ)鉀。

3.2 PICC導(dǎo)管的護(hù)理 長期輸注兩性霉素B患者在穿刺部位沿著靜脈通路有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。置管24 h更換敷貼1次, 以后更換敷貼及正壓接頭1～2次/周, 敷貼有卷邊或疑有污染, 要及時更換敷貼, 操作時要嚴(yán)格無菌技術(shù), 防止靜脈炎的發(fā)生。輸液期間, 輸液前應(yīng)用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管, 輸液畢應(yīng)用20 ml生理鹽水脈沖式正壓封管, 輸液時應(yīng)嚴(yán)格消毒肝素帽或正壓接頭, 正確連接輸液裝置。減少感染。停藥期間應(yīng)用20 ml肝素生理鹽水脈沖式正壓封管1～2次/周, 以防堵管。導(dǎo)管維護(hù)：留置PICC導(dǎo)管患者應(yīng)安要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù), 更換貼膜時應(yīng)向心方向去除原貼膜, 動作輕柔, 以防去除貼膜時將導(dǎo)管拔出, 先用酒精棉球消毒穿刺點(diǎn)以外部位, 以穿刺點(diǎn)為中心消毒范圍為10 cm×10 cm, 第1遍順時針消毒, 第2遍反向消毒, 第3遍順時針消毒, 以充分消毒皮膚。然后相同方法用碘伏棉球消毒3遍, 包括穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管, 待干后以穿刺點(diǎn)為中心貼貼膜,驅(qū)盡貼膜內(nèi)空氣, 以免貼膜貼的不牢, 更換貼膜的整個過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作, 避免污染導(dǎo)管及無菌區(qū)。指導(dǎo)患者術(shù)肢不能提重物或上舉, 洗澡要用保鮮膜裹住, 避免水打濕貼膜,也可以洗澡后及時更換貼膜。帶管期間應(yīng)嚴(yán)格按要求維護(hù)導(dǎo)管。

3.3 皮膚護(hù)理 0.01%的高錳酸鉀溶液浸泡患處, 1次/d, 20 min/次。高錳酸鉀溶液能夠使細(xì)菌微生物組織因氧化而被破壞, 具有殺菌消毒、預(yù)防感染、減少滲出、消除惡臭味的作用[2]。及時觀察外用藥作用, 囑患者用藥后注意保持床單位及衣物清潔、干燥, 勿搔抓皮膚, 避免用肥皂、熱水燙洗和搔抓, 以免引起感染而加重局部癥狀。

3.4 心理護(hù)理 因該病治療時間長, 且多次就醫(yī)診治療效不佳, 家境一般, 患者及其家屬產(chǎn)生了焦慮、失望等不良情緒,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通, 以充滿愛心與關(guān)切的語言安慰患者, 耐心細(xì)致地向家屬解釋各種疑問,講解該病的相關(guān)知識、治療方法、治療中可能出現(xiàn)的藥物副作用以及注意事項, 并及時督促患者按時用藥, 指導(dǎo)患者正確的皮膚護(hù)理方法[3], 樹立治療疾病的信心, 積極配合治療。

3.5 飲食指導(dǎo) 鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化的食物, 忌食辛辣、蝦等食物, 少量多餐, 戒煙酒,以保證足夠營養(yǎng)和增強(qiáng)自身免疫力。特別是多吃富鉀較多的食物, 例如香蕉等, 以便補(bǔ)充鉀的攝入。

3.6 出院指導(dǎo) 告知院外繼續(xù)抗真菌治療, PICC導(dǎo)管的護(hù)理, 注意清潔, 避免受涼, 定期門診復(fù)查血鉀指標(biāo)。

4 小結(jié)

著色芽生菌病由一組暗真菌引起的以組織中出現(xiàn)棕色分隔厚壁孢子為特征的慢性、局限性皮膚和皮下組織感染。病原菌主要為裴氏著色霉、疣狀瓶霉和卡氏枝孢瓶霉, 后者在我國較多見。其他病原菌還包括緊密著色霉、水喙枝孢霉、棘狀外瓶霉、阿克希支孢瓶霉、黑硬霉、污穢葡萄霉、申克孢子絲菌盧里變種和皮炎萬氏霉。真菌分類多為有絲孢菌,屬于子囊菌門。多腐生于潮濕腐爛的樹木、植物和泥土中。多因外傷后孢子植入皮膚而致病。本例患者予以伊曲康唑+兩性霉素B抗真菌、匹多莫得片調(diào)節(jié)免疫、前列地爾注射液改善微循環(huán)等治療, 療程長達(dá)4個月, 但經(jīng)治療期間及隨訪未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)及肝腎功能的異常, 從臨床療效來看, 患者對兩性霉素B敏感, 并且取得滿意的治療效果。

[1]林淑梅, 王姍姍, 楊立新, 等.低鉀血癥補(bǔ)鉀途徑及護(hù)理對策.吉林醫(yī)學(xué), 2011, 5(8):1633.

[2]雷翠云, 萬媛, 周霽, 等. 1例巨大著色芽生菌病患者的護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志, 2008, 24(5):64-65.

[3]張煥云,張云,盧蘭秀. 抗癌藥物致低鉀血癥的原因及護(hù)理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2005,7(6):778.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.162

2015-05-11]

550000 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科