賀照霞 張紅娟 余海洋

內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張的護(hù)理配合體會(huì)

賀照霞 張紅娟 余海洋

目的探討內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張的護(hù)理配合方法。方法42例胃底靜脈曲張患者進(jìn)行內(nèi)鏡下組織粘合劑注射,并給予精心護(hù)理。結(jié)果42例患者中9例首次注射后拔針時(shí)有少量出血,1 例退針后見刺入點(diǎn)噴血,1例推入組織粘合劑時(shí)發(fā)生針道阻塞,拔針后出血,均予以及時(shí)處理后出血停止。隨訪6個(gè)月,無再出血病例及死亡病例發(fā)生。結(jié)論內(nèi)鏡下注射組織粘合劑止血率高、曲張靜脈消失率高、再發(fā)出血率低,而術(shù)中護(hù)士嫻熟的配合與術(shù)后精心的護(hù)理觀察是治療成功的基礎(chǔ)與保障。

內(nèi)鏡；組織粘合劑；胃底靜脈曲張；護(hù)理配合

胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的主要并發(fā)癥和死亡原因之一。內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底曲張靜脈,不僅能控制急性活動(dòng)性出血,還能使曲張靜脈消失,減少再出血的發(fā)生[1]。本院2014年1～9月對(duì)42例胃底靜脈曲張患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下組織粘合劑注射,取得了理想的治療效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例,其中男25例,女17例；年齡24～81歲,平均年齡56.5歲；胃鏡檢查均伴有胃底靜脈曲張,其中7例做過脾切除術(shù)；均為肝硬化門脈高壓患者,且有1次以上的消化道出血病史；急診出血注射5例,擇期注射37例。

1.2 材料 采用GIF-H260型電子胃鏡型 (Olympus公司),NM-200L-0423型注射針(Olympus公司),醫(yī)用組織粘合劑histoacryl,氰丙烯酸烷基酯)由北京瞬康醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn)(0.5 ml/支),碘化油 (lipiodol),BD intimall密閉式靜脈留置針(規(guī)格22 G或20 G),3M透明敷貼等。

1.3 方法 采用的是組織粘合劑與碘化油三明治夾心注射法,注射針管內(nèi)預(yù)充碘化油,內(nèi)鏡下選好靶靜脈,刺入靜脈內(nèi)快速注入組織粘合劑,防止血液逆流入針管內(nèi)與組織粘合劑產(chǎn)生凝固反應(yīng)造成管腔阻塞[2],再迅速注入碘化油將注射針內(nèi)的組織粘合劑完全推入靜脈,迅速撤針即完成一次注射。如有必要,可依上述步驟進(jìn)行第2點(diǎn)的注射。觀察注射部位,確認(rèn)無出血后退鏡。

2 結(jié)果

42例患者中9例首次注射后拔針時(shí)有少量出血 ,鏡下觀察出血自行停止,1 例退針后見刺入點(diǎn)噴血,即行追加注射組織粘合劑1.5 ml后出血停止,1例推入組織粘合劑時(shí)發(fā)生針道阻塞,拔針后出血,更換注射針再次注入組織粘合劑1ml后出血停止。35例患者3個(gè)月后復(fù)查胃鏡,發(fā)現(xiàn)34例患者出現(xiàn) “脫膠”引起的黏膜潰瘍,1例患者再出血又行粘合劑注射治療,其他未見明顯不良反應(yīng)。29例患者6個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：組織粘合劑固化物完全排出,胃底曲張靜脈消失。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分的準(zhǔn)備是治療成功的前提,術(shù)前向患者及家屬講解組織粘合劑注射治療胃底靜脈曲張的目的、方法及注意事項(xiàng),并介紹成功的案例,以取得患者的理解與信任,消除其緊張情緒,使其更好地配合治療,并簽署知情同意書。術(shù)前給患者持續(xù)低流量吸氧,有效提高血氧飽和度,減少心肺意外的發(fā)生[3]。檢查機(jī)器性能,備好搶救用品,檢查前10 min口服胃鏡潤滑劑10 ml。由于無痛胃鏡診治既可使患者表現(xiàn)狀態(tài)安穩(wěn),利于術(shù)者精確操作[4],又可避免操作時(shí)劇烈嘔吐、躁動(dòng)加大血管破口引發(fā)大出血,故本科均采用無痛胃鏡行此治療。使用靜脈留置針于患者右上肢腕關(guān)節(jié)以上粗大靜脈建立有效的靜脈通路,以利術(shù)中使用及發(fā)生病情變化時(shí)搶救使用。

3.2 術(shù)中配合 術(shù)中嫻熟默契的配合是治療成功的關(guān)鍵,先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,觀察食管胃底靜脈曲張情況,內(nèi)鏡下選擇好曲張的胃底靜脈注射點(diǎn)。采用三明治夾心注射法,即用l.5～2.0 ml碘化油充滿注射器,并見針頭有碘化油滴出,根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確抽取組織粘合劑1～2 ml,之后連接于注射針,退針芯于鞘管內(nèi)待用。內(nèi)鏡下選擇好曲張的胃底靜脈注射點(diǎn),由活檢孔道送入注射針,根據(jù)醫(yī)生指令適時(shí)出針,穿刺針刺入曲張靜脈內(nèi)聽醫(yī)生指令開始快速推注組織粘合劑,再迅速注入碘化油1.5～2.0 ml,而后迅速退針尖于外鞘管內(nèi)即完成1次注射。外鞘管壓迫局部片刻,觀察注射部位有無出血,并用針鞘輕觸胃底靜脈團(tuán),感覺靜脈變硬即已起效。必要時(shí),可依上述步驟進(jìn)行第2點(diǎn)的注射,每次注射1～3點(diǎn),總量2～6 ml。針眼處出血較多者可由原處快速補(bǔ)充注射以止血。操作完畢后,再次觀察注射部位,確認(rèn)無出血后退鏡。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者的反應(yīng)、面色、皮膚溫度等,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后精心的護(hù)理與觀察是治療成功的保障。

3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù),絕對(duì)臥床休息與禁食24 h,次日無活動(dòng)性出血時(shí)可室內(nèi)活動(dòng),進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食,以后根據(jù)病情逐步增加活動(dòng)量,飲食逐步過渡為半流質(zhì)飲食與普通飲食,任何增加腹壓的因素均可造成再出血,應(yīng)加強(qiáng)防范。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療并發(fā)癥有：①出血,組織粘合劑為一種異物,人體對(duì)其具有排異反應(yīng),被自然地排斥至胃腔,在靜脈腔未閉塞前,固化組織粘合劑排出,可再發(fā)出血[5]。密切觀察患者的生命體征、嘔吐物與大便的顏色,如有異常及時(shí)通知醫(yī)生配合處理。②疼痛,可能與組織粘合劑注射后胃局部黏膜暫時(shí)性水腫和食管功能異常有關(guān)。觀察疼痛的性質(zhì)與程度,安慰患者,分散其注意力,必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。③異位栓塞,是組織粘合劑注射術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,比較少見,與異常的血管交通支及注藥量有關(guān)。觀察患者如有劇烈咳嗽、頭疼、頭暈等癥狀,及時(shí)通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施,確保術(shù)后順利康復(fù)。

4 討論

內(nèi)鏡下注射組織粘合劑是近年來治療胃底靜脈曲張一種新的方式,直視下定位明確、視野清晰、效果肯定、止血率高、曲張靜脈消失率高、再發(fā)出血率低[6]。而操作中除了要求醫(yī)生有高超的技術(shù)以外,護(hù)士嫻熟的配合提高了治療的成功率,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后密切的觀察與護(hù)理為手術(shù)的成功提供了有力保障?，F(xiàn)總結(jié)以下配合要點(diǎn)與體會(huì)。

4.1 必須使用干燥無菌一次性注射器,抽吸碘化油宜選用2 ml注射器,抽吸組織粘合劑注射器宜選用5 ml 注射器,大小合適的注射器便于推注時(shí)速度的掌握。

4.2 注射器連接注射針時(shí)松緊要得當(dāng),如果連接過緊會(huì)影響注射器的交換速度 ,延誤操作時(shí)間,可使注射針從靜脈內(nèi)脫出,導(dǎo)致出血；連接過松可使藥物外溢造成注入量不足,影響治療效果或拔針后出血。

4.3 由于組織粘合劑粘合性很強(qiáng),操作者應(yīng)佩戴護(hù)目鏡,以防高壓推注時(shí)不慎濺入眼睛造成不良后果。

4.4 要有良好的心理素質(zhì),操作中做到動(dòng)作迅速而沉穩(wěn),避免慌亂造成換接推注碘化油注射器不及時(shí)而造成針道阻塞而出血。

4.5 注射針進(jìn)出活檢孔道時(shí),針尖要始終在鞘管內(nèi),不得隨意出針,以免損傷活檢孔道造成內(nèi)鏡漏水。

4.6 每一個(gè)注射點(diǎn)均需一根注射針,不得重復(fù)使用,以免組織粘合劑殘留而發(fā)生針道阻塞影響治療的順利進(jìn)行。

4.7 由于組織粘合劑價(jià)格昂貴,用后安剖須經(jīng)2名以上工作人員及家屬核對(duì)無誤并簽名后方可丟棄。

[1]楊云生,劉迎娣 .胃靜脈曲張出血及內(nèi)鏡治療.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)成立大會(huì)、中國第十四屆內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì). 2005.

[2]劉平,趙麗萍,李賀.經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑D-TH膠治療胃靜脈曲張出血的護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(7):16-17.

[3]宋劍,趙逵,史濟(jì)經(jīng),等.持續(xù)低流量吸氧對(duì)胃鏡受檢者血氧飽和度的影響.中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(1):57.

[4]李楠,劉金華,吳凱,等. 異丙酚靜脈麻醉消化內(nèi)鏡檢查體會(huì).臨床消化病雜志,2006,18(1):57-58.

[5]王志強(qiáng),楊云生.胃靜脈曲張出血及內(nèi)鏡治療.中國消化內(nèi)鏡,2007,1(3):1-3.

[6]王艷芳,程留芳.內(nèi)鏡下組織膠治療胃靜脈曲張及其進(jìn)展.臨床消化病雜志,2004,16(6):282-284.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.139

2014-11-06]

450003 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃鏡室