黃乾亮　張震宇　葉新運(yùn)

（江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流在顱內(nèi)感染中的應(yīng)用

黃乾亮張震宇葉新運(yùn)

（江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

目的 探討Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流在顱內(nèi)感染中的治療作用及其優(yōu)越性。方法通過(guò)腦室內(nèi)植入Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流治療顱內(nèi)感染為實(shí)驗(yàn)組，通過(guò)腰大池外引流治療顱內(nèi)感染為對(duì)照組。比較兩組患者在感染控制時(shí)間及病情預(yù)后情況（依據(jù)GOS評(píng)分）。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組15例，在感染控制平均時(shí)間（7.8±3.2）d，預(yù)后良好（GOS評(píng)分4～5分）10例，預(yù)后不良（GOS評(píng)分1～3分）5例；對(duì)照組21例，控制平均時(shí)間（10.9±4.9）d，預(yù)后良好（GOS評(píng)分4～5分）11例，預(yù)后不良（GOS評(píng)分1～3分）10例。結(jié)論Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流與單純腰大池外引流在顱內(nèi)感染中比較，可改善患者預(yù)后，縮短患者感染控制時(shí)間，值得臨床借鑒運(yùn)用。

Ommaya儲(chǔ)液囊；腰大池外引流；顱內(nèi)感染

顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染比列不高，但是顱內(nèi)感染治療非常棘手，感染能否完全控制對(duì)于患者預(yù)后有直接關(guān)系。迄今，對(duì)于顱內(nèi)感染治療方法多樣，以腰大池外引流最為有效，但是對(duì)于臨床中含有較多的碎屑甚至含膿性物的腦室內(nèi)感染、腦脊液蛋白含量極高患者，因引流管較細(xì)小，容易出現(xiàn)堵管，引流不暢，從而導(dǎo)致顱內(nèi)感染不能完全控制；部分顱內(nèi)感染患者，合并有腦積水，因細(xì)菌容易在顱內(nèi)定植，過(guò)早分流可能出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，從而導(dǎo)致分流術(shù)失敗。Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流治療顱內(nèi)感染，并與相同診斷應(yīng)用腰大池引流的病例進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料：通過(guò)腦室內(nèi)植入Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流治療顱內(nèi)感染為實(shí)驗(yàn)組15例，年齡16～68歲，平均年齡（45.10±13.76）歲，其中男10例，女5例；通過(guò)腰大池外引流治療顱內(nèi)感染為對(duì)照組21例，年齡15～70歲，平均年齡（42±21.24）歲，其中男11例，女10例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后3～5 d出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、顱內(nèi)高壓征、腦膜刺激征以及其他神經(jīng)精神癥狀。②WBC升高，CRP升高，腦脊液檢查為感染性表現(xiàn)，有陽(yáng)性的腦脊液病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，若無(wú)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，疾病過(guò)程及治療反應(yīng)符合相應(yīng)的病原體感染性疾病特征，同樣考慮顱內(nèi)感染。③CT、MRI增強(qiáng)掃描顯示硬腦膜、顱底蛛網(wǎng)膜、室管膜強(qiáng)化者以及腦實(shí)質(zhì)炎性水腫等情況者。

1.2治療方法：Ommaya儲(chǔ)液囊植入:一般行側(cè)腦室額角穿刺（特殊情況如減壓窗因素可穿刺枕角），頭皮手術(shù)切口外3 cm以上放置儲(chǔ)液囊于頭皮下。腰大池置管外引流：一般在L2～3或L3～4植入外引流管，植入深度距離背部皮膚平均10 cm，外接封閉式引流瓶，持續(xù)外引流，每天更好引流裝置。實(shí)驗(yàn)組通過(guò)Ommaya儲(chǔ)液囊腦室內(nèi)給藥，選擇萬(wàn)古霉素（Eli Lilly K.K seishin laboratories，日本.C300651）20 mg，2次/天，而對(duì)照組通過(guò)腰大池外引流管注入同種抗生素，并夾閉引流管2 h。同時(shí)全身使用敏感抗生素如萬(wàn)古霉素加美羅培南（深圳市海濱制藥有限公司.0799150107001），并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整，待患者體溫正常至少7 d，腦脊液化驗(yàn)正常，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性后，則選擇性行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素10～14 d。

1.3療效評(píng)價(jià)：3個(gè)月后依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）［1］進(jìn)行預(yù)后評(píng)估：5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存；1分：死亡。GOS評(píng)分4～5分為預(yù)后良好，1～3分預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩種間統(tǒng)計(jì)比較采用方差分析和t檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

實(shí)驗(yàn)組15例，3月后依據(jù)GOS評(píng)分，預(yù)后良好10例，預(yù)后不良5例，預(yù)后良好率為67%；對(duì)照組21例，預(yù)后良好（GOS評(píng)分4～5分）11例，預(yù)后不良（GOS評(píng)分1～3分）10例，預(yù)后良好率為52%，兩組患者預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流較單純腰大池外引流在顱內(nèi)感染中能改善患者預(yù)后。實(shí)驗(yàn)組感染控制平均時(shí)間（7.8±4.2）d，對(duì)照組感染控制平均時(shí)間（10.9±4.9）d，兩組間感染控制時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組能縮短患者感染控制時(shí)間。

3　討　論

神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致顱內(nèi)感染因素多，對(duì)患者預(yù)后影響大，由于早期獲得細(xì)菌學(xué)依據(jù)困難、依賴經(jīng)驗(yàn)性用藥、血腦屏障等因素，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)問(wèn)、增加住院費(fèi)用，而且導(dǎo)致病死率和致殘率增加，已引起臨床醫(yī)師的高度重視［2］。其診斷要點(diǎn)包括［3］：①臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛和腦膜刺激征陽(yáng)性；②腦脊液白細(xì)胞數(shù)高，以多核為主，葡萄糖降低，乳酸升高；③腦脊液或顱內(nèi)引流管頭端細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。導(dǎo)致顱內(nèi)感染的原因有手術(shù)持續(xù)時(shí)間、多次手術(shù)、腦脊液漏、后顱窩手術(shù)有關(guān)，而術(shù)后顱內(nèi)感染率的高低與術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)期使用抗生素、是否合并糖尿病，患者年齡、是否留置引流管等無(wú)明顯關(guān)系［4］。

持續(xù)腰大池外引流能及時(shí)有效排除顱內(nèi)的細(xì)菌、毒素及破碎紅細(xì)胞釋放的血紅蛋白及炎性細(xì)胞釋放的各種炎性物質(zhì)，促進(jìn)腦脊液代謝，產(chǎn)生新的腦脊液，不僅能在短時(shí)間內(nèi)迅速有效減輕腦膜刺激癥狀，顯著降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，減輕感染，同時(shí)還可減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連，減少交通性腦積水的發(fā)生，以及減少腦膜刺激征和癲癇發(fā)作。臨床實(shí)踐中，有學(xué)者使用腰大池置管持續(xù)引流、腦脊液置換、鞘內(nèi)注射等方式治療顱內(nèi)感染，緩解腦室擴(kuò)大，取得不同程度的療效。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一些感染嚴(yán)重病例，由于脊髓蛛網(wǎng)膜下腔粘連，或者顱底腦池炎性分泌物填塞，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的作用有限，有時(shí)甚至引流不出腦脊液。第四腦室出口平面由于炎性粘連閉塞，會(huì)造成腦脊液循環(huán)障礙，發(fā)生急性腦積水，產(chǎn)生顱內(nèi)高壓危象，患者病情會(huì)突然惡化。Ommaya管由一個(gè)埋于皮下儲(chǔ)液囊與一根植入腦室內(nèi)的引流管連接而成。Ommaya管植入操作較簡(jiǎn)便，可以長(zhǎng)時(shí)間留置，其優(yōu)點(diǎn)在于［5］：①傳統(tǒng)腦室外引流一般不超過(guò)7天，暴露于外界容易導(dǎo)致感染，而Ommaya管不與外界直接相通，通過(guò)穿刺針引流，或者抽吸，不易感染。②延長(zhǎng)置管時(shí)間，減少了腦室宇與外接相同時(shí)間，減少了感染發(fā)生率。③留置Ommaya管可為長(zhǎng)期隨訪患者測(cè)顱內(nèi)壓、腦脊液取樣等提供方便，還可以腦室內(nèi)給藥。臨床上將其應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦瘤的瘤腔化療、顱內(nèi)囊性病變、腦積水輔助治療、藥物鎮(zhèn)痛以及腦脊液試驗(yàn)研究等［6］。

對(duì)于顱內(nèi)感染，Ommaya儲(chǔ)液囊主要目的是創(chuàng)造微創(chuàng)、簡(jiǎn)便的腦室注藥途徑治療感染，經(jīng)Ommaya管用藥可突破皿腦屏障，為腦室內(nèi)給藥提供了新方法，Ommaya儲(chǔ)液囊給藥通過(guò)腦脊液循環(huán)，能使腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔抗生素達(dá)到有效殺菌濃度，可彌補(bǔ)通過(guò)腰大池置管鞘內(nèi)給藥難于完全到達(dá)腦室及蛛網(wǎng)膜下腔、起到有效殺菌作用的不足；因重型顱內(nèi)感染患者容易合并腦積水，也可持續(xù)腦室外引流緩解腦積水，及時(shí)減輕顱內(nèi)高壓，改善顱壓增高癥狀；可以方便、重復(fù)地抽取腦脊液來(lái)檢查分析，了解療效和測(cè)定藥物在腦室內(nèi)的濃度［7-8］。本實(shí)驗(yàn)組中15例患者，其中有8例嚴(yán)重感染，腦脊液呈渾濁并含有大量絮狀物，腰大池置管引流不暢，合并腦積水，然后腦室內(nèi)植入Ommaya管，反復(fù)通過(guò)Ommaya儲(chǔ)液囊抽取腦脊液并注入有效抗生素，7例患者病情得到有效控制，取得明顯療效。而對(duì)照組中有6例患者因顱內(nèi)感染嚴(yán)重，腰大池置管引流不暢，患者病情逐漸加重，4例死亡，2例自動(dòng)出院。

神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染其病死率及致殘率明顯增加，同時(shí)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，給患者及其家屬帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。因此對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)患者，預(yù)防顱內(nèi)感染是關(guān)鍵。對(duì)于顱內(nèi)感染患者，積極有效治療的是改善患者預(yù)后的保障。本研究中Ommaya儲(chǔ)液囊聯(lián)合腰大池外引流與單純腰大池外引流在顱內(nèi)感染中比較，可改善患者預(yù)后，縮短患者治療天數(shù)，值得臨床借鑒運(yùn)用。

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B

1671-8194（2015）16-0096-02