彭德付

（薛城區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東 棗莊 277000）

鎖定鋼板內(nèi)固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折的臨床研究

彭德付

（薛城區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東 棗莊 277000）

目的 探討解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折的療效。方法選擇2010年8月至2012年1月薛城區(qū)人民醫(yī)院骨外科收治的股骨粗隆間骨折患者40例，男18例，女22例，年齡65～85歲，平均72歲。骨折按Evans分型：II型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例。左側(cè)21例，右側(cè)19例。40例患者隨機(jī)分為對照組和聯(lián)合組，對照組采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療20例，聯(lián)合組采用解剖型鋼板內(nèi)固定骨水泥注入治療20例。觀察手術(shù)時間、手術(shù)出血量、下地時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果全部病例隨訪11～28個月，所有骨折均愈合，愈合時間為2～6個月。手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折愈合時間兩組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。下地時間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折的療效滿意，可以重建股骨矩內(nèi)側(cè)支點(diǎn)，有效減少髖內(nèi)翻的發(fā)生，其操作簡單，安全有效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，內(nèi)固定牢固，能早期活動和負(fù)重。

解剖型鎖定鋼板；磷酸鈣骨水泥；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折。隨著社會的老齡化，股骨粗隆間骨折已成為老年人常見的骨科疾病，占全身骨折的3%～4%［1］，占髖部骨折的35.7%［2］。股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，保守治療效果差，而且并發(fā)癥多，極易發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體短縮、廢用性骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮等并發(fā)癥。尤其嚴(yán)重的是長期臥床易造成墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成，病死率高。因此，目前對于股骨粗隆間骨折患者，只要無明顯手術(shù)禁忌證，多數(shù)學(xué)者都主張積極手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括動力髖螺釘（DHS）、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和人工關(guān)節(jié)置換，但存在著髖內(nèi)翻、股骨頭切割、骨折端短縮、旋轉(zhuǎn)移位、醫(yī)源性骨折等諸多并發(fā)癥。鎖定鋼板作為一種髓外固定系統(tǒng)，近幾年在臨床應(yīng)用較多，同時也取得了不錯的療效。但對于累及股骨矩及小轉(zhuǎn)子的不穩(wěn)定型粗隆間骨折，由于小轉(zhuǎn)子區(qū)骨缺損，降低了骨強(qiáng)度，使骨內(nèi)壓力分布較差，造成骨缺損附近應(yīng)力很高，在承受負(fù)荷時，骨缺損部位應(yīng)力集中，小的負(fù)荷也會造成骨折，因而有發(fā)生髖內(nèi)翻的可能。磷酸鈣骨水泥是一種新型植骨材料，具有可注射性，可吸收性，可以修復(fù)任何形狀的骨缺損。為術(shù)后患者能夠早期下地活動，防止髖內(nèi)翻及長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，本研究應(yīng)用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定磷酸鈣骨水泥注入治療股骨粗隆間骨折，結(jié)果證實(shí)本術(shù)式能夠重建股骨矩內(nèi)側(cè)支點(diǎn)，能早期活動和負(fù)重，有效減少髖內(nèi)翻的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇薛城區(qū)人民醫(yī)院骨外科收治的股骨粗隆間骨折患者40例。男18例，女22例，年齡65～85歲，平均72歲。骨折按Evans分型：II型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例。左側(cè)21例，右側(cè)19例。合并高血壓8例，糖尿病5例，冠心病4例。按入院號的奇偶數(shù)隨機(jī)將患者分為2組。奇數(shù)為對照組，單純采用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療20例；偶數(shù)為試驗(yàn)組，采用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定磷酸鈣骨水泥注入治療20例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。接受手術(shù)者均對治療方法知情同意。受傷至手術(shù)時間為3～15 d，平均為7.5 d。

1.2術(shù)前處理：患者入院后根據(jù)骨折的不同類型，給予患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。仰臥位，患肢外展20°～30°，并持續(xù)2～7 d。常規(guī)術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能及血糖。聯(lián)系相關(guān)科室會診處理合并癥。最后根據(jù)結(jié)果綜合評估患者能否耐受手術(shù)。

1.3手術(shù)方法。對照組：采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高約10°?；贾糜跔恳?，外展內(nèi)旋牽引。C型臂X線機(jī)透視下先閉合整復(fù)，骨折對位對線滿意后，取大轉(zhuǎn)子外側(cè)縱形切口，切開闊筋膜及股外側(cè)肌，顯露骨折處。進(jìn)行骨折整復(fù)，對股骨小粗隆處骨折盡可能解剖復(fù)位，將解剖型鎖定鋼板放置于股骨上段的外側(cè)，并用2枚克氏針臨時固定。在C臂X光機(jī)透視復(fù)位情況以及確定鋼板與克氏針的位置無誤后，于鋼板螺孔擰入套筒導(dǎo)向器鉆孔，骨折近端采用3枚直徑6.0 mm自攻長鎖定螺釘擰入股骨頸內(nèi)，遠(yuǎn)端采用直徑5 mm自攻鎖定螺釘固定，使骨與鋼板貼附緊密。對有小轉(zhuǎn)子骨折的盡可能用拉力螺釘固定小轉(zhuǎn)子，碎骨塊可用鋼絲捆扎，恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性及穩(wěn)定性。透視確定骨折端對位對線良好，螺釘在股骨頭內(nèi)位置滿意后，沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管l根，分層縫合切口。

試驗(yàn)組：鎖定鋼板固定結(jié)束后，外旋髖關(guān)節(jié)，觸摸到小轉(zhuǎn)子，自外側(cè)垂直于股骨干向小轉(zhuǎn)子鉆一直徑2.5 mm的孔，將18號腰穿針插入至小轉(zhuǎn)子區(qū)，調(diào)制磷酸鈣骨水泥，用注射器將骨水泥注射至小轉(zhuǎn)子區(qū)。

1.4術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d，24～48 h拔除引流。常規(guī)穿防旋鞋2～3周，48 h后進(jìn)行床上被動活動（CPM）及股四頭肌功能鍛煉，對于穩(wěn)定性骨折，術(shù)后2周可扶雙拐下地部分負(fù)重；對不穩(wěn)定性骨折4周后扶雙拐下地部分負(fù)重行走；術(shù)后8～10周拍片復(fù)查，有骨痂生長者可扶單拐部分負(fù)重行走；3個月至半年后拍片復(fù)查，骨折完全愈合后可丟拐負(fù)重行走。對某些嚴(yán)重粉碎的骨折必須延長臥床時間，復(fù)查X線片見有骨性愈合，方可扶拐下地。

2　結(jié)　果

全部病例隨訪9～17個月，所有骨折均愈合，愈合時間為2～6個月。手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折愈合時間兩組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。下地時間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討　論

3.1手術(shù)的必要性：老年股骨粗隆間骨折患者因骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨的物理強(qiáng)度顯著降低，骨折固定的可靠性也明顯降低［3］。保守治療效果較差，容易發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體短縮、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報道［4］，保守治療引起髖內(nèi)翻的發(fā)生率為40%～50%，病死率高達(dá)35%左右。Dornk等［5］的研究結(jié)果顯示股骨粗隆間骨折患者早期手術(shù)治療組療效明顯優(yōu)于保守治療組，下地時間及住院時間均明顯縮短，并發(fā)癥亦明顯減少。因此只要患者情況許可，均主張手術(shù)治療。

3.2磷酸鈣骨水泥的生物學(xué)特點(diǎn)：磷酸鈣骨水泥（calcium phosphatecement，CPC），是80年代中期由Brown和Chow研制出來的一種新型自固化型人工骨替代材料。CPC固化時間為10～15 min，而結(jié)晶反應(yīng)的最終完成需要3～5 h或更長?？箟簭?qiáng)度目前所見報道多為30～50 MPa［6］，比松質(zhì)骨抗壓強(qiáng)度（1.9～7.0 MPa）強(qiáng)很多，比皮質(zhì)骨（89～164 MPa）稍弱。LeGeros［7］將CPC的生物學(xué)特性總結(jié)為：①相似性，與骨的化學(xué)組成相似；②可吸收性，能隨著時間逐漸吸收，并被宿主骨所替代；③生物活性，可以在骨的表面形成磷灰石和HA，與周圍的松質(zhì)骨緊密、直接、突起樣結(jié)合；④可促進(jìn)細(xì)胞的功能和表達(dá)；⑤骨傳導(dǎo)作用，能提供新骨形成的支架或模板。與傳統(tǒng)骨缺損修復(fù)材料相比，如自體骨、異體骨、聚甲基丙烯酸甲酷骨水泥（PMMA）和陶瓷HA等，骨水泥具有以下優(yōu)勢：①來源廣泛；②避免了異體骨的排斥反應(yīng)以及可能的病源傳播，而且不像自體骨需承受第二次手術(shù)痛苦及供區(qū)并發(fā)癥；③PMMA骨水泥固化反應(yīng)放熱較大，易灼傷周圍組織，且與人體骨結(jié)合不牢，易松動，壽命短；而磷酸鈣骨水泥固化放熱很少，性能穩(wěn)定，可降解被組織逐步吸收，被新生骨代替；④操作方便，形狀可任意塑造，克服了陶瓷HA難塑形的缺點(diǎn)。由于其固化時不發(fā)熱， 固化時間長且易塑形，可產(chǎn)生足夠的抗壓強(qiáng)度。臨床觀察顯示使用磷酸鈣骨水泥對骨折的愈合基本沒有影響［8］，而被廣泛主要用于骨缺損的修復(fù)，自臨床應(yīng)用以來，已取得良好效果。

3.3鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥的優(yōu)勢：股骨粗隆間骨折的治療方法很多，主要有髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓外固定系統(tǒng)以DHS和股骨近端鎖定鋼板常用，髓內(nèi)固定系統(tǒng)以PFN常用。DHS存在螺釘切割、對股骨頭血運(yùn)影響大的缺點(diǎn)，另外DHS對大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)相對完整性有較高的要求，若大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)粉碎，則應(yīng)慎用DHS。DHS適用于穩(wěn)定和相對穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折（EvansⅠ-Ⅲ型），但對于EvansⅢ、Ⅳ型不穩(wěn)定骨折，DHS難以牢固固定，而且加壓易造成肢體短縮，不宜使用［9］。PFN對操作技術(shù)的要求較高，術(shù)后有拉力螺釘切割、斷釘和醫(yī)源性骨折的可能，而且手術(shù)費(fèi)用高。鎖定鋼板的設(shè)計(jì)遵循了BO原則。股骨近端解剖型鎖定鋼板是在鎖定鋼板的原理基礎(chǔ)上根據(jù)股骨近端外側(cè)的解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)的［10］。股骨近端解剖型鎖定鋼板與股骨近端外形匹配，不需術(shù)中塑形，無需預(yù)彎，包容性好；滿足了頸干角需要，特別適合于股骨上段干骺端及其骨干移行處的骨折。螺釘與鋼板形成植入體內(nèi)的內(nèi)固定支架，鋼板對骨面不產(chǎn)生壓力，減少了對骨膜的損傷，保留了骨折區(qū)的血供［11］。近粗隆處的3枚鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)呈“品”字形分布，提供了更好的抗旋轉(zhuǎn)作用，鎖定的多角度螺釘形成強(qiáng)大的抗拔出合力，適用于骨質(zhì)疏松骨折，鋼板蛇形膨大的頭部能適當(dāng)包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使Ⅲ、Ⅳ型骨折得到良好復(fù)位固定，對于DHS不適用的主釘進(jìn)釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用［12］。鎖定鋼板固定后，內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子區(qū)注入骨水泥后，固化后與鎖定鋼板形成“鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)”，可以提供足夠的抗壓強(qiáng)度，起到快速固定和全方位支撐的作用，從而有利于患者早期下床，避免長期臥床帶來的壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥，而且有助于下肢肌力的早期恢復(fù)，可以提高患者舒適度和獨(dú)立生活能力，也減輕了家庭成員的護(hù)理負(fù)擔(dān)。另外，隨著時間的推移，CPC可以被宿主骨吸收，骨生長因子可以隨CPC的降解而釋放，從而加速骨重建的速度和質(zhì)量，同時也加快CPC的降解［13］。CPC降解的鈣鹽沉積在骨質(zhì)中，可以彌補(bǔ)骨質(zhì)疏松的缺陷，能在修復(fù)骨損傷的同時改善患者的骨質(zhì)疏松情況。

3.4手術(shù)技巧及治療體會：由于股骨粗隆間粉碎性骨折存在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，股骨矩不完整，如果內(nèi)側(cè)重建不理想，早期負(fù)重時必然由于失去內(nèi)側(cè)的支撐力，使應(yīng)力集中在釘板交界處，容易導(dǎo)致骨折移位與頭頸旋轉(zhuǎn)，使固定股骨頸的螺釘發(fā)生松動甚至釘板斷裂，導(dǎo)致髖內(nèi)翻、肢體短縮。因此多數(shù)學(xué)者主張此類骨折應(yīng)附加固定或植骨來恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐作用，以穩(wěn)定骨折端。但髖內(nèi)翻仍然是股骨粗隆間骨折術(shù)后最主要的并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)用C形臂透視，可以及時了解骨折復(fù)位情況及頸干角的大小。對于股骨粗隆間粉碎性骨折，可以加用拉力螺釘固定，并于小轉(zhuǎn)子區(qū)注入磷酸鈣骨水泥，重建壓力側(cè)的支撐，從而減少螺釘切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高了內(nèi)固定后的穩(wěn)定性。術(shù)中要選擇合適的解剖鋼板，選擇鋼板螺釘孔數(shù)以超出骨折端遠(yuǎn)端4孔為宜，但螺釘不可過長，以免影響髖關(guān)節(jié)活動。骨水泥注入應(yīng)掌握好時機(jī)，注入過早，易外漏，可能造成周圍組織的損傷，嚴(yán)重時可引起肺栓塞；注入過晚，造成推注困難。因此，骨水泥注入的最佳時間是在拉絲期的后期，前1/2注入要緩慢，后1/2可適當(dāng)加快推注速度，在面團(tuán)期的早期結(jié)束推注。磷酸鈣骨水泥用于治療股骨粗隆間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定骨折塊；②填充骨缺損；③增強(qiáng)鎖定鋼板的固定作用；④具有可吸收性；⑤可以誘導(dǎo)成骨。因此，磷酸鈣骨水泥聯(lián)合鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，具有出血少、操作簡單、手術(shù)時間短、固定牢固、骨折愈合快、臥床時間短、術(shù)后可以早期功能鍛煉、降低病死率等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療股骨粗隆間骨折的理想方法。

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