彭 穎 王立新 徐 智 侯純升 凌曉鋒 修典榮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

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·臨床論著·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

彭 穎 王立新**徐 智 侯純升 凌曉鋒 修典榮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的價值。 方法 2010年5月～2014年5月，對60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開完成膽道探查術(shù)。沿膽囊管切口縱行切開膽總管側(cè)壁3 mm，完成膽道探查后一期縫合切開處或放置T管。 結(jié)果 60例均完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部膽道探查取石術(shù)，53例一期縫合匯入部，7例放置T管。60例全部取凈膽總管結(jié)石。經(jīng)膽囊管取石困難36例，經(jīng)膽囊管置入膽道鏡困難18例，合并肝總管結(jié)石6例。手術(shù)時間55～150 min，(92.2±31.8)min；術(shù)中出血量10～60 ml，(15.8±8.2)ml；術(shù)后住院2～7 d，(2.7±1.5)d。2例發(fā)生膽漏，保留腹腔引流5～7 d后痊愈。56例(93.3%)隨訪7～55個月(中位數(shù)22個月)，未發(fā)生膽總管狹窄，2例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽總管結(jié)石操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有經(jīng)膽囊管膽道探查和經(jīng)膽總管切開膽道探查二者的優(yōu)點。

膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡膽總管探查術(shù)； 微切開

10%～18%因膽囊結(jié)石行膽囊切除的患者同時合并膽總管結(jié)石[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，開腹膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)正在被微創(chuàng)手術(shù)取代，主要有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)與腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合LC 2種微創(chuàng)治療方法[2]。目前，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最理想的治療方法仍存在爭議[3]。Dasari等[1]綜述指出對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，EST聯(lián)合LC與LCBDE聯(lián)合LC 2種方法在取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率等方面無明顯差異。然而，與EST聯(lián)合LC相比，LCBDE聯(lián)合LC有住院時間短，住院費用低，保留Oddi括約肌功能等優(yōu)點[4，5]。LCBDE可以經(jīng)膽囊管膽道探查取石(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)和經(jīng)膽總管切開膽道探查取石(laparoscopic choledochotomy，LCD)2種途徑來完成。LTCBDE術(shù)后恢復(fù)過程與單純LC相同，具有操作簡單、無須留置T管、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是最為安全和微創(chuàng)的治療方法[6]。然而，由于受到膽囊管解剖條件、膽總管結(jié)石直徑和位置等因素的影響，LTCBDE取石成功率為55%～85%[7,8]。LCD需要切開膽總管，放置T管或一期縫合膽總管，技術(shù)要求高，術(shù)后有膽管狹窄的風(fēng)險，放置T管對患者生活質(zhì)量影響大。為避免上述缺點，2010年5月～2014年5月我科采用腹腔鏡下膽囊管匯入部微切開治療60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男23例，女37例。年齡32～78歲，(52.5±8.6)歲。42例腹痛，4例皮膚、鞏膜黃染，14例腹痛合并皮膚、鞏膜黃染。急性膽管炎8例(有腹痛、發(fā)熱及黃疸典型三聯(lián)癥狀)，體溫37.6～38.8 ℃。60例均行腹部超聲檢查，56例提示膽囊結(jié)石，36例提示膽總管結(jié)石；均行MRCP檢查，均提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽囊單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石48例；膽囊結(jié)石最大徑3～22 mm(中位數(shù)12 mm)。膽總管單發(fā)結(jié)石45例，多發(fā)結(jié)石15例；膽總管結(jié)石最大徑3～15 mm(中位數(shù)6 mm)。膽總管直徑8～18 mm(中位數(shù)11.5 mm)。血WBC升高16例，(11.2～18.6)×109/L[我院正常值(3.5～9.5)×109/L]；總膽紅素升高18例，36.0～286.0 μmol/L(我院正常值3.4～23.3 μmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷明確；②術(shù)前MRCP提示膽總管結(jié)石直徑明顯大于膽囊管直徑，經(jīng)膽囊管取石困難；③術(shù)中經(jīng)膽囊管切開處置入膽道鏡困難；④合并肝總管結(jié)石。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管多發(fā)巨大結(jié)石(結(jié)石直徑>1.5 cm)；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；③膽囊管匯入部解剖異常(匯入部位于膽總管左側(cè)或低位匯入)；④嚴(yán)重心、肺合并癥無法耐受氣腹等腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)中見膽囊三角和膽管炎癥嚴(yán)重,局部水腫明顯。

1.2 方法

氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。取頭高、右高仰臥位。四孔法。采用臍部上緣縱行小切口，氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar。充分游離膽囊三角，夾閉后剪斷膽囊動脈，充分游離和牽引膽囊管，精細(xì)解剖膽囊管至匯入膽總管處。靠近膽囊頸部用Hem-o-lok夾閉膽囊管，如果膽囊管較粗(>1 cm)，需要用絲線結(jié)扎膽囊管。用電鉤縱行切開膽囊管前壁至匯入膽總管處，順延該切開線，向前縱行切開膽總管側(cè)壁約3 mm。將劍突下trocar插入至接近匯入部切開處，建立自腹壁至匯入部的硬性支撐，置入膽道鏡[日本Olympus 公司，CHF-P60，批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3222365號]完成膽道探查取石。如果術(shù)前患者有明顯黃疸，術(shù)中見膽管有明顯炎癥、膽管下端明顯水腫、結(jié)石未完全取凈或反復(fù)刺激膽管開口，經(jīng)匯合切開處放置T管(距離膽總管約5 mm處剪斷膽囊管，置入合適粗細(xì)的T管，于T管長臂上下側(cè)各縫1～2針，完成膽囊切除)；反之，一期縫合匯合處(用4-0可吸收線縫合膽管切開處2～3針，于膽囊管根部用Hem-o-lok夾閉，剪斷膽囊管，完成膽囊切除)。通過右側(cè)腋前線trocar切口常規(guī)于Winslow孔處放置腹腔引流管，根據(jù)引流情況，術(shù)后2～7 d拔除腹腔引流管。放置T管者，術(shù)后6周行膽管造影證實無結(jié)石殘留后拔除T管。如果膽道造影證實有結(jié)石殘留，術(shù)后8周行膽道鏡檢查取石。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

60例均完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部膽道探查取石術(shù)。術(shù)前MRCP提示膽總管結(jié)石明顯大于膽囊管直徑，術(shù)中直接行匯入部切開36例，術(shù)中經(jīng)膽囊管切口置入膽道鏡取石困難18例，合并肝總管結(jié)石6例。60例均全部取凈膽總管和肝總管結(jié)石，結(jié)石取凈率100%。53例一期縫合膽囊管匯入部，7例放置T管。手術(shù)時間55～150 min，(92.2±31.8)min；術(shù)中出血量10～60 ml，(15.8±8.2)ml；術(shù)后住院2～7 d，(2.7±1.5)d。術(shù)后2～7 d拔除腹腔引流管。2例術(shù)后1 d發(fā)生膽漏，其中1例放置T管，1例直接縫合匯入處，每天引流膽汁10～30 ml，引流5～7 d無膽汁滲漏后拔除引流管，痊愈出院。7例放置T管者術(shù)后6周行經(jīng)T管膽道造影檢查證實無結(jié)石殘留后拔除T管。4例失訪，隨訪率93.3%(56/60)，隨訪至2014年12月，隨訪7～55個月(中位數(shù)22個月)，2例經(jīng)腹部超聲和MRCP證實膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，行ERCP取石成功，余54例無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)和膽總管狹窄。

3 討論

在眾多治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法中，由于LTCBDE能夠充分利用膽囊管這一即將“廢棄”的自然管道，不需要切開膽總管，操作相對簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)過程與單純膽囊切除相同，是首選的治療方式[6，9]。然而，當(dāng)患者膽總管結(jié)石數(shù)目多、體積大、結(jié)石位于肝總管以上、膽囊管與膽總管匯合點低、膽囊管扭曲嚴(yán)重和不通暢時，LTCBDE常失敗。雖然LCD不受患者膽囊管條件和膽總管結(jié)石情況的限制，取石成功率高，但是需要切開膽總管，縫合膽總管或者放置T管，操作相對復(fù)雜，術(shù)后有膽管狹窄的風(fēng)險，而且T管明顯影響患者的生活質(zhì)量。為最大限度地保留LTCBDE和LCD的優(yōu)點，同時避免二者的缺點，陳劍等[10]在開腹膽道手術(shù)中首先采用經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽總管結(jié)石，隨后Chen等[11]和韓威等[12]將其應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，證明是安全和可行的方法。我科采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石60例，全部取石成功，未發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪未見膽管狹窄等情況。

對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，我科在術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查。術(shù)前仔細(xì)閱讀MRCP，了解膽總管直徑、膽總管結(jié)石的大小和位置、膽囊管匯入膽總管的位置及膽囊管的直徑等情況。當(dāng)膽總管結(jié)石直徑明顯大于膽囊管直徑時，考慮經(jīng)膽囊管探查取石困難，術(shù)中我們選擇直接經(jīng)膽囊管匯入部切開取石，不再嘗試經(jīng)膽囊管切開、置入膽道鏡取石，從而縮短手術(shù)時間。根據(jù)術(shù)前MRCP，對于沒有上述情況和不符合經(jīng)匯入部微切開排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，我們術(shù)中常規(guī)首選經(jīng)膽囊管膽道探查取石，僅在經(jīng)過嘗試經(jīng)膽囊管切開進(jìn)膽道鏡困難者，進(jìn)一步切開膽囊管匯入處，最大限度為患者選擇LTCBDE，為患者提供最微創(chuàng)的治療方法。由于膽囊管常常成銳角匯入膽總管或者與膽囊管并行，常規(guī)經(jīng)膽囊管切開膽道探查時，膽道鏡常不能向上進(jìn)入肝總管完成取石，從而需要直接切開膽總管用膽道鏡取出肝總管結(jié)石[13]。對于術(shù)前MRCP明確合并肝總管結(jié)石的患者，本組術(shù)中直接采用膽囊管匯入部微切開的途徑，經(jīng)匯入部置入膽道鏡取出肝總管結(jié)石，從而避免直接切開膽總管。本組6例(10.0%)合并肝總管結(jié)石，采用經(jīng)匯入部微切開順利完成取石。

術(shù)中充分游離膽囊三角，松解膽囊管匯入膽總管處周圍的纖維結(jié)締組織，精細(xì)解剖膽囊管至匯入膽總管處。全長切開膽囊管前壁后，可以選擇縱行或橫行切開膽總管前壁。對于橫行切開膽總管前壁者，繆剛等[14]認(rèn)為切開長度不超過膽總管寬度的1/3是安全的。縱行切開膽總管，理論上膽總管切開的長度可以不受膽總管寬度的限制，可以根據(jù)膽總管結(jié)石的直徑適當(dāng)延長膽總管切開的長度，較橫行切開膽總管更有優(yōu)勢。微切開后膽囊管匯入膽總管的開口約為3 mm，我科采用的膽道鏡直徑為4.9 mm，因此，通常縱行切開膽總管側(cè)壁約3 mm已足夠。大部分膽總管內(nèi)結(jié)石均可通過匯合部切口直接取出，部分較大結(jié)石可以用取石網(wǎng)將其夾碎后取出或者聯(lián)合碎石設(shè)備將其粉碎后取出。

經(jīng)匯入部完成取石后，可以根據(jù)術(shù)前和術(shù)中情況決定是否放置T管[14]。當(dāng)患者合并急性膽管炎、重度黃疸、膽總管下端水腫時，為有效緩解膽管炎和黃疸，降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率，可經(jīng)匯入切開處放置T管，其余患者可考慮一期縫合膽囊管匯入切開處。本組7例(11.7%)放置T管，53例(88.3%)一期縫合膽囊管匯入部。放置T管患者術(shù)后6周行經(jīng)T管膽道造影，證實無結(jié)石殘留后拔除T管，未發(fā)生T管相關(guān)并發(fā)癥。無論是放置T管還是一期縫合匯入部，由于膽囊管與膽總管交匯處相對膨大，膽管沒有完全打開，術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險均大大降低[6]。本組隨訪率93.3%(56/60)，隨訪7～55個月，術(shù)后未發(fā)生膽管狹窄情況。

對于經(jīng)匯入切開處放置T管者，放置T管縫合膽總管后，通過T管注水檢查有無滲漏。匯入部常規(guī)用4-0可吸收線縫合，手術(shù)結(jié)束前，常規(guī)用白色紗布檢查有無膽漏，盡可能降低術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險。為術(shù)后便于觀察有無膽漏，以便得到及時引流，避免腹腔感染，本組常規(guī)于Winslow孔處放置腹腔引流管。本組術(shù)后2例(3.3%)發(fā)生膽漏，均未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，保留腹腔引流5～7 d至無膽汁滲漏后拔除引流管，痊愈出院。膽漏原因可能與膽管末端的壓力較大、縫線針眼處滲漏膽汁有關(guān)。膽漏發(fā)生后，保持引流通暢，同時可用解痙藥物，膽漏多能自愈。我們的體會是用較細(xì)的可吸收線縫合膽管，探查時不要反復(fù)插管，避免過多刺激十二指腸乳頭導(dǎo)致Oddi括約肌水腫或痙攣是有效減少術(shù)后膽漏的措施。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石操作簡單，術(shù)后膽漏發(fā)生少且易控制，具有經(jīng)膽囊管膽道探查和經(jīng)膽總管切開膽道探查二者的優(yōu)點，值得進(jìn)一步開展。

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(修回日期：2015-02-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscope Combined with Choledochoscope for Cholecystolithiasis and Choledocholithiasis Through a Micro-incision at Linking Part of Cystic Duct

PengYing,WangLixin,XuZhi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

WangLixin,E-mail:wanglx823@sohu.com

Objective To study the value of laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis through a micro-incision at linking part of the cystic duct. Methods From May 2010 to May 2014, laparoscopic common bile duct exploration through a micro-incision at linking part of the cystic duct was performed in 60 cases of cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Along cystic duct at linking part, the common bile duct wall was cut 3 mm in length longitudinally to carry out common bile duct exploration. Afterwards the micro-incision and cystic duct was sutured or left open to place the T-tube. ResultsLaparoscopic common bile duct exploration was performed successfully through the micro-incision of the cystic duct in all the 60 cases, including 53 cases with primary suture of the micro-incison and 7 cases with T-tube placement. The common bile duct stone clearance rate was 100%. Among the 60 patients, stones could not be removed from the cystic duct in 36 cases, difficult insertion of the choledochoscope through the cystic duct was encountered in 18 cases, and accompanying hepatic duct stones were identified in 6 cases. The mean operation time, blood loss, and postoperative hospital stay were (92.2±31.8) min, (15.8±8.2) ml, and (2.7±1.5) d, respectively. Two patients developed minor bile leakage postoperatively and recovered after 5 or 7 days of conservative treatment. Fifty-six cases (93.3%) were followed up for a median of 22 months (range, 7-55 months). No common bile duct stricture occurred. The recurrence of common bile duct stones happened in 2 cases. Conclusion Laparoscope combined with choledochoscope through a micro-incision at linking part of the cystic duct is safe and simple for patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis, having advantages of laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic choledochotomy combined.

Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscopic common bile duct exploration; Micro-incision

國家重點臨床建設(shè)?？祈椖縖衛(wèi)辦醫(yī)政函(2012)650號] **

，E-mail：wanglx823@sohu.com

R657.4

A

1009-6604(2015)03-0224-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.008

2015-02-10)