畢保洪 李 華 李 偉 張朝永

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，唐山 063000)

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·臨床研究·

膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石

畢保洪*李 華 李 偉 張朝永

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科，唐山 063000)

目的 探討膽道鏡下液電碎石治療難取性膽管結(jié)石的療效和安全性。 方法 回顧性分析2009年3月～2014年2月38例難取性膽管結(jié)石術(shù)中和(或)術(shù)后應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療的臨床資料，其中膽總管探查術(shù)中應(yīng)用27例，膽道術(shù)后經(jīng)T管竇道應(yīng)用11例。 結(jié)果 結(jié)石取凈率94.7%(36/38)，結(jié)石殘留2例。應(yīng)用液電碎石63次(1次18例，2次15例，3次5例)，纖維膽道鏡81次(1次10例，2次18例，3次5例，4次5例)。無膽管壁穿孔、大出血及醫(yī)源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。38例術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均24個(gè)月，CT檢查均未見結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。 結(jié)論 針對難取性膽管結(jié)石，膽道鏡聯(lián)合液電碎石是一種安全、有效的方法。

膽道鏡； 液電碎石； 膽管結(jié)石； 難取性

隨著纖維膽道鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，膽管結(jié)石的治療從過去術(shù)中鉗夾盲目取石轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)中及術(shù)后直視下取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，從而明顯提高了膽管結(jié)石的治愈率。但是針對肝內(nèi)外膽管的巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石及鑄型結(jié)石，術(shù)中及術(shù)后單純應(yīng)用膽道鏡下網(wǎng)籃套取結(jié)石，耗時(shí)長，費(fèi)用高，患者痛苦大，且易引起膽道出血、T管竇道斷裂等并發(fā)癥。我院2009年3月～2014年2月術(shù)中和(或)術(shù)后應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽管結(jié)石38例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男15例，女23例。年齡39～75歲，平均56.7歲。

術(shù)中應(yīng)用27例，其中初次手術(shù)7例，2次手術(shù)16例，3次及以上手術(shù)4例。病程3～15年，平均6.4年。術(shù)前上腹痛12例，黃疸16例，發(fā)熱6例。CT、MRCP檢查提示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管中的分布：單純膽總管結(jié)石6例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石7例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石2例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石3例。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅱ級及Ⅱ級以上肝內(nèi)膽管18例。肝功能檢查異常20例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)62～345 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)54～215 U/L，總膽紅素(T-Bil)31.2～125.6 μmol/L，直接膽紅素(D-Bil)24.7～102.5 μmol/L。

術(shù)后膽管殘余結(jié)石11例，其中外院轉(zhuǎn)入6例，本院5例。4例曾行肝葉切除、T管引流術(shù)，7例曾行膽總管探查、T管引流術(shù)，術(shù)中均未取凈結(jié)石。入院時(shí)均無急性腹痛、黃疸及發(fā)熱癥狀，肝功能檢查均正常。術(shù)后4周以上，CT、T管造影提示肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布情況：單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，右肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石3例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管嵌頓結(jié)石、鑄型結(jié)石及結(jié)石直徑>1.0 cm；膽總管末端嵌頓小結(jié)石；術(shù)后膽總管內(nèi)殘留巨大結(jié)石，直徑大于T管竇道；排除嚴(yán)重臟器功能障礙及凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及器械 日本Olympus CHF-T20型纖維膽道鏡和監(jiān)視系統(tǒng)，附件有取石網(wǎng)籃、球囊擴(kuò)張管、斑馬導(dǎo)絲；北京益達(dá)隆公司DLZ-1型體內(nèi)液電碎石儀[國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3211561號]和柔性細(xì)徑碎石治療導(dǎo)線。

1.2.2 術(shù)中應(yīng)用(27例) 經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，明確結(jié)石部位、大小、數(shù)量、形態(tài)等情況。根據(jù)膽總管切口大小，游離的小結(jié)石以取石網(wǎng)籃套?。桓蝺?nèi)膽管結(jié)石近端膽管存在狹窄者，以網(wǎng)籃、鏡體前端或球囊擴(kuò)張管擴(kuò)張狹窄部位以利取石；巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石及嵌頓結(jié)石則需應(yīng)用液電碎石。首先以膽道鏡定位結(jié)石，然后自膽道鏡操作孔置入碎石治療導(dǎo)線，內(nèi)鏡直視下放電探頭距離結(jié)石中央部位0.5～1.0 mm，在連續(xù)勻速注入生理鹽水情況下，術(shù)者啟動腳踏開關(guān)，間斷或連續(xù)放電，可見結(jié)石出現(xiàn)龜裂、破碎或成粉末狀，然后以膽道鏡沖洗和吸引，視野清晰后針對較大結(jié)石可反復(fù)進(jìn)行碎石，至直徑<0.5 cm，用網(wǎng)籃套取結(jié)石予以清除。根據(jù)結(jié)石的軟硬度和部位不同，液電碎石儀輸出能量不同，常規(guī)在0.4～0.6 J，結(jié)石較硬時(shí)最大輸出能量不超過1.0 J；而針對膽總管末端嵌頓的小結(jié)石，以0.4 J的低能量短時(shí)間、單次放電、反復(fù)擊發(fā)為原則，防止因放電碎石而誘發(fā)急性胰腺炎。術(shù)中經(jīng)液電碎石和網(wǎng)籃取石后，膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管是否殘留結(jié)石，確保膽總管下端通暢，針對單發(fā)結(jié)石、膽總管末端嵌頓小結(jié)石，經(jīng)碎石、取石后，膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管無殘留結(jié)石及膽總管下端通暢，膽總管切口可行一期縫合；巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石經(jīng)碎石后結(jié)石不易一次性取凈，且結(jié)石部位的膽管壁充血、水腫及附有絮狀物或細(xì)小結(jié)石，取石后常規(guī)放置22～24F T管引流，以利于細(xì)小結(jié)石的排出及預(yù)留竇道再次碎石、取石。再次碎石、取石一般在6周以后進(jìn)行。

1.2.3 術(shù)后應(yīng)用(11例) 拔除T管后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)竇道置入膽道鏡。然后與術(shù)中相同方式進(jìn)行液電碎石和取石，碎石后的游離結(jié)石直徑需小于T管竇道直徑，防止取石過程中損傷T管竇道導(dǎo)致出血或膽漏。針對單發(fā)結(jié)石經(jīng)膽道鏡探查無殘留結(jié)石，并確定膽總管下端通暢，可不再放置T管而封閉竇道口；巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石經(jīng)碎石后常規(guī)放置T管引流，經(jīng)T管引流1周后可再次碎石、取石。所有病例均經(jīng)CT、T管造影及膽道鏡檢查確保肝內(nèi)外膽管無殘留結(jié)石后再拔除T管。

2 結(jié)果

結(jié)石取凈率94.7%(36/38)；結(jié)石殘留2例，均為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中1例位于肝右后Ⅲ級膽管內(nèi)，近端膽管瘢痕樣狹窄閉鎖，經(jīng)球囊擴(kuò)張管擴(kuò)張失敗，1例位于肝左外葉Ⅳ級膽管內(nèi)，膽道鏡不能到達(dá)結(jié)石部位致取石失敗。本組應(yīng)用液電碎石共63次，其中1次18例，2次15例，3次5例；應(yīng)用纖維膽道鏡81次，1次10例，2次18例，3次5例，4次5例。術(shù)后經(jīng)T管竇道碎石、取石過程中，患者均有可耐受的輕度右上腹脹痛。無膽管壁穿孔、大出血及醫(yī)源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。2例膽管壁少量滲血，未予特殊處理滲血自行停止。38例術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均24個(gè)月，CT檢查均未見結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石占膽石癥手術(shù)的16.1%[1]，近年來由于人們飲食結(jié)構(gòu)變化和衛(wèi)生條件改善，其患病率明顯下降。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療以取凈結(jié)石、解除狹窄、膽流通暢和預(yù)防復(fù)發(fā)為原則。但由于膽管結(jié)石存在狀態(tài)復(fù)雜，分布廣泛，無論采用哪種手術(shù)方式，術(shù)后膽道殘石率仍居高不下，尤以肝內(nèi)膽管結(jié)石為主[2]。應(yīng)用現(xiàn)代內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)可在直視下取石，從而有效降低殘石率[3]，但針對肝內(nèi)外膽管內(nèi)巨大結(jié)石、嵌頓結(jié)石、鑄型結(jié)石等難取性結(jié)石，同時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石近端膽管常合并膽管相對狹窄，單純應(yīng)用內(nèi)鏡取石仍然非常困難，巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石、嵌頓結(jié)石、膽管狹窄使網(wǎng)籃不能進(jìn)入結(jié)石遠(yuǎn)端膽管或結(jié)石難以入網(wǎng)套取，只能以活檢鉗咬蝕結(jié)石使其碎裂，從而導(dǎo)致治療周期長、費(fèi)用高、患者痛苦大等一系列問題。采取何種方式短時(shí)間內(nèi)取凈膽管結(jié)石成為重要課題。

針對肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石，目前臨床上應(yīng)用各種碎石技術(shù)，使膽管結(jié)石術(shù)后殘石率降低至0～6.25%[4～6]，其殘石率的不同可能與結(jié)石在肝內(nèi)膽管內(nèi)的位置、結(jié)石近端膽管狹窄程度、內(nèi)鏡及碎石醫(yī)師的操作技術(shù)等因素有關(guān)。目前臨床上應(yīng)用的碎石技術(shù)主要包括激光碎石[7，8]、氣壓彈道碎石、超聲波碎石、液電碎石及機(jī)械碎石等，但臨床總體評價(jià)不一。

我院自2009年初引進(jìn)體內(nèi)液電碎石儀后，對肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中及術(shù)后行膽道鏡下液電碎石術(shù)，結(jié)石取凈率達(dá)94.7%，效果滿意。液電碎石原理是同軸電極在水中通電后產(chǎn)生電壓差，電極之間產(chǎn)生火花形成等離子體，使溶解于水中的氣體釋放，形成微小氣泡，氣泡內(nèi)的氣體在沖擊波運(yùn)動極短時(shí)間內(nèi)膨脹、崩潰，形成液體沖擊波，作用于結(jié)石使之龜裂、破碎。液電碎石儀具有運(yùn)行費(fèi)用低、輸出功率大、碎石能量強(qiáng)、時(shí)間短、成功率高及直視下碎石安全等優(yōu)點(diǎn)，但液電碎石的應(yīng)用早期仍可出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性膽道出血發(fā)生率9.5%～14.6%[9]，急性膽管炎1.5%[10]，急性胰腺炎1.1%[11]，所以液電碎石的病例選擇應(yīng)慎重，我們主要針對肝內(nèi)膽管嵌頓結(jié)石、鑄型結(jié)石、直徑>1.0 cm結(jié)石、膽總管末端嵌頓小結(jié)石以及術(shù)后膽總管內(nèi)殘留巨大結(jié)石(直徑大于T管竇道)。在臨床應(yīng)用液電碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石中我們體會：①此方法可應(yīng)用于膽管內(nèi)可見任何部位的難取性結(jié)石；②針對膽管壁炎癥較重部位的結(jié)石，碎石儀應(yīng)降低輸出能量以減少膽道出血；③碎石過程中不能一味追求將結(jié)石碎成粉末狀，碎石大小以能夠以網(wǎng)籃套取自入路取出為宜；④碎石時(shí)應(yīng)持續(xù)生理鹽水沖洗，保證視野清晰，防止電極導(dǎo)線直接接觸膽管壁，造成膽管壁損傷；⑤膽總管下端嵌頓小結(jié)石，碎石過程中應(yīng)選擇低能量輸出功率，間斷單擊碎石，防止造成醫(yī)源性胰腺炎；⑥膽總管下端通暢者，碎石、取石操作時(shí)間不宜過長，鹽水沖洗不宜過快，防止大量鹽水進(jìn)入腸道出現(xiàn)腹瀉并發(fā)癥；⑦二次碎石、取石操作間隔時(shí)間應(yīng)在1周以上，膽管壁炎癥較重者間隔時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長，以利膽管壁炎癥消退。

隨著液電碎石術(shù)治療膽道結(jié)石的廣泛應(yīng)用，操作醫(yī)生技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷提高，液電碎石術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降。本組38例中，2例膽道少量滲血，可能與液電碎石產(chǎn)生的等離子沖擊波振動刺激炎性膽管壁有關(guān)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療膽管難取性結(jié)石療效確切，結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少，殘石率低，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是針對Ⅲ級以上膽管內(nèi)結(jié)石，膽道鏡及碎石電極無法達(dá)到結(jié)石部位而無法完全取凈結(jié)石，所以術(shù)前加強(qiáng)膽道結(jié)石分布的評估，制定聯(lián)合治療方式，包括聯(lián)合手術(shù)(膽道探查聯(lián)合肝葉、段、亞段切除)，應(yīng)用膽道鏡和碎石技術(shù)以及術(shù)后藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，以提高膽管結(jié)石治療水平。

1 吳孟超，黃家駟.黃家駟外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.1811-1814.

2 徐小東，呂 西，李徐生，等.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6)：533-534.

3 陳積勝.肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療的進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2)：93-94.

4 肖 輝，王 建.膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：72-73，80.

5 任培土，魯葆春，許煥建，等.膽道鏡下微爆破技術(shù)處理肝內(nèi)外膽管嵌頓性結(jié)石的臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2012，17(7)：497-499.

6 朱云根，王建仁，李躍兵，等.輸尿管鏡治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床體會.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(5)：508-511.

7 周東海，劉京山，趙期康.膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療術(shù)后難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3)：231-232.

8 Lee TY,Cheon YK,Choe WH,et al.Direct cholangioscopy-based holmium laser lithotripsy of difficult bile duct stones by using an ultrathin upper endoscope without a separate biliary irrigating catheter.Photomed Laser Surg,2012,30(1):31-36.

9 彭 林，王衛(wèi)東.膽道鏡下液電碎石術(shù)并發(fā)癥分析(附1508例報(bào)告).中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(5)：79-80.

10 畢永林，胡 冰.膽道鏡液電碎石治療膽道殘余大結(jié)石.中國現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，3(13)：4-5.

11 Arya N,Nelles SF,Haber GR,et al.Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients a safe and effective therapy for difficult bile duct stones.Am J Gastroenterol,2004,99(12):2330-2334.

(修回日期：2014-11-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Cholangioscopy Combined with Electrohydraulic Shockwave Lithotripsy for Refractory Bile Duct Lithiasis

BiBaohong,LiHua,LiWei,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TangshanChineseTraditionalHospitalofHebeiUnitedUniversity,Tangshan063000,China

BiBaohong,E-mail:zyybibaoh@163.com

Objective To investigate the therapeutic effect and safety of cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy for refractory bile duct lithiasis. Methods Clinical data of 38 patients with refractory bile duct lithiasis who were treated with cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy between March 2009 and February 2014 were retrospectively analyzed. There were 27 patients treated during common bile duct exploration and 11 patients treated postoperatively via T-tube fistula. Results Of the 38 cases, stones were completely removed in 36 cases, with a clearance rate of 94.7%. Residual stones occurred in 2 cases (5.3%). There were 63 times of electrohydraulic shockwave lithotripsy (once in 18 cases, twice in 15 cases, and 3 times in 5 cases) and 81 times of cholangioscopy (once in 10 cases, twice in 18 cases, 3 times in 5 cases, and 4 times in 5 cases). No serious complications happened, such as massive biliary bleeding, perforation, and iatrogenic pancreatitis. Follow-up observations were performed in 38 patients for 6 to 36 months (mean, 24 months) and no recurrent stones or biliary strictures were noted. Conclusion Cholangioscopy combined with electrohydraulic shockwave lithotripsy is safe and effective for refractory bile duct lithiasis.

Cholangioscopy; Electrohydraulic shockwave lithotripsy; Bile duct lithiasis; Refractory

R657.4

A

1009-6604(2015)03-0242-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.013

2014-07-13)

*通訊作者，E-mail：zyybibaoh@163.com